In der Praxis können Hausärzte mit Abrechnungsprüfungen in verschiedener Form konfrontiert werden. Häufig handelt es sich dabei um die Plausibilitätsprüfung. Nachfolgend werden dieses Instrument der Abrechnungskontrolle vorgestellt und Besonderheiten herausgearbeitet, die Hausärzte im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung zu beachten haben.

Hausärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, trifft die Pflicht zur "peinlich genauen Abrechnung". Dieser Verpflichtung werden sie nur dann vollumfänglich gerecht, wenn sie alle erbrachten Leistungen sowohl ordnungsgemäß abrechnen als auch die dabei geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen beachten.

I. Wieso erfolgen überhaupt Abrechnungsprüfungen?

Der o. g. Grundsatz ist in ständiger Rechtsprechung durch die Sozialgerichte ausgeformt worden. Hinter ihm steht der Gedanke, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) aufgrund der zu bewältigenden Massenabrechnungen nicht über die Ressourcen verfügen, jede auf ihre inhaltliche Richtigkeit zu überprüfen. Dementsprechend sollen und müssen sie darauf vertrauen können, dass die mittels der Sammelerklärung eingereichten Abrechnungen ordnungsgemäß erfolgt sind [1]. Daher ist von einem Verstoß gegen den Grundsatz der peinlich genauen Abrechnung immer dann auszugehen, wenn der Vertragsarzt Leistungen abgerechnet, dabei jedoch gegen formale Rechtsvorschriften verstoßen oder deren inhaltliche Voraussetzungen nicht eingehalten hat [2].

Kasten 1: Beispiel Prüfzeit
Für einen klassischen Hautcheck zur Früherkennung von Hautkrebs (GOP 01745) setzt der EBM pauschal eine Prüfzeit von 16 Minuten an. Hat der Arzt diese Ziffer z. B. in 120 Fällen zum Ansatz gebracht, entfallen pauschal bereits 32 Stunden auf das Quartalsprofil.

II. Was geschieht bei der Plausibilitätsprüfung?

Jede Leistung, die der Hausarzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechnen darf, ist im EBM aufgelistet und dort mit einer Prüfzeit versehen. Diese legt pauschal fest, wie lang der Arzt für die Erbringung einer Leistung in der Regel benötigen soll (Kasten 1).

Allerdings dürfen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nicht unbegrenzt Leistungen zulasten des GKV-Systems erbringen und abrechnen. Daher wird im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung durch die KV überprüft, ob der Vertragsarzt die Abrechnung inhaltlich korrekt vorgenommen sowie die zulässigen Tages- und Quartalsprofile eingehalten hat. Auf Basis von § 8 IV der hierfür einschlägigen Abrechnungsprüfungsrichtlinie wird ein Hausarzt mit vollem Versorgungsauftrag auffällig, wenn er an mindestens 3 Tagen des Quartals mehr als 12 Stunden oder mehr als 780 Stunden im gesamten Quartal gearbeitet hat [3]. Die KV informiert den betroffenen Hausarzt durch ein Schreiben, in dem ihm der Vorwurf der implausiblen Abrechnung offenbart und er zur Abgabe einer Stellungnahme aufgefordert wird.

III. Was sind typische Konstellationen in der hausärztlichen Versorgung?

Im Rahmen des Plausibilitätsverfahrens ist nun entscheidend, dass man seinen Ärger über das laufende Verfahren zunächst "hinunterschluckt" und bei der Stellungnahme alle tatsächlichen und rechtlichen Aspekte klar strukturiert vorträgt. Nur auf diese Weise kann der durch das Prüfungsverfahren entstandene Eindruck der implausiblen Abrechnung beseitigt oder zumindest abgeschwächt werden. Im Folgenden werden Beispiele angeführt, die im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung eine entlastende Rolle spielen können.

Wo kommen all die Patienten her?

Insbesondere Praxen, die einen hohen Zulauf an Patienten zu verzeichnen haben, laufen schnell Gefahr, die Quartalsgrenzen zu überschreiten. Schließlich wird allein durch die Versichertenpauschale nach GOP 03001 ff. und die für die jeweilige Patientengruppe hinterlegte Prüfzeit das Quartalsprofil gefüllt. Behandelt der Praxisinhaber z. B. vorrangig ältere und multimorbide Patienten ab dem 76. Lebensjahr, wird für jeden Patienten eine pauschale Prüfzeit von 18 Minuten festgesetzt, während z. B. in der Kategorie der 19- bis 54-Jährigen lediglich 11 Minuten auf das Quartalsprofil entfallen. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung sollte dann darauf eingegangen werden, warum die geprüfte Praxis eine bestimmte Klientel anzieht.

a) Häufig haben Hausärzte in der Praxis eine internistische Ausbildung und sind somit in der Lage, neben dem hausärztlichen Sektor zusätzlich fachärztliche Kompetenzen zu übernehmen. Dies kann z. B. den kardiologischen, pulmologischen, gastroenterologischen und endokrinologischen Bereich betreffen. Dadurch können die Patienten überwiegend zentral behandelt werden, ohne zusätzliche Arztkontakte in Anspruch nehmen zu müssen. Zudem tragen die kurzen Terminwartezeiten, der geringe interdisziplinäre Informationsverlust sowie die den Patienten ersparte Therapie- und Diagnostiküberlagerung dazu bei, dass diese Praxen einen hohen Zulauf verzeichnen. Bereits eine solche internistisch-fachübergreifende Ausrichtung der Praxis kann den hohen Patientenzulauf und die damit verbundene vermehrte Abrechnung einzelner Gebührenziffern erläutern. Selbstverständlich muss man jedoch stets die Umstände des Einzelfalls betrachten.

b) Ebenfalls kann eine Rolle spielen, dass die Praxis über eine umfassende technische Ausstattung verfügt, z. B. in Form von
  • Ultraschall (Hals/Schilddrüse, Thorax, Venendiagnostik etc.)
  • Lungenfunktion
  • Ergometrie
  • Langzeit-Blutdruck
  • Langzeit-EKG
  • Ruhe-EKG

Aufgrund solcher Gegebenheiten können Hausärzte eine Patientenklientel selektieren, die hinsichtlich vieler Beschwerdebilder ausschließlich durch eine Praxis betreut wird und weniger zusätzliche, insbesondere internistische Facharztkontakte benötigt.

Maßnahmen zur Beschleunigung der Abläufe

Im Hinblick auf die Begrenzung des quartalsweise zur Verfügung stehenden Zeitprofiles sollte im Rahmen eines Plausibilitätsverfahrens geprüft werden, ob konkrete Maßnahmen zur Beschleunigung praxisinterner Abläufe dargelegt werden können.

So kann z. B. eine Rolle spielen, in welchem Ausmaß der Praxisinhaber durch sein Praxispersonal unterstützt wird. Ist das Praxispersonal – neben den allgemein anfallenden Aufgaben – jeweils für einen expliziten Aufgabenbereich zuständig, kann dies zu Einsparungen in den Praxisabläufen führen, die sich je nach Ausmaß auch auf die Zeitvolumina auswirken können. Das kann u. a. folgende Bereiche betreffen:
  1. Terminmanagement + Koordination von Vorleistungen und regelmäßigen Gesundheitschecks
  2. Verwaltung und Planung der Alten- und Pflegeheimbetreuung
  3. Koordination und Betreuung von DMP-Patienten

Zudem kann eine qualitativ hochwertige Ausstattung der Praxis dazu führen, dass in der dem Arzt zur Verfügung stehenden Zeit mehr Leistungen erbracht werden können, als es in durchschnittlichen hausärztlichen Praxen der Fall ist [4].

Zuschlag Quartalsprofil

Teilweise wird den geprüften Ärzten durch die KVen ein Toleranzzuschlag auf die Prüfzeit des Quartalsprofils (780 Stunden) gewährt, sodass sich hier mitunter ein akzeptiertes Volumen von bis zu 936 Stunden ergeben kann. Hintergrund ist, dass Vertragsärzte, insbesondere in den neuen Bundesländern, sehr wenige Privatpatienten betreuen, die keine Prüfzeiten auslösen. Um einen solchen Toleranzzuschlag zu erhalten, muss im Rahmen der Stellungnahme vorgetragen werden, wie viele Privatpatienten eine Praxis behandelt. Darüber hinaus ist selbstverständlich zu prüfen, ob die jeweils zuständige KV überhaupt einen solchen Zuschlag gewährt bzw. welche konkreten Anforderungen je nach Bundesland zu beachten sind.

IV. Achtung: Praxisorganisationsgemeinschaft

Ein besonderes Plausibilitätsproblem kann auftreten, wenn Praxen in Form einer Praxisorganisationsgemeinschaft agieren. Hierbei ist genau darauf zu achten, dass der bei den jeweiligen Praxen vorzufindende Patientenstamm nicht vollständig identisch ist.

Nach der für das Plausibilitätsverfahren geltenden Abrechnungsprüfungsrichtlinie können die Abrechnungen von Ärzten implausibel sein, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind. Dabei ist eine Abrechnungsauffälligkeit dann zu vermuten, wenn die nachstehenden Grenzwerte zumindest bei einer der beteiligten Praxen überschritten werden:
  • 20 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei fachgruppengleichen Praxen
  • 30 % Patientenidentität – auf die abrechnenden Praxen bezogen – bei fachgruppenübergreifenden Praxen.

V. Dokumentation ist alles

Ob ein Plausibilitätsverfahren erfolgreich endet oder zumindest im Ergebnis zu einer Reduzierung des Regressbetrages führt, hängt maßgeblich von der Dokumentation der Praxis ab. Ist diese nicht hinreichend erfolgt, wird es schwer, Zweifel der KV an einer ordnungsgemäßen Leistungserbringung auszuräumen. In der Praxis ist dies insbesondere bei Leistungsziffern der Fall, die eine bestimmte Kodierung nach ICD-10 erfordern, sich dies jedoch nicht in der Dokumentation des Patienten widerspiegelt. Selbiges gilt, wenn die KV die Einhaltung erforderlicher Mindestzeiten anzweifelt. Dies ist im hausärztlichen Sektor klassischerweise bei den Gesprächsleistungen nach den GOP 03230 sowie den GOP 35100/35110 der Fall [5]. Hausärztlichen Praxen kann daher nur angeraten werden, Zeit und Ressourcen in die Überprüfung und Optimierung ihrer Dokumentation zu investieren. Dies wirkt auf den ersten Blick natürlich anstrengend, wird sich jedoch langfristig auszahlen.


Literatur
1. Braun, NZS 2016, 897 (898).
2. Hesral in Ehlers, Disziplinarrecht für Ärzte und Zahnärzte, 2. Aufl. 2013, Rn. 194.
3. Braun, best practice onkologie 2019, 324 (325).
4. Rothfuß, DÄ 2018, A 305.
5. Braun, best practice onkologie 2019, 324 (326).



Autor:

RA Dr. Sebastian Braun

Rechtsanwalt bei LEX MEDICORUM, Kanzlei für Medizinrecht
Referate Abrechnungsprüfungen, Arztstrafrecht und Internetbewertungen
04105 Leipzig