Therapieoptionen

Der gewöhnliche Muskelkrampf tritt vorwiegend in Ruhe und häufig nachts auf. Nächtliche Wadenkrämpfe (Crampi nocturni) sind schmerzhaft, führen oft zu Schlafstörungen und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Wie kann dem betroffenen Patienten geholfen werden? Dieser Artikel nennt die wichtigsten Therapieoptionen und zeigt auf, wie weit ihre Wirksamkeit belegt ist.

Nächtliche Wadenkrämpfe und dadurch bedingte Schlafstörungen sind häufig. Die Prävalenz der Crampi nimmt mit dem Alter zu [12]. Ein allgemeiner Bevölkerungs-Survey in Großbritannien zeigte eine generelle Prävalenz von 37 %, bei über 80-Jährigen von 54 % [29]. Eine Prävalenz-Studie mit ambulanten Patienten in Großbritannien ergab: 50 % der über 65-Jährigen berichteten dem Arzt über Muskelkrämpfe [22]. Bei 40 % der Betroffenen traten Ruhekrämpfe mehr als dreimal pro Woche auf [12, 29].

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch müssen von gewöhnlichen Crampi zentrale motorische Störungen der Beine, wie das zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen zählende Restless-Legs-Syndrom, abgegrenzt werden [12].

Darüber hinaus können Polyneuropathien und diverse internistische Erkrankungen wie periphere arterielle Verschlusserkrankungen, Nephropathien, Lebererkrankungen, Elektrolytstörungen, Hypothyreose, ischämischerMuskelschmerz und metabolische Myopathien schmerzhafte Muskelkontraktionen hervorrufen [1, 11, 12].

Nicht selten sind Muskelkrämpfe auch Folge einer unerwünschten Arzneimittelwirkung: Zu den infrage kommenden Medikamentengruppen zählen vor allem Betasympathomimetika, Betarezeptorenblocker, Cholinesterasehemmer, Statine, Diuretika, Kalziumantagonisten und konjugierte Östrogene [1, 12]. Wirkstoffe, bei denen Patienten häufig über Muskelkrämpfe berichten, sind unter anderem Raloxifen, Bazedoxifen, Naproxen, Interferone, Teriparatid, Sevelamer und Sirolimus [1, 8].

Bei Wadenkrämpfen stehen pharmakologische und nicht-medikamentöse Therapieoptionen zur Wahl. Im Folgenden werden die wichtigsten Maßnahmen vorgestellt und diskutiert. Da gewöhnliche Muskelkrämpfe grundsätzlich als benigne Gesundheitsstörung anzusehen sind [25], sollten Nutzen und Risiko einer medikamentösen Therapie sorgsam abgewogen werden.

Pharmakotherapie mit Chinin

Die aus der Chinarinde extrahierte Substanz wirkt symptomatisch, indem sie die Erregbarkeit der Muskulatur dämpft. Die Überleitung an der motorischen Endplatte wird reduziert durch Anhebung der Reizschwelle für die Impulsübertragung vom Nerven auf den Muskel. Die Funktion des Muskels wird dadurch aber nicht beeinträchtigt [11, 12]. Chinin wirkt außerdem schmerzlindernd.

Zu den unerwünschten Wirkungen von Chinin zählen neben Tinnitus, Schwindel, gastrointestinalen Beschwerden auch schwere Blutbildveränderungen wie zum Beispiel eine Thrombozytopenie. Außerdem kann Chinin das QT-Intervall verlängern und damit das Risiko für Herzrhythmusstörungen erhöhen. Darüber hinaus bestehen für Chinin diverse Kontraindikationen (wie Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Vorschädigung des Sehnervs, Tinnitus). Auch zahlreiche Wechselwirkungen wurden beschrieben – vor allem bei gleichzeitiger Einnahme von Antiarrhythmika, Antidepressiva, Antibiotika, Diuretika [19] und Betablockern.

Chinin nur als Second-Line-Therapie

In Deutschland gilt die Wirksamkeit von Chininsulfat zwar als belegt [11, 12], bei genauer Analyse der Studienlage ist die Evidenz allerdings nur schwach [13, 30]. So erachtet die US-amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) Chinin bei nächtlichen Wadenkrämpfen weder als wirksam noch als sicher [8, 14, 26]. Die Behörde wies 2009 in einer "boxed warning", der schärfsten Form eines Warnhinweises in den USA, auf die fehlenden Nutzenbelege bei Wadenkrämpfen und die bedrohlichen Risiken hin [5, 9, 26]. Zudem hat die FDA nach 2006 und 2010 zuletzt 2012 vor einer Off-Label-Anwendung in dieser – in den USA nicht zugelassenen – Indikation gewarnt, nachdem dort zwischen 2005 und 2008 insgesamt 38 Fälle mit ernsten Nebenwirkungen in Verbindung mit Chinin beobachtet wurden, darunter 24 hämatologische und vier kardiovaskuläre Ereignisse. Zwei Patienten starben [5, 14, 15].

Pharmakotherapie mit Magnesium

Magnesium spielt eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Muskelfunktion. Ein manifester Magnesiummangel führt zu verstärkter neuromuskulärer Erregbarkeit mit Symptomen wie Tremor, Ataxie oder Krämpfen [16]. Im Umkehrschluss ist die Annahme plausibel, dass Magnesium bei gewöhnlichen Muskelkrämpfen bei vorliegendem Magnesiummangel wirksam ist. Damit bietet der Mineralstoff die einzige Option für eine ursächliche Behandlung. Ein weiterer Vorteil von Magnesium ist sein günstiges Nebenwirkungsprofil [29] – nur bei Niereninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Störungen der Endplattenfunktion ist eine strenge Indikation zu stellen [11].

Trotz der plausiblen Hypothese zur Wirksamkeit und guten Erfahrungen in der Praxis konnte ein Effekt der Magnesiumgabe in plazebo-kontrollierten Studien bisher allerdings nicht eindeutig belegt werden [16, 18, 28]. Eine mögliche Erklärung für die wenig eindeutige Studienlage könnte eine zu kurze Anwendungsdauer in den bisherigen Untersuchungen sein. Denn um nachhaltig zu wirken, muss Magnesium über längere Zeiträume eingenommen werden, da das Auffüllen der Magnesiumspeicher im Gewebe mehrere Wochen benötigt [27, 29].

Gerade bei einer längerfristigen Einnahme spielt die Sicherheit eines Arzneimittels eine große Rolle. Die veröffentlichten Studien zeigten bei der Einnahme von oralem Magnesium nur schwach ausgeprägte Nebenwirkungen wie Diarrhoe, Blähungen oder Übelkeit, die in den Verum- und Plazebogruppen ähnlich häufig auftraten [17, 29].

Auch Schwangere sind häufig von Wadenkrämpfen betroffen. Bei dieser Patientengruppe muss eine Arzneimitteleinnahme besonders sorgfältig abgewogen werden. Tatsächlich ist die Gabe von Magnesium eine nebenwirkungsarme Therapieoption, welche zudem als wirksam eingestuft wird [11]. Da Schwangere physiologisch erniedrigte Magnesiumspiegel im Serum haben [29], ist ein Effekt in dieser Patientengruppe plausibel.

Pharmakotherapie mit Schmerzmitteln

Muskelkrämpfe können sehr schmerzhaft sein. Wenn akut eine Dehnung der verkrampften Muskulatur die Beschwerden nicht ausreichend lindert, kann kurzfristig ein Schmerzmittel genommen werden. Neben den NSAR kommt prinzipiell auch Paracetamol infrage. Auf die möglichen Nebenwirkungen bei regelmäßiger Einnahme von Schmerzmitteln ist hinzuweisen. Auch Externa (zum Beispiel mit Capsaicin oder Ibuprofen) könnten die Schmerzwahrnehmung herabsetzen; dabei würde die Massage beim Einreiben den Effekt zusätzlich unterstützen. Bei Verwendung einer Capsaicin-Salbe sollten die Patienten auf das anfängliche Brennen vorbereitet sein. Bei Überempfindlichkeitsreaktion (Quaddeln, Bläschen, Juckreiz) ist die Behandlung abzubrechen.

Kontrollierte Studien zum Nutzen von systemischen und topischen Analgetika bei gewöhnlichen Muskelkrämpfen liegen nicht vor – ihre Wirksamkeit in dieser Indikation ist nicht belegt [1, 30].

Pharmakotherapie mit Muskelrelaxanzien

Zentral wirkende Muskelrelaxanzien wie Orphenadrin sind zur kurzfristigen symptomatischen Behandlung schmerzhafter Muskelverspannungen zugelassen. Die Therapie sollte wegen des potenziellen Abhängigkeitsrisikos nicht länger als einige Tage dauern. Charakteristisch ist neben der muskelentspannenden Wirkung ein sedativer und anxiolytischer Effekt. Eine kleine Studie (59 Patienten) mit Orphenadrin ergab, dass der Wirkstoff im Vergleich zu Plazebo die Häufigkeit nächtlicher Wadenkrämpfe reduziert [24]. Weitere Untersuchungen, die dieses Ergebnis bestätigen könnten, wurden nicht gefunden. Wegen der unzureichenden Datenbasis und vor dem Hintergrund der möglichen Nebenwirkungen (u. a. Miktionsbeschwerden, Unruhe, Sehstörungen, Tachykardie) sowie des Abhängigkeitspotenzials erscheint das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig.

Pharmakotherapie mit Antikonvulsiva oder Kalziumantagonisten

Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Clonazepam, Phenytoin, Gabapentin und Valproat hemmen die Krampfneigung bei epileptischen Anfällen. Dabei wirken die Medikamente symptomatisch – der pathologische Erregungsprozess wird nicht beeinflusst [2]. Bei nächtlichen Wadenkrämpfen gibt es in Einzelfällen Berichte einer bessernden Wirkung [23]. Gute Daten liegen für diese Therapie jedoch nicht vor: BMJ Clinical Evidence Review findet zu keinem Antikonvulsivum eine randomisierte Studie mit hinreichender Qualität [30]. Da sämtliche Antikonvulsiva viele und teilweise schwere Nebenwirkungen haben können, ist von einer Verordnung abzuraten.

Muskelkontraktionen werden durch Einstrom von Kalzium in die Muskelzelle ausgelöst. Kalziumantagonisten hemmen diesen Vorgang und dämpfen eine Übererregung der Muskeln. Die Medikamente wirken zwar vorwiegend auf den Tonus der glatten Muskulatur, beeinflussen aber auch die Signalübertragung in der Skelettmuskulatur – und könnten so auch bei Wadenkrämpfen hilfreich sein. Vor dem Hintergrund der in diesem Fall unerwünschten Wirkung auf die Gefäße (Blutdrucksenkung, verringerte Herzfrequenz) und der häufigen Nebenwirkungen (u. a. Schwindel, Müdigkeit, Nervosität, Kopfschmerzen) ist eine Anwendung bei gewöhnlichen Muskelkrämpfen sorgsam abzuwägen.

Zu Diltiazem findet sich nur eine kleine Studie (zwölf Probanden), die zudem unveröffentlicht ist – Details zur Methodik liegen nicht vor [6, 30]. Auch Verapamil wurde nur in einer kleinen Studie untersucht (acht Teilnehmer, open-label, keine Plazebokontrolle) [3]. Die Ergebnisse beider Untersuchungen sind aufgrund der schmalen Datenbasis und methodischer Mängel nicht signifikant [6, 30].

Pharmakotherapie mit Vitaminen

Zur Anwendung eines Vitamin-B-Komplexmittels (Thiamin, Riboflavin, Pyridoxin, Cobalamin) liegt nur eine kleine Untersuchung bei 28 Patienten mit Bluthochdruck vor [7]. Die Studie zeigte zwar einen Effekt auf die Krampfhäufigkeit; ihre Aussagekraft wird jedoch von der American Academy of Neurology als zu gering bewertet, um eine Empfehlung für Vitamin B aussprechen zu können [22]. Laut BMJ Clinical Evidence liegen zu Vitamin B keine kontrollierten Studien mit suffizienter Qualität vor [30].

Da Vitamin E bei Dialyse-Patienten die Häufigkeit von Beinkrämpfen reduzieren konnte [6, 23], wurde in einer kleinen Studie untersucht, ob es auch bei nächtlichen Muskelkrämpfen wirkt. Die Untersuchung (n = 27) ergab jedoch keine Überlegenheit gegenüber Plazebo [10, 22, 30].

Nicht-medikamentöse Therapie

Ein Cochrane-Review von 2012 ergibt für sämtliche nicht-pharmakologischen Optionen nur eine geringe Evidenz. Die Autoren der Cochrane Collaboration sehen dringenden Bedarf für weitere Forschung mittels randomisierter, plazebokontrollierter Studien – speziell in Bezug auf häufig empfohlene Maßnahmen wie Muskeltraining, Massage, Entspannungstherapie, Wärmebehandlung oder Nervenstimulation [4].

Erste Behandlungsmaßnahme in der Akutsituation ist die Dehnung der verkrampften Muskulatur und/oder die Anspannung der jeweiligen Antagonisten [11]. Werden sie regelmäßig durchgeführt, könnten Dehnungsübungen auch präventiv wirksam sein [11, 12, 21, 21, 25]. So ergab eine Studie der Universität Groningen (Niederlande 2012; im o. g. Cochrane-Review noch nicht berücksichtigt) mit 80 Patienten, dass tägliches Dehnen der Waden- und Oberschenkelmuskulatur vor dem Zubettgehen sowohl Häufigkeit als auch Schwere nächtlicher Wadenkrämpfe signifikant reduziert [21].

Datenquellen: Die Studiensuche erfolgte in PubMed im August 2015. Suchkriterien waren "leg cramps", "leg cramps (title)", "leg cramps AND magnesium", "leg cramps AND therapy" sowie "leg cramps (magnesium OR quinine)".

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (12) Seite 46-50