Beim Reizdarmsyndrom spielt die richtige Ernährung eine große Rolle. Denn Patienten mit Darmerkrankungen können sehr empfindlich reagieren, wenn sie bestimmte Nährstoffe nicht vertragen. An erster Stelle der Therapie sollten deshalb diätetische Maßnahmen stehen. Hier helfen unterschiedliche Ernährungsstrategien weiter, wie die FODMAP-reduzierte Nahrung bzw. die Vermeidung von Weizenprodukten.
Kasuistik
Eine 52-jährige Patientin berichtet über wechselnde krampfartige Bauchschmerzen, die erstmals nach einer Gastroenteritis auftraten und nun seit über zehn Jahren andauern. Sie klagt zudem über Völlegefühl, Blähungen und Übelkeit. Die Beschwerden werden teilweise durch die Nahrung verschlimmert. Nachts ist sie beschwerdefrei. Die Patientin wurde bereits mehrfach gastroskopiert und koloskopiert, immer ohne auffälligen Befund. Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Das Basislabor (BB, BSG, CRP, Urinstatus), die Abdomensonographie und die gynäkologische Untersuchung ergeben einen Normalbefund. Es fehlen Alarmsymptome (kurze Anamnese, Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, nächtliche Beschwerden). Die Patientin hatte zwei vaginale Geburten. Vorerkrankungen liegen nicht vor, ebenso wenig Hinweise auf andere Erkrankungen.
Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist charakterisiert durch Bauchschmerzen oder Bauchbeschwerden, die mit Stuhlgangveränderungen einhergehen. Die Definition des Reizdarmsyndroms ist symptombezogen. Zzt. sind die ROM-III- bzw. deutschen Definitionen gültig. Nach der deutschen S3-Leitlinie müssen drei Kriterien erfüllt sein: einzelne oder kombinierte chronische (> 3 Monate) Darm-Symptome, eine relevante Einschränkung der Lebensqualität und keine andere im Rahmen der klinischen Untersuchung erhobene Ursache/Erkrankung für die Beschwerden. Zu den Besonderheiten der neun Definitionen des RDS – im Vergleich zu den ROM-III-Kriterien – zählen: Eine Assoziation zu Stuhlgangveränderungen ist nicht mehr obligat, die Lebensqualität wird angeführt und eine Koloskopie bzw. eine gynäkologische Untersuchung zur Diagnosesicherung ist erforderlich. Diese Kontrollen sind notwendig, da die Beschwerden bei einem Kolonkarzinom bzw. gynäkologischen Tumor im Anfangsstadium nicht von RDS-Symptomen differenziert werden können. In etwa 10 % der Fälle tritt das RDS nach einer Gastroenteritis auf und wird als postinfektiöses RDS (PI-RDS) charakterisiert. Typisch für das RDS sind das Fehlen von Alarmsymptomen, das Vorliegen einer langen Anamnese und von beschwerdefreien Intervallen bzw. von weiteren körperlichen bzw. seelischen Symptomen.
Fallbeispiel – weiterer Verlauf
Der Patientin werden die möglichen Ursachen ihrer Beschwerden erklärt, wobei ausdrücklich betont wird, dass das RDS eine organische Erkrankung mit unterschiedlichen Pathophysiologien ist. Hierbei finden sich u. a. Veränderungen im enterischen Nervensystem (Bauchhirn), im enterischen Immunsystem bzw. eine veränderte Reizwahrnehmung durch Störungen der reizaufnehmenden Nerven, eine gestörte Interaktion zwischen dem Kopfhirn und dem Bauchhirn bzw. eine veränderte Signalverarbeitung im Gehirn.
Organisch statt funktional
Heute ist durch zahlreiche grundlagenwissenschaftliche Arbeiten belegt, dass das RDS eine organische Erkrankung ist. Trotzdem wird das RDS häufig immer noch als funktionelle Darmerkrankung beschrieben. Dies suggeriert, dass das RDS eine "eingebildete Erkrankung" ohne organische Korrelationen sei. Auch werden häufig organische und psychische Faktoren als vermeintliche Gegensätze begriffen, die sich mehr oder weniger ausschließen, obwohl psychische Faktoren ebenfalls ein organisches Korrelat aufweisen. Ihre Manifestation oder Assoziation mit dem RDS ist mit einer veränderten Signalverarbeitung im Gehirn verbunden. Diese Sichtweise einer funktionellen Erkrankung ist also nicht mehr zutreffend.
Der Patientin wird vermittelt, dass eine vollständige Beseitigung der Beschwerden durch eine Behandlung nicht zu erwarten ist. Vielmehr müssen verschiedene Therapiestrategien ausprobiert werden. Aufgrund der Nahrungsabhängigkeit ihrer Beschwerden wird ihr zunächst die Führung eines Ernährungstagebuchs über vier Wochen empfohlen. Die Patientin berichtet über eine vermehrte Empfindlichkeit gegenüber Milch und zuckerhaltiger Nahrung. Im Verlauf werden deshalb Wasserstoffatemtests zur Überprüfung einer Milchzucker-, Fruchtzucker- bzw. Sorbitunverträglichkeit durchgeführt, die sämtlich unauffällig sind, d. h. die Patientin entwickelt während der Zuckergabe keinen Anstieg der Wasserstoffkonzentration in der Atemluft und auch keine Beschwerden. Aufgrund der unauffälligen Atemtests erhält die Patientin im Verlauf eine Ernährungsberatung und Therapieversuche mit einer Gluten- bzw. FODMAP-armen Kost über acht Wochen. Hierunter gibt sie eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden an.
Diätkonzepte
Viele Patienten mit RDS haben nahrungsabhängige Beschwerden. Auch nach Ausschluss einer Zöliakie (bei ca. 3 % des RDS) können sie von einer glutenarmen Kost profitieren. Dieses Phänomen ist als Glutenempfindlichkeit beschrieben. Neuere Untersuchungen zeigen, dass nicht nur das Gluten, sondern auch andere Weizenbestandteile (Weizenempfindlichkeit) Beschwerden verursachen können. Das aktuelle FODMAP- (F-fermentierbar, O-Oligosaccharide, D-Disaccharide, M-Monosaccharide, A: and, P: Polyole)Konzept umfasst auch die Gluten- bzw. Weizenempfindlichkeit. FODMAP ist keine Diät aus naturphilosophischen, anthropologischen, alternativmedizinischen Überlegungen (z. B. Atkins-Diät, Trennkost), sondern eine umfassende Hypothese aus Erfahrung mit der diätetischen Behandlung von Reizdarmpatienten und Patienten mit Kohlenhydratintoleranzen. Sie stellt daher eine umfassendere Hypothese einer Vergärung bestimmter, chemisch definierter Zucker bzw. Zuckeralkohole dar. Sie ist die zzt. effektivste Therapie des RDS.
Es wird heute davon ausgegangen, dass RDS-Patienten eine veränderte Darmflora haben können, die zu Funktionsstörungen und Beschwerden führt. Teilweise müssen unterschiedliche Probiotika versucht werden. Phytotherapeutika können im Rahmen einer "Multitarget"-Wirkungsweise gastrointestinale Funktionen und Symptome günstig beeinflussen.
Fallbeispiel: Fazit
Im Verlauf der Therapie wird die Diät der Patientin individualisiert. Verschiedene Nahrungsbestandteile unter Führung eines Ernährungstagebuchs werden ergänzt und getestet. Die Patientin stellt sich mehrmals wieder vor und berichtet über Restbeschwerden. Deshalb werden Phytotherapeutika und Probiotika eingesetzt.
Das Ergebnis: Bei der Patientin liegt ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom
(PI-RDS) vor. Die Therapieziele wurden definiert. Verschiedene Therapiestrategien kamen systematisch zur Anwendung. An erster Stelle stand dabei die Ernährungstherapie.
RDS und Subgruppen
Neuere Untersuchungen zeigen, dass das Reizdarmsyndrom mit verschiedenen strukturellen, molekularen, genetischen, immunologischen, nervalen und psychosozialen Veränderungen assoziiert ist und aus unterschiedlichen pathophysiologischen Subgruppen besteht. Hierbei können Nahrungsbestandteile direkte Effekte auf das enterische Nerven- bzw. Immunsystem im Darm bzw. indirekte Einflüsse über die Bakterienflora ausüben. Die Bakterienflora bzw. Probiotika können über bakterielle Metabolite ebenfalls direkte Wirkungen auf sensorische Nervenendigungen, die epitheliale Barriere bzw. das Immunsystem im Darm erzeugen und hierdurch einen Status der nervalen Sensibilisierung bzw. Aktivierung erlangen [2].
Aktuell muss die Therapie des RDS, wie erwähnt, noch symptomorientiert erfolgen. Die Therapie stützt sich auf die drei Säulen Allgemeinmaßnahmen/Diätetik, psychotherapeutische Behandlung/Entspannungsübungen und medikamentöse Therapie [1]. Nahrungsfaktoren spielen beim Reizdarmsyndrom eine zunehmende Rolle. So geben Patienten mit funktionellen Beschwerden im Vergleich zu Gesunden überproportional häufiger nahrungsbedingte Symptome an [3] (Tabelle 1).
Nahrungsinduzierte Beschwerden umfassen immunologische IgE-vermittelte und nicht-immunologische Reaktionen wie Pseudoallergien, Enzymdefekte, toxische Effekte und seltenere Reaktionen wie die nahrungsabhängige, belastungsinduzierte Anaphylaxie. Hinweise auf eine Nahrungsallergie sind eine allergische Diathese, begleitende nahrungsinduzierte Symptome wie Haut- und Schleimhautödeme, Urticaria, allergische Rhinitis, allergisches Asthma und Kreislaufreaktionen. Die Blut- und Hautuntersuchungen (auf spezifische Blut-IgE-Antikörper, RAST- und Prick-Test) zeigen aber für die gastrointestinalen Nahrungsunverträglichkeiten eine nur geringe Sensitivität. Zusätzlich sollte immer eine Sprue durch Antikörperbestimmung bzw. Dünndarmbiopsien ausgeschlossen werden.
Beim Erwachsenen stehen die nichtimmunologisch vermittelten Nahrungsunverträglichkeiten im Vordergrund. Letztlich müssen die Nahrungsfaktoren individuell durch die Führung eines Ernährungstagebuchs und eine diagnostische Eliminationsdiät gesucht werden, in der über ein bis maximal vier Wochen ein bis zwei potenzielle Nahrungsallergene getestet werden können. Wenn die Menge der unter Verdacht stehenden Lebensmittel größer ist, kann auch eine oligoallergische Basisdiät mit Zusammenstellung aus 10 bis 20 Nahrungsbestandteilen, die selten eine allergische Reaktion auslösen, bzw. eine Quasi-Nulldiät (Kartoffel-Reis-Diät) versucht werden. Im Anschluss an eine oligoallergische Kost kann man eine Aufbaukost mit stufenweiser Zufügung von Lebensmittelgruppen alle zwei bis vier Tage vornehmen. Bei der sehr zeitaufwendigen Allergensuch- bzw. Additionskost werden die potenziellen Nahrungsallergene schrittweise hinzugefügt. Schließlich kann zuletzt eine orale Provokation der Nahrungsallergene, am besten in einer doppelblinden plazebokontrollierten Nahrungsprovokation ("double blind placebo controlled food challenge", DBPCFC), versucht werden. Bei nichtimmunologischen Nahrungsunverträglichkeiten sollten eine Milchzucker-, Fruchtzucker- und Sorbitunverträglichkeit mittels Wasserstoffatemtests ausgeschlossen werden.
Vorgehen in der Praxis
Bei anamnestischen Hinweisen auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit sollte eine probatorische, gezielte Eliminationsdiät erfolgen (ggf. Ernährungstagebuch, vgl. Abb. 1).
Hauptnahrungsallergene in Deutschland und Europa sind Weizen, Milch, Ei, Soja, Nüsse und Meeresfrüchte. Bei den nichtimmunologischen Nahrungsunverträglichkeiten stehen die Laktose-, Fruktose- oder Sorbitunverträglichkeit und die Gluten- bzw. Weizensensibilität im Vordergrund. Auch die Elimination von histaminhaltigen Lebensmitteln (z. B. Rotwein, Käse, Thunfisch) bzw. die Umstellung der Ballaststoffzufuhr auf lösliche und nicht blähende Ballaststoffe kann hilfreich sein.
Die Untersuchung von IgG-Titern auf Nahrungsmittelallergene sollte nicht erfolgen, da Nahrungsallergien bei Erwachsenen sehr selten sind und die Tests für den Gastrointestinaltrakt eine nur geringe Sensitivität aufweisen [1]. In einer aktuellen Analyse publizierter Studien konnte gezeigt werden, dass die Intervention bei Ballaststoffen einen klinischen Benefit bei 70 % der Untersuchungen bei der chronischen Obstipation und bei 100 % der Studien beim obstipationsdominanten Reizdarmsyndrom aufwies. Untersuchungen mit FODMAP-reduzierter Diät waren bezüglich aller IBS-Symptome bei allen und bei der Obstipation bei 30 % der auswertbaren Studien erfolgreich [4].
Ob diese einschneidende Diät wirklich besser ist als eine "gesunde und ausgewogene Ernährung", bleibt abzuwarten. Sie ist von Berufstätigen häufig schwierig umzusetzen und kann zur Beeinträchtigung der Lebensqualität, zu Gewichtsverlust und Mangelernährung führen. Aktuelle Untersuchungen zeigen uneinheitliche Ergebnisse [5, 6].
Zusammenfassung
Die Diätetik sollte immer an vorderster Stelle der Behandlung stehen (Abb. 1). Es können unterschiedliche Ernährungsstrategien angewendet werden. Diese beinhalten die Laktose-, Fruktose- oder Sorbit-reduzierte Kost, die Elimination von histaminhaltigen Speisen, die FODMAP-reduzierte Nahrung bzw. die Vermeidung von Weizenprodukten.
Im Einzelfall kann durch Zugabe von verschiedenen Nahrungskomponenten eine individuelle Diät entwickelt werden.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine Interessenskonflikte deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (18) Seite 16-21