Das Thema Impfen ist in Zeiten, in denen der Kampf gegen die Impfgegner aufgenommen werden muss, leider nicht immer nur positiv behaftet. Ein bisschen hat sich die gute präventive Impfleistung selbst ein Bein gestellt. Dadurch, dass viele Krankheiten nicht mehr so häufig sind, scheint es dem ein oder anderen Patienten auch nicht mehr sinnvoll, sich gegen eine Krankheit impfen zu lassen, die es doch kaum noch gibt. Erschütternd diese Ansicht und Einstellung. Was kann das Praxisteam dagegen tun und wie ist der aktuelle Standard beim Impfmanagement?

Da das Thema Impfen in der öffentlichen Debatte zurzeit sehr im Fokus steht – und das leider nicht nur positiv – ist es umso wichtiger, dass wir als Praxisteams engagiert die Sache in die Hand nehmen. Die zwei guten Seiten dieses Arbeitseinsatzes: Die Chance auf eine sehr gute Prävention für die Erhaltung der Gesundheit unserer Patienten und dazu auch noch ein sich lohnendes Honorar, da es eine außerbudgetäre Leistung ist. Anstatt am Ende des Quartals fehlenden Versichertenkarten hinterherzutelefonieren, ist ein Impf-Recall erheblich wirtschaftlicher und sinnvoller.

Umgang mit Impfgegnern

Ein immer wiederkehrendes Thema – auch in meinen Impfseminaren – sind die Impfgegner. Diese sind jedoch zu großen Teilen mit kompetentem Wissen durch das Praxisteam zu überzeugen – nicht zu überreden! Da gibt es zum Beispiel die Einstellung, dass ein gesundes Immunsystem sich schon selber helfen kann … Nun, das muss nicht abgestritten werden. Aber es gibt eben auch Erkrankungen, die stärker sind als ein gutes Immunsystem. Eine Plasmazelle kann nach Aktivierung bis zu 3.000 Antikörper in der Sekunde abgeben, aber was nützt dieses im Verhältnis, wenn ein Angriff von Influenza-Viren eine Million bis eine Milliarde Anteile an Erregern hat?

An die eigene Impfung denken

Gerade auch gesunde und fitte Menschen sollten sich impfen lassen, insbesondere wir als medizinisches Personal. Denn vielleicht haben wir zwar das Glück, uns nicht anzustecken oder mit der Krankheit glimpflich davonzukommen, aber ein Überträger für alte Menschen, immunschwache Menschen oder ungeimpfte Patienten können wir dennoch sein. So gibt es auch Patienten, die wegen einer schwerwiegenden Grunderkrankung, Allergie oder aufgrund ihres Alters (noch) nicht geimpft werden können. Der sogenannte Herdenschutz ist eine Verantwortung, die wir aktiv mittragen und fördern können!

Adjuvantien und ihr Ruf

Auch die Angst vor den Adjuvantien (Wirkstoffverstärker) ist immer wieder groß. Fest steht, dass viele Impfungen ohne Aluminiumsalze nicht wirksam wären. Das Europäische Arzneihandbuch schreibt einen Grenzwert von 1,25 mg Aluminium pro Impfdosis vor. In Deutschland zugelassene Impfstoffe unterschreiten diesen Grenzwert deutlich: Sie haben nach Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) einen Aluminiumgehalt zwischen 0,125 und 0,82 mg. Zu diesen Impfungen zählen zum Beispiel: Tetanus, Pertussis, Diphtherie, Hepatitis A oder manche Grippe-Impfstoffe.

Laut PEI und Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) enthalten Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-Impfung) stark abgeschwächte Impfviren – aber keine Aluminium- oder Quecksilberverbindungen. Vielmehr wäre auch zu hinterfragen, wie viel Aluminium in unserer täglichen Nahrung steckt und nicht in einer Mehrfachimpfung, die man – wenn überhaupt – alle 10 Jahre bekommt.

"Eine selbst durchgemachte Krankheit trainiert das Immunsystem auf natürliche Art und Weise!" – dies ist auch häufig ein gerne genutztes Gegenargument für eine Impfung. Man bedenke jedoch, die Wahl eines günstigen Zeitpunktes habe ich dann für die Ansteckung nicht, bei der Impfung schon und noch viel wichtiger: Die gesundheitlichen Komplikationen und bleibenden Schäden sind bei der aktiven Erkrankung sehr hoch. Bei einer Impfung selten bis gar nicht.

Gute Aufklärung schafft Wissen und Vertrauen

Für die Aufklärung hält die BZgA gut aufbereitete Infomaterialien bereit, u. a. die Broschüre "Impfschutz für die ganze Familie. 20 Fragen – 20 Antworten"

Bei den Impfstoffen wird unterschieden zwischen Lebend- und Totimpfstoffen:

1. Lebendimpfstoffe enthalten lebende Erreger. Sie sind vermehrungsfähig und können in seltenen Fällen eine leichte "Impfkrankheit" auslösen (Beispiel: Impfmasernexanthem: 1/100 Impflinge). Sie enthalten relativ wenig Antigen, werden meist nur einmal gegeben, die zweite Impfung erfolgt im Wesentlichen als Lückenschluss.

2. Bei den Totimpfstoffen ("inaktivierte Impfstoffe") handelt es sich um Teile von Erregern oder Toxoiden. Diese sind nicht vermehrungsfähig, können keine Impfkrankheit auslösen, brauchen zum Teil Verstärker (Adjuvantien), enthalten relativ viel Antigen, werden meist mehrfach gegeben und müssen regelmäßig aufgefrischt werden.

Leihimmunität

Die Übertragung der mütterlichen Antikörper ca. 4 Wochen vor dem Geburtstermin auf das Ungeborene bezeichnet man als Leihimmunität, vorausgesetzt die Mutter ist bei Empfängnis durchgeimpft. Somit sollten gerade auch junge Frauen immer auf das Impfen angesprochen werden. Bei diesem auch so genannten "Nestschutz" handelt es sich um eine passive Immunisierung. Der Abbau der Antikörper erfolgt nach ca. 3–8 Monaten. Die Ausreifung des kindlichen Immunsystems, welches ab Geburt arbeitet, erfolgt in den ersten zwei Lebensjahren.

Die Kokonstrategie bei Pertussis

Mit der Anwendung der sog. Kokonstrategie soll Menschen, die nicht geimpft werden dürfen wie Neugeborene, ein Schutz vor Ansteckung gewährleistet werden, indem alle Kontaktpersonen wie Eltern, Geschwister, Babysitter etc. geimpft werden. Ein Beispiel ist die Pertussis-Impfung. Erwachsene sollen diese im Zuge der nächsten fälligen Tetanus- und Diphtherie (Td)-Impfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung (Tetanus-, Diphtherie- und azellulärer Pertussis-Impfstoff) erhalten. Darüber hinaus sollten folgende Personen alle 10 Jahre eine Pertussis-Impfung erhalten, um das Neugeborene via Kokonstrategie zu schützen:

  • Frauen im gebärfähigen Alter (erfolgte die Impfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden)
  • Enge Haushaltskontaktpersonen eines Neugeborenen (Eltern, Geschwister, Tagesmütter, Babysitter, Großeltern) spätestens 4 Wochen vor Geburt des Kindes.
  • Die Impfung der Kinder – wie im Impfkalender empfohlen – sollte sofort nach Abschluss des zweiten Lebensmonats beginnen.
  • Auch Personal im Gesundheitsdienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen soll alle 10 Jahre eine Dosis Pertussis-Impfstoff erhalten.

Das Nachschlagewerk im Alltag

Die "Bibel des Impfens" in unserem Praxisalltag ist in erster Linie das große jährliche Epidemiologische Bulletin vom Robert Koch-Institut, welches immer Ende August sein großes Update bekommt. Hier ist dann auch der neue aktuelle Impfkalender zu finden, in farblicher Übersicht auch auf den Seiten der BZgA (Abbildung 1). Das ca. 50 Seiten starke Bulletin steht als PDF-Dokument auf den Seiten des Robert Koch-Instituts zur Verfügung. Ebenfalls empfehlenswert und an die Richtlinien der STIKO angepasst ist die Impf-App der STIKO vom RKI.


Abb. 1: Impfkalender 2019/2020 der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, basierend auf den Empfehlungen der STIKO (Klicken Sie für die PDF-Ansicht auf das Bild).

Hier sind die wesentlichen inhaltlichen Änderungen und Ergänzungen für den Jahreszeitraum 2019/2020 zum Vorjahr im Überblick:
  • Herpes-zoster-Impfung im Impfkalender ergänzt und Tabelle neu strukturiert.
  • Impfempfehlung für den Herpes-zoster-Totimpfstoff als Standardimpfung für alle Personen ≥60 Jahre und für Personen ≥50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit, wie z. B. angeborene oder erworbene Immundefizienz oder Immunsuppression
  • FSME-Risikogebiete aktualisiert
  • Empfehlung zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe nach Impfstatus differenziert
  • Redaktionelle Änderungen: Überarbeitung des Kapitels 3.2 "Anmerkungen zu einzelnen Impfungen"

Praktische Umsetzung im Alltag

Damit sowohl der Patient als auch das Praxisteam einen geringen zeitlichen Aufwand haben, empfiehlt es sich, ein gutes Impfmanagement zu etablieren. Dazu gehören geringe Wartezeit, standardisierte Abläufe, ein engagiertes Team, neutrales Infomaterial und Know-how. Das Praxisteam sollte jeden Patientenkontakt für das Thema "Impfen" nutzen.

Die Aufklärung des Patienten muss gemäß § 630e Abs. 2 Nr. 1 BGB mündlich durch die behandelnde Person oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt. Unterstützend mit Aufklärungsmaterialien zu arbeiten ist sinnvoll.

Hier einige Linktipps:

Auch eine sehr hilfreiche Unterstützung bei der Aufklärung sind die zwei neuen Faktenblätter, die das RKI auf seinen Seiten eingestellt hat. Eines zum Thema Herpes-zoster-Impfung und eines zum Thema HPV-Impfung.

Wer darf impfen?

Fakt ist: Die Impfung in der niedergelassenen Arztpraxis ist delegierbar. PraxismitarbeiterInnen mit entsprechender Ausbildung (Med. Fachangestellte) dürfen in Anwesenheit des Arztes impfen. Die Haftung liegt bei sachgerechter Durchführung durch die MFA beim Arzt. Ebenfalls liegt es in der Verantwortung des Arztes, ob eine in der Vergangenheit gut vertragene Impfung z. B. gegen Influenza bei einem Hausbesuch durch eine VERAH/NäPa verabreicht werden darf. Eines aber sollte immer klar sein: Die Indikation und Absicherung wird immer vorher noch einmal vom Arzt übernommen.

QM im Impfmanagement – was ist zu beachten?

Die Lagerung der Impfstoffe muss bei 2–8 °C erfolgen, nicht einfrieren, nicht die Kühlkette unterbrechen! Zur Überprüfung und Sicherstellung muss der Kühlschrank mit einem Minimum-Maximum-Thermometer ausgestattet sein. Dieses muss – und nur dann nützt das Thermometer auch – täglich von einer zuständigen MFA abgelesen und dokumentiert werden. Ebenfalls auf das MHD achten und "handwarm" impfen, damit es nicht zu Verhärtungen im Muskel kommt. Natürlich wird vorher die Einstichstelle (Oberarm/Oberschenkel bzw. subkutan bei Patienten mit Antikoagulation) desinfiziert. Um Rückstände und Brennen an der Einstichstelle zu vermeiden und die Wirksamkeit sicherzustellen, ist eine Einwirkzeit der Desinfektion von 30 Sekunden zu beachten. Zudem sollte nur mit trockener Nadel geimpft werden, denn so können unnötige Impfreaktionen wie Brennen und rote entzündete Einstichstellen minimiert werden.

Welcher Impfstoff kommt auf den Markt?
  • STIKO: Gibt Empfehlungen auf wissenschaftlicher Basis
  • G-BA: Gibt Schutzimpfungsrichtlinien (SI-RL) heraus, als Leistungspflicht der GKV
  • Landes-KVen: Verhandelt mit Kassen, ratifiziert/weicht von SI-RL lokal ab
  • Sozialministerium: Haftung für Impfschäden bei öffentl. empfohlenen Impfungen der STIKO und vom Paul-Ehrlich-Institut zugelassen
Fazit: Die STIKO empfiehlt Grundlagen für die SI-RL des G-BA, entsprechende Impfungen werden mit Aufnahme in die SI-RL Pflichtleistung der GKV.

Ein ebenfalls wichtiger Punkt ist die Dokumentation: Jede Impfung – auch jede vom Patienten abgelehnte Impfung – muss mit Aufklärung in der Patientenakte dokumentiert und dem Patienten bei durchgeführter Impfung in seinen Impfausweis (inkl. Chargennummer und Arztunterschrift im Stempel) eingetragen werden.

Nun bleibt zu hoffen, dass unsere Patienten diesen auch wie ein wertvolles Dokument bei sich tragen und ihn bei der nächsten Impfung ohne großes Suchen wieder bei der Hand haben.

Jeder geimpfte Patient ist ein guter Patient – viel Erfolg!



Autorin:

Iris Schluckebier

MFA (VERAH, NäPa), Praxisberaterin & Coacherin,
Fachlicher Beirat und Referentin am PKV-Institut München,
IhF-/VERAH-Referentin, Visitorin für das Qualitätsmanagement EPA
80336 München