In deutschen Pflegeheimen werden Fixierungen und andere freiheitsentziehende Maßnahmen regelmäßig als Pflegeinterventionen eingesetzt. Nicht selten werden hierbei auch Hausärzte einbezogen, wenn das Pflegepersonal darum bittet, diese Maßnahmen zu begründen oder anzuordnen. Allgemein besteht jedoch eine große Unsicherheit über die Zulässigkeit und die Umsetzung freiheitsentziehender Maßnahmen, die die beteiligten Berufsgruppen regelmäßig vor ein ethisches, aber auch rechtliches Dilemma stellen.

Die persönliche Fortbewegungsfreiheit ist in Deutschland ein sehr hohes Rechtsgut (Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz). Ihre legale Einschränkung ist nur in besonderen, sehr eng definierten Ausnahmefällen statthaft [4]. Wenn ein Mensch gegen seinen Willen eingesperrt oder auf andere Weise des Gebrauchs seiner persönlichen Bewegungsfreiheit beraubt wird, so ist dies zunächst als Straftatbestand zu werten (§ 239 Strafgesetzbuch). Rechtlich sind die freiheitsentziehenden Maßnahmen von den freiheitsbeschränkenden Maßnahmen abzugrenzen [4]. Letztere bezeichnen einen Eingriff in die Bewegungsfreiheit von geringer Intensität und/oder Dauer und sind nicht genehmigungspflichtig. Dagegen beinhalten freiheitsentziehende Maßnahmen im engeren Sinn den Ausschluss der körperlichen Bewegungsfreiheit.

Der Einsatz freiheitsentziehender Maßnahmen in der Behandlung und Pflege sollte also stets eine Ausnahme bleiben und niemals zur Routine werden. Diese Ausnahmesituation ist im § 1906 des Bürgerlichen Gesetzbuches geregelt. Unterschieden wird hier die Unterbringung (zum Beispiel auf einer geschlossenen Station) von den unterbringungsähnlichen Maßnahmen. Zu diesen zählen die sogenannten körpernahen Fixierungen etwa mittels Fixiergurten oder Gurtsystemen, Tischbrettern bzw. Steckbrettern oder sonstigen mechanischen Vorrichtungen (Leibchen, Bandagen). Auch der häufig als harmlos empfundene Einsatz eines Bettgitters wird zu den unterbringungsähnlichen Maßnahmen gerechnet und ist ausdrücklich genehmigungspflichtig [4]. Sogar das Zurückhalten eines Heimbewohners beim Verlassen des Gebäudes oder des Geländes durch Pförtner oder Heimpersonal kann als unterbringungsähnliche Maßnahme gewertet werden, wenn es über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig zur Anwendung kommt. Zweischneidig ist der Einsatz von Psychopharmaka: Erfolgt dieser ohne eine klar definierte und dokumentierte medizinische Indikation (z. B. zur Linderung von Wahnsymptomen bei einem akut psychotischen Patienten), sondern vielmehr ausschließlich oder überwiegend zur Sedierung ("Ruhigstellung"), dann ist diese Medikation als freiheitsentziehende bzw. unterbringungsähnliche Maßnahme zu werten und damit ebenfalls im Sinne des § 1906 genehmigungspflichtig [4].

Freiheitsentziehende Maßnahmen: Ein notwendiges Übel?

Internationalen Studien zufolge sind 15 bis 70 % der Pflegeheimbewohner regelmäßig von freiheitsentziehenden Maßnahmen betroffen [1, 3, 6]. Flächendeckende repräsentative Erhebungen liegen für die Situation in Deutschland nicht vor. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen schätzt allerdings, dass 20 % der über 700.000 Altenpflegeheimbewohner in Deutschland regelmäßig fixiert werden. Diese Zahl wird durch eine umfangreiche Stichtagerhebung in 30 Hamburger Pflegeheimen bestätigt, die für freiheitsentziehende Maßnahmen eine Quote von 26 % ermittelte [6]. Die häufigste Maßnahme, etwa 25 % der ermittelten Fälle, betraf den Einsatz eines Bettgitters, gefolgt von der Fixierung durch Hüftgurte und Steckbretter. In einer sich zwölf Monate später anschließenden Verlaufsuntersuchung waren zwischenzeitlich bereits ca. 40 % der Heimbewohner von diesen Maßnahmen betroffen.

Gerade ältere Menschen mit einer Demenz und/oder einem Delir ("Verwirrtheitszustand") müssen freiheitsentziehende Maßnahmen erleiden, insbesondere wenn Agitiertheit und "Weglaufgefährdung" vorliegen [1, 3]. Aber auch Heimbewohner mit Inkontinenz, Mobilitätseinschränkungen und Sturzgefährdung zählen zu den Risikogruppen. Allgemein gilt, dass mit zunehmender Pflegebedürftigkeit eines Bewohners die Wahrscheinlichkeit steigt, dass er einer freiheitsentziehenden Maßnahme unterworfen wird.

Tatsächlich wird der Einsatz freiheitsentziehender Maßnahmen z. B. von den beteiligten Pflegekräften als Dilemma und emotional überwiegend negativ erlebt, aber als "notwendiges Übel" gleichwohl hingenommen [7]. Vielen Ärzten, die z. B. über die Ausstellung eines ärztlichen Zeugnisses Unterbringungen oder unterbringungsähnliche Maßnahmen medizinisch begründen müssen, wird es ähnlich ergehen. Befragt man Pflegekräfte zu diesem Thema, so wird die Garantie der Sicherheit des Bewohners als häufigstes Motiv für die Initiierung freiheitsentziehender Maßnahmen genannt (Fürsorgepflicht) [7]. Dies betrifft die Prävention von Stürzen und die Abwendung von Weglaufgefährdungen eines verwirrten oder agitierten Heimbewohners, aber auch die Sicherstellung laufender Therapiemaßnahmen (z. B. Infusionstherapie). Genannt wird jedoch auch die Notwendigkeit, sich für andere wichtige Tätigkeiten den Rücken freizuhalten, da verwirrte, aber mobile Heimbewohner bekanntlich sehr viele Personalressourcen binden können. Die Abwehr potenzieller negativer Rechtsfolgen z. B. nach dem Sturz eines Bewohners und der vermeintliche Mangel an Alternativen werden als weitere Gründe angegeben.

Wie oben bereits dargestellt, lässt das deutsche Rechtssystem ausschließlich das Wohl der Betroffenen als alleinigen Maßstab für den Einsatz freiheitsentziehender Maßnahmen gelten. Und tatsächlich mag es Situationen geben, in denen der Individualnutzen z. B. eines Bettgitters die damit verbundenen Risiken überwiegt. Die Entscheidung hierüber bedarf jedoch stets der sorgfältigen Prüfung und richterlichen Genehmigung im konkreten Einzelfall (s. u.). Bislang gibt es keine wissenschaftliche Studie, die den Nutzen freiheitsentziehender Maßnahmen für die Betroffenen empirisch belegt [1, 2]. Dagegen existieren zahlreiche wissenschaftliche Belege für die Risiken und negativen Folgen (Übersicht 1). Demnach begünstigen freiheitsentziehende Maßnahmen die Entwicklung von Druckulzera und Kontrakturen. Immer wieder werden auch Todesfälle (zum Beispiel durch Strangulation oder Thoraxkompression) berichtet. Stürze mit Frakturen bei Bewohnern, die im verwirrten Zustand versuchen, über ein Bettgitter zu klettern, werden regelmäßig beschrieben. In psychischer Hinsicht erhöhen freiheitsentziehende Maßnahmen apathisches Verhalten und Aggressivität. Die kognitiven Fähigkeiten des immobilisierten Bewohners nehmen weiter ab. Bewegungseinschränkungen führen jedoch auch zu einer Steigerung von Aggressionen, Agitation und Abwehr, der häufig wiederum durch die zusätzliche Gabe sedierender Medikamente begegnet wird. In der Summe führt die Immobilisierung bei den Betroffenen zu einer weiteren Abnahme der Gehfähigkeit und einer Erhöhung der Sturzgefährdung [1]. Die Alltagskompetenz wird insgesamt reduziert und damit die Pflegebedürftigkeit gesteigert.

Vor diesem Hintergrund kann die Einleitung einer Fixierung bei einem sturzgefährdeten, agitierten, verwirrten und pflegebedürftigen Patienten den Einstieg in einen Teufelskreis bedeuten, da die eigentlich zum Schutz des Betroffenen initiierte Maßnahme genau denjenigen Zustand aufrechterhält oder sogar verschlimmert, der die Einleitung der Maßnahme ursprünglich begründet hat (Abb. 1).

Die Rolle des Hausarztes

Da jede freiheitsentziehende Maßnahme, auch wenn sie mit dem Wohl des Betroffenen begründet wird, einen erheblichen Eingriff in das Persönlichkeitsrecht bedeutet, kann sie durch einen Arzt nicht ohne Weiteres angeordnet werden [4]. Vielmehr entscheidet beim einwilligungsfähigen Patienten ausschließlich der Patient selbst, ob er die Maßnahme zu seinem persönlichen Schutz wünscht. In diesem Fall ist die Einwilligungsfähigkeit vom aufklärenden Arzt festzustellen und zu dokumentieren. Beim einwilligungsunfähigen Patienten übernimmt der gesetzliche Betreuer bzw. der Bevollmächtigte diese Entscheidung. Nach § 1906 BGB (s.o.) muss sich dieser seine Entscheidung durch das zuständige Betreuungsgericht genehmigen lassen [4]. Im Falle einer geschlossenen Unterbringung ist hierfür ein ärztliches Sachverständigengutachten vorzulegen, bei unterbringungsähnlichen Maßnahmen genügt in der Regel die Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses. Letzteres muss nicht von einem Facharzt für Psychiatrie stammen, sondern kann auch vom Hausarzt ausgestellt werden.

Lediglich in Notfällen ("Gefahr in Verzug") kann der behandelnde Arzt eine freiheitsentziehende Maßnahme (z. B. ein Bettgitter) auch ohne richterliche Genehmigung kurzfristig (für maximal 24 h) anordnen. Spätestens jedoch, wenn sich die Maßnahme absehbar verlängert oder wiederholt, ist die Genehmigung des Betreuungsgerichts einzuholen. In jedem Fall ist durch fachgerechte Anwendung und Beaufsichtigung sicherzustellen, dass der Bewohner durch die Maßnahme nicht zu Schaden kommt (z. B. Stürze, Strangulationen). Dies sollte nicht auf die leichte Schulter genommen werden und stellt in der Regel hohe Anforderungen an die beteiligten Berufsgruppen.

Der behandelnde Arzt steht häufig in einem Konflikt, der von Bredthauer treffend beschrieben wird [1]: Einerseits ist die Anordnung einer mechanischen oder chemischen "Ruhigstellung" ohne rechtliche korrekte Legitimation weder berufsrechtlich zulässig noch ethisch vertretbar, andererseits erlebt sich der Arzt aufgrund der an ihn herangetragenen Erwartungen (z. B. seitens Pflegender und Angehöriger) sowie aufgrund der permanenten Stresssituation zeitökonomischer Begrenztheit unter massiven Handlungsdruck gesetzt. Auf gar keinen Fall sollte sich der behandelnde Arzt jedoch vom Pflegepersonal drängen lassen, eine freiheitsentziehende Maßnahme (notfallmäßig) anzuordnen, ohne sich selbst ein persönliches und umfassendes Bild über die geschilderte Situation zu machen.

Auch die Erstellung des für die Genehmigung der Maßnahme erforderlichen ärztlichen Zeugnisses (s. o.) sollte stets mit großer Sorgfalt und ausschließlich aufgrund persönlicher Untersuchung und Urteilsbildung erfolgen. Neben den üblichen Angaben zum Patienten, dem Untersuchungszeitpunkt und den festgestellten Diagnosen sollte das Zeugnis mindestens noch genaue Angaben über die Art der unterbringungsähnlichen Maßnahme (z. B. Bettgitter, Bauchgurt, Sedativa), den Zeitraum der Erfordernis der Maßnahme, die konkrete drohende Gefahr bei Unterlassung der Maßnahme und die diesbezügliche Einwilligungsunfähigkeit des Patienten enthalten. Im Internet können verschiedene Formulare für die Erstellung der Zeugnisse abgerufen werden, die als Orientierung dienen können (z. B. www.wob-bv.de/words/aerztliches_zeugnis.pdf).

Bei Zweifeln über die unabwendbare Notwendigkeit einer freiheitsentziehenden Maßnahme ist diese zu unterlassen. In diesem Fall sollte der Arzt auch den Mut haben, sich gegen die freiheitsentziehende Maßnahme auszusprechen. Die Angst vor haftungsrechtlichen Folgen bei Unterlassung einer nicht sicher begründeten Maßnahme ist in den meisten Fällen unbegründet und entsprechende negative Rechtsfolgen sind selten. Andererseits bestätigt ein aktuelles Urteil, dass im Falle einer nachträglich als rechtswidrig beurteilten Unterbringung der beteiligte Arzt mit empfindlichen zivilrechtlichen (Schmerzensgeld) und ggf. auch strafrechtlichen Konsequenzen rechnen muss, wenn sich das ärztliche Zeugnis als fehlerhaft erweist.

Gibt es Alternativen?

Allein schon die Tatsache, dass die Häufigkeit freiheitsentziehender Maßnahmen von Pflegeeinrichtung zu Pflegeeinrichtung höchst unterschiedlich ist, betont die wichtige Rolle der institutionellen Rahmenbedingungen für die Verhinderung von Fixierungen und anderen freiheitsentziehenden Maßnahmen [6]. Entgegen einer landläufigen Ansicht ist dabei jedoch gar nicht so sehr der Personalschlüssel einer Einrichtung entscheidend, sondern vielmehr die allgemeine "Pflegephilosophie" des Heimes, die Qualifikation und Einstellung der Pflegekräfte oder die Vorhaltung spezieller Betreuungsangebote (z. B. demenzspezifische Wohnbereiche) [5]. Zahlreiche praxiserprobte und wissenschaftlich evaluierte Alternativen zum Bettgitter, Bauchgurt, Steckbrett & Co sind z. B. auf der Internetseite der Initiative "Gewaltprävention in der Pflege" (www.pflege-gewalt.de) oder in der Leitlinie der "Initiative zur Vermeidung freiheitseinschränkender Maßnahmen in der beruflichen Altenpflege" (www.leitlinie-fem.de) öffentlich zugänglich.


Literatur:
1. Bredthauer D (2006): Können Fixierungen bei dementen Heimbewohnern vermieden werden? Betreuungsmanagement 4: 185-191.
2. Castle NG, Engberg J (2009) The health consequences of using physical restraints in nursing homes. Med Care 47(11):1164-1173
3. Hamers JP, Huizing AR (2005) Why do we use physical restraints in the elderly? Z Gerontol Geriatr. 38(1):19-25.
4. Klie T (2014): Rechtliche Aspekte. In: Pantel J, Schröder J, Bollheimer C, Sieber C, Kruse A (Hrsg.) Praxishandbuch Altersmedizin. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart, S. 751-771
5. Köpke S, Mühlhauser I, Gerlach A, Haut A, Haastert B, Möhler R, Meyer G (2012) Effect of a guideline-based multicomponent intervention on use of physical restraints in nursing homes: a randomized controlled trial JAMA. 307:2177-2184.
6. Meyer G1, Köpke S, Haastert B, Mühlhauser (2009) Restraint use among nursing home residents: cross-sectional study and prospective cohort study. J Clin Nurs 18(7):981-90.
7. Möhler R, Meyer G (2004) Attitudes of nurses towards the use of physical restraints in geriatric care: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Int J Nurs Stud 51(2):274-88.


Autor:

Prof. Dr. med. Johannes Pantel

Arbeitsbereich Altersmedizin
Institut für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
60590 Frankfurt

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.