Bei akuter Luftnot kommt es darauf an, die Ursache durch gezielte Fragen und Basis-Untersuchungen rasch einzugrenzen. Denn mit der Therapie muss schnellstmöglich und in der Regel schon bei der Erstkonsultation begonnen werden. Hier die wichtigsten Checklisten und ein „Fahrplan“ für die Hausarztpraxis.
Zur Unterscheidung kardialer von pulmonalen Ursachen ist die Anamnese oft hilfreicher als der klinische Befund (Rasselgeräusche, Giemen). Gefragt werden sollte u. a. nach Vorerkrankungen und Medikamenten. Bei einem notfallmäßigen Hausbesuch schafft oft der Blick auf den Nachttisch rasch Klarheit.
Wichtige zu bedenkende Differenzialdiagnosen bei Atemnot sind:- kardial
- am häufigsten: Linksherzinsuffizienz, Lungenembolie
- bronchopulmonal
- Asthma, COPD, Infekt, Tumor
- pleural
- Pneumothorax, Erguss
- Thorax/Zwerchfell
- Deformitäten, Instabilitäten, Rippenfraktur
- pharyngo-laryngeal
- Fremdkörper, Ödem, Entzündung, Laryngospasmus, Vocal Cord Dysfunction
- psychogen
- Hyperventilation
- ZNS
- Thoraxschmerz
- Fieber, Husten, Auswurf
- pfeifendem Atemgeräusch, Stridor
- Hautausschlag
- Hautemphysem, Halsvenenstauung
- RR, Puls
- Perkussion, Auskultation, Palpation
- Racheninspektion, Haut-Schleimhaut-Akren-Kolorit
- Einflussstauung
- evtl. Pulsoxymetrie
Erstmaßnahmen
Patienten mit Atemnot sollten mit erhöhtem Oberkörper in stabiler Position mit gut unterstütztem Rücken gelagert werden. Der Blutsauerstoffspiegel (SpO2) sollte auf über 92 % angehoben werden. Frühzeitig sollte ein i.v.-Zugang gelegt und ggf. fraktioniertes Morphin zur Atemnotlinderung verabreicht werden.
Bei Bronchialobstruktion sollte der Patient einen Bronchodilatator mittels Spacer (vier Hübe alle 10 min) oder Adrenalin/Suprarenin/Racepinephrin/Combivent mit Vernebler inhalieren (Abb. 1). Zusätzlich kann 50 mg Prednisolonäquivalent i.v. oder per os erforderlich sein.
Bei akuter Linksherzinsuffizienz besteht die kardiale Therapie ggf. aus einem Diuretikum oder Nitro (bei ausreichend hohem Blutdruck von mindestens > 100 mmHg systolisch).
Sauerstoffgabe
WICHTIG: Bei jeder O2-Gabe müssen Atemfrequenz, Atemmuster und Vigilanz kontinuierlich überwacht werden, um eine Atemantriebsstörung und CO2-Narkose bei Hyperkapnie, v. a. bei COPD-Patienten, frühzeitig zu erkennen.
Die folgende Vorgehensweise hat sich bewährt:- Möglichst SpO2 messen!
- Sauerstoff-Flow auf 6 – 8 l/min einstellen, dann Reduktion je nach SpO2
- Mindestflow bei Sauerstoffmaske mit Reservoir: 6 l/min
- Vor Anwendung einer O2-Maske mit Reservoir: Reservoir füllen
- Sauerstoffmaske mit Reservoir ist am effektivsten, Nasensonde am verträglichsten (Patient kann reden, keine Behinderung bei Erbrechen), Abb. 2 und 3
- 2-Liter-Sauerstoffflasche wird als Ordinationsausstattung gekauft
- Flaschenfüllung auf Kassenkosten mit Patientenverordnung – Notfallversorgung!
Ateminsuffizienz trotz Sauerstoffgabe
Kann trotz O2-Inhalation keine ausreichende Oxygenierung erzielt werden (Atemnot, Zyanose, SpO2 < 90 %), kann die Effektivität der Sauerstoffgabe durch CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-Atmung gesteigert werden. Statt der Sauerstoffmaske wird die Maske des Beatmungsbeutels dicht über Mund und Nase gehalten und der Beatmungsbeutel mit Sauerstoffanschluss als O2-Reservoir verwendet (Abb. 4, 5, 6). Das am Ausatemschenkel angebrachte PEEP-Ventil führt in der Ausatmungsphase zu einem erhöhten Druck in den Alveolen und dadurch zu einer besseren Ausnutzung des inhalierten Sauerstoffs. Letztendlich ist bei weiterer Verschlechterung auch assistierte Beatmung mit Zusammendrücken des Beatmungsbeutels in der Einatemphase möglich.
Beatmungsbeutel und PEEP-Ventil
Am Beatmungsbeutel befindet sich die Maske mit Bakterienfilter, der Sauerstoffanschluss mit O2-Reservoir und bestenfalls ein PEEP-Ventil. Mittlerweile kommen häufig kostengünstige Einwegsysteme zum Einsatz.
Das PEEP-Ventil wird zur Erhaltung eines Restdruckes am Ende der Ausatemphase verwendet. Ein PEEP-Ventil kann auf dem Ausatemschenkel des Beatmungsbeutels aufgesetzt werden. Dadurch wird ein Zusammenfallen der Lungenbläschen in der Ausatmung verhindert. Es sollen PEEP-Werte bis 5 cm Wassersäule eingestellt werden und ein hoher Sauerstoff-Fluss von 10 – 15 l/min.
Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie hat eine gute Aussagekraft bei hoher O2-Sättigung. Patienten mit guter Sättigung in der Pulsoxymetrie haben tatsächlich eine gute Oxygenierung und eine gute periphere Perfusion. Die Aussagekraft ist geringer bei schlechter peripherer Zirkulation, z. B. bei kalten Fingern, Hypotonie oder Zentralisierung. Dann sind falsch-niedrige Werte möglich. Bei ungünstigen Messbedingungen (Kälte, dicke, dystrophe/lackierte Fingernägel, Bewegungsunruhe, starkes Umgebungslicht) bedarf es ausreichender Erfahrung im Umgang mit der Pulsoxymetrie, um die Werte korrekt interpretieren zu können (Abb. 7). Deswegen ist es sinnvoll, häufige Messungen möglichst in den Praxisalltag zu integrieren, um diese Messmethode zu üben (Hand wärmen, Finger wechseln ...). Die Pulsoxymetrie hat ein weites Einsatzgebiet in der allgemeinärztlichen Praxis und kann z. B. bei Asthma, COPD, akuten Atemwegserkrankungen oder Brustschmerz gute Dienste leisten.
WICHTIG: Auch auf die Pulsoxygraphie (Messkurve, Messbalken), die den Perfusionsindex wiedergibt, ist zu achten, sowie auf Pulsfrequenz und -rhythmus.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (10) Seite 20-22