Ältere und multimorbide Patienten erhalten nicht selten eine Vielzahl von Substanzen verordnet mit potenziell problematischen Nebenwirkungen, manchmal auch mit überraschenden Interaktionen. Unter welchen Bedingungen sich z. B. bei Herzinsuffizienz, Hypertonie oder Hypercholesterinämie weniger Medikamente verordnen lassen, klärt dieser Beitrag.

KASUISTIK – „Einfach mal Atorvastatin weglassen!“
Mein rüstiger Nachbar, Dr. jur. A., ist 84 und fegt wöchentlich seinen Bürgersteig. Neulich erzählte er mir, dass er seit einiger Zeit kaum mehr aus dem Sessel hochkäme, und meinte: „Ich werde halt älter und zunehmend schwächer!“ Seit Jahren ist sein milder Hypertonus gut eingestellt mit Ramipril comp. 5/12,5. Er hat keinen Diabetes und war eigentlich immer gesund. Vor etwa drei Monaten hätte ihm sein Hausarzt wegen eines „Cholesterins von 280 und eines LDL von etwas über 180“ Atorvastatin 20 abends verordnet, sagte er.

Ich riet meinem Nachbarn, das Atorvastatin als mögliche Ursache der muskulären Schwäche einfach mal wegzulassen, was er auch tat. Als wir uns nach 14 Tagen wieder trafen, berichtete er, dass er sich deutlich kräftiger fühle und sogar wieder Kniebeugen machen könne.

Bemerkungen: Wenn 100 behandelte Hochdruck-Patienten ohne Diabetes und im Alter von über 75 Jahren wegen hohen Cholesterins fünf Jahre primärpräventiv ein Statin einnehmen, werden zwar zwei Patienten weniger einen Herzinfarkt haben, aber insgesamt nicht länger leben. 5 – 20 von ihnen werden über Muskelschwäche und -schmerzen, schnellere Ermüdung sowie über einen neu aufgetretenen Diabetes mellitus klagen [23]. Aufgrund dieser durch viele kontrollierte Studien gut gesicherten Zahlen sollte die Indikation zur Primärprophylaxe bei alten Menschen sehr kritisch gestellt werden [21].

KASUISTIK – Probleme mit NSAR
Ein 79-jähriger Priester im Ruhestand litt seit seinem Herzinfarkt vor fünf Jahren an einer Herzinsuffizienz mit Luftnot beim Treppensteigen und circa dreimaliger Nykturie (NYHA II – III). Abends hatte er regelmäßig leichte Beinödeme, die nach der Nachtruhe immer wieder verschwanden. Die EF des linken Ventrikels war bei Sinusrhythmus echokardiografisch mit 31 % gemessen worden. Seine tägliche Medikation bestand aus Bisoprolol 10 mg, HCT 25 mg und Ramipril 10 mg. Spironolacton hatte er wegen einer Hyperkaliämie bei einem Kreatinin von 1,5 mg/dl nicht weiter einnehmen können. An einem Wochenende wurde er mit extremer Ruhedyspnoe, hohem Blutdruck und Tachykardie in die Notaufnahme eingeliefert. Die weitere Abklärung zeigte ein Lungenödem, massive Beinödeme und eine akute Niereninsuffizienz. Die vertiefende Anamnese ergab, dass der Patient vor Kurzem wegen einer schmerzhaften Hüftgelenksarthrose einen Orthopäden aufgesucht hatte, der ihm Voltaren® Resinat (75 mg Diclofenac) zur Schmerzbehandlung verordnete. Vier Tage später wurde der Patient in der Notaufnahme unserer Klinik mit dekompensierter Herzinsuffizienz aufgenommen.

Bemerkungen: Durch die Hemmung der Cyclooxygenasen vermindern NSAR die Synthese von Prostaglandinen. Sie verursachen dadurch einen erhöhten systemischen Gefäßwiderstand und eine verminderte Diuretika-Wirkung. Besonders bei Herz- und/oder Niereninsuffizienz und im Zusammenhang mit ACE-Hemmern entsteht dann oft eine ausgeprägte Salz- und Wasserretention. Die Dekompensation einer vorher gut eingestellten chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF und HFpEF) nach zusätzlicher Schmerzmedikation mit NSAR ist leider häufig. Sie ist nicht selten durch Selbstmedikation oder einen nicht mit der Herzinsuffizienztherapie vertrauten Kollegen verursacht. NSAR vermindern auch die Wirkung von Antihypertensiva.

Die jährlichen GKV-Arzneimittelausgaben liegen mit über 41 Mrd. € etwa im Bereich aller Ausgaben für den vertragsärztlichen Bereich [1]. Eine Erklärung ist, dass besonders Senioren mit einer Vielzahl von Pharmaka behandelt werden. Definiert man als Polypharmazie die andauernde Einnahme von fünf oder mehr Wirkstoffen, trifft dies für etwa 42 % der über 65-Jährigen zu [2].
Mehr als 50 % der über 70-Jährigen nehmen wenigstens sechs Medikamente ein. Über 80-Jährige erhalten im Schnitt regelmäßig acht Medikamente [2].
Diese Zahlen gelten nur für verschreibungspflichtige Medikamente. Nicht-verschreibungspflichtige Over-the-Counter (OTC)-Substanzen, die vermutlich circa die Hälfte der Patienten mehr oder weniger regelmäßig selbst kauft, müsste man eigentlich noch hinzurechnen. Die Compliance bei Polypharmazie ist zudem nicht gut. In einer früheren eigenen Untersuchung nahm nach eigenen Angaben fast die Hälfte der Patienten die verordneten Medikamente besonders unregelmäßig ein, wenn es mehr als drei oder vier waren [3].

Es gibt viele gute Gründe, speziell älteren Menschen möglichst wenige Medikamente zu verordnen:
  1. Nebenwirkungen betreffen wegen reduzierter Nierenfunktion und/oder anderer Organdysfunktionen sowie veränderter Pharmakokinetik sehr häufig Senioren. Bei etwa 10 % der Älteren muss man mit schweren Nebenwirkungen rechnen.
  2. Medikamenten-Interaktionen zwischen zwei oder mehreren Substanzen können zu teils ernsthaften Nebenwirkungen führen. Sie sind für etwa 1 % der Krankenhausaufnahmen verantwortlich. Deren Zahl steigt überproportional mit der Anzahl eingenommener Pharmaka an. Interaktive Online-Suchsysteme sind hier oft hilfreich [8]. Ein Problem sind etwa Interaktionen mit OTC-Substanzen (z. B. Ginkgo, Ginseng, Johanniskraut), die besonders häufig ältere Patienten unkontrolliert einnehmen. So kann z. B. Johanniskraut die Wirkung von Phenprocoumon (Marcumar®) oder Ciclosporin aufheben.
  3. Fast 25 % aller älteren Patienten hatten bei einer kritischen Analyse ihrer Medikation potenziell inadäquate Pharmaka erhalten [5], z. B. Nifedipin, Digoxin, Doxazosin, Amitriptylin oder langwirksame Benzodiazepine. Die FORTA-Liste (Fit fOR The Aged) bietet eine Übersicht über untaugliche und nachweislich nützliche Arzneimittel für ältere Patienten. Auch die PRISCUS-Liste zeigt Therapiealternativen. Beide Listen sind online abrufbar [6, 7].
  4. Polypharmazie kann zu Verordnungskaskaden führen. Ein Beispiel: Eine arterielle Hypertonie wird oft (und gut) mit Kalziumantagonisten behandelt. In 5 – 20 % der Fälle treten hier periphere Ödeme auf, gegen die nicht selten Diuretika gegeben werden. Diese können zu Elektrolytstörungen und – besonders bei Älteren – zu Hypotonien und/oder nächtlichen Stürzen führen [4]. Im schlimmsten Fall werden bei Elektrolytstörungen dann zusätzlich noch Kalium- und Magnesiumpräparate verordnet.
  5. Erhalten alte Menschen Medikamente mit prophylaktischer Indikation (z. B. Primärprophylaxe mit Statinen), ist die Wirksamkeit oft sehr gering, das Risiko der unerwünschten Nebenwirkungen in der Regel sogar erhöht.

Für viele Arzneimittel ist die Wirksamkeit nicht bewiesen und/oder umstritten (Tabelle 1). Müssen ältere Hochdruck-Patienten schon mehrere Medikamente mit eindeutiger Indikation einnehmen, sollte man zusätzliche Pharmaka mit fraglichem Nutzen vermeiden oder sogar absetzen.

Nicht sinnvolle oder verzichtbare Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz-Patienten mit einer Auswurffraktion (EF) des linken Ventrikels unter etwa 40 % (HFrEF) profitieren eindeutig von einer Kombination aus Betablockern, ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) beziehungsweise Sacubitril/Valsartan, Diuretika und eventuell Mineralokortikoid-Antagonisten (Spironolacton) sowie neuerdings von einem Gliflozin. Die zusätzliche Gabe von Digitalis verbessert die Prognose nicht, erhöht aber das Nebenwirkungsrisiko deutlich. Es gibt sogar Metaanalysen, die auf eine Übersterblichkeit der Digoxinbehandlung sowohl bei Sinusrhythmus als auch bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern hinweisen [13]. Patienten mit Herzinsuffizienz und einer Auswurffraktion > 50 % (HFpEF) profitierten in kontrollierten Studien weder von Digitalis noch von der oben genannten Kombinationstherapie. Deshalb sollten diese Pharmaka dann nur mit symptomatischer Indikation (Diuretika) oder zur Blutdrucksenkung (ACE-Hemmer, ARB) oder bei Diabetes (Gliflozin) gegeben werden. Wurde die EF zwischen 40 % und 50 % gemessen (HFmrEF), muss individuell nach Symptomatik entschieden werden, da gesicherte Daten fehlen. Im Zweifelsfall kann man die genannten Medikamente zumindest teilweise absetzen. Gleiches gilt für Digitalis, das die Prognose auch hier nicht verbessert [9]. Wesentlich erscheint in allen Stadien der Herzinsuffizienz, dass NSAR (z. B. Diclofenac, Ibuprofen oder selektive COX-2-Hemmer) möglichst vermieden oder besser abgesetzt werden sollten (vgl. Kasuistiken). Da Patienten NSAR oft als Selbstmedikation verwenden, sollte man deren Gebrauch gezielt erfragen. Sind Schmerzmittel indiziert, müssen andere Analgetika (z. B. Paracetamol und/oder schwach wirkende Opioide wie Tilidin) verordnet werden.

Hypertonie

Etwa 70 % der über 70-Jährigen leiden an Hypertonie und 80 % der über 80-Jährigen. Alle Hypertoniker profitieren eindeutig von einer Senkung des Blutdrucks unter 140/90 mmHg. Kontrollierte Studien bei Patienten über 80 mit Blutdruckwerten > 160 mmHg haben überzeugend nachgewiesen, dass eine Blutdrucksenkung auf
< 150/80 mmHg das Schlaganfallrisiko um circa 30 %, das Herzinsuffizienzrisiko um 64 % und die Letalität um 20 % reduziert [9]. Die SPRINT-Studie zeigte unter Studienbedingungen sogar eine weitere günstige Wirkung bei Patienten über 75, wenn der Blutdruck statt auf 140 mmHg auf etwa 120 mmHg gesenkt wurde [10]. Der gemessene zusammengesetzte Endpunkt (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod) wurde um knapp 34 % reduziert. Allerdings muss man kritisch anmerken, dass in die SPRINT-Studie (nach Ausschluss von Diabetes, Niereninsuffizienz, früherem Schlaganfall etc.) keine multimorbiden Patienten aufgenommen wurden und vermutlich wegen der erhöhten Anzahl der dafür benötigten Medikamente wesentliche Nebenwirkungen (Synkopen, Elektrolytanomalien und akutes Nierenversagen) signifikant und deutlich zunahmen.

Tabelle 1: Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit [nach 1]
  • Antacidakombinationen
  • Antiarthrotika
  • Antibiotika (pflanzliche)
  • Antidementiva
  • Antihypnotika
  • Antitussivakombinationen
  • Carminativa
  • Darmfloramittel
  • Durchblutungsfördernde Mittel
  • Expektoranzien
  • Grippemittel
  • Immunstimulanzien
  • Muskelrelaxanzien (Tolperison etc.)

Trotzdem haben die Ergebnisse der SPRINT-Studie in den amerikanischen Hypertonieleitlinien zu den Empfehlungen geführt, auch für ältere Patienten niedrige Zielwerte von < 130 mmHg anzustreben. Etwas praxisnäher wurde diese Ansicht 2018 in den ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension formuliert [11].
Darin wird bei vorher unbehandelten über 65-Jährigen (bis über 85-Jährigen) überhaupt erst eine medikamentöse Behandlung vorgeschlagen, wenn der Blutdruck systolisch regelhaft über
160 mmHg lag. Die medikamentöse intensivierte Therapie der über 65-Jährigen, nicht aber der 80-Jährigen, sei bei milder Hypertonie (SBP: 140 – 150 mmHg) allenfalls individualisiert "gerechtfertigt". Hier hat eine neuere Untersuchung bei 1.629 über 70-Jährigen mit einem mittleren Alter von 81 Jahren ergeben, dass eine intensivierte Blutdrucksenkung (und damit eine Zunahme der Pharmaka!) auf Werte < 140 mmHg die Letalität altersabhängig sogar um 20 – 40 % gegenüber dem Kollektiv erhöhte, bei dem man Werte > 140 mmHg tolerierte [12]. Gerade bei alten Hypertonikern ist es hinsichtlich der Lebensqualität richtig, eine zusätzliche Medikation mit dem Ziel der stärkeren Blutdrucksenkung (in den "idealen Bereich") sehr kritisch zu hinterfragen und vielfach lieber unter dem Aspekt des "primum nil nocere" einen Blutdruck von < 160 mmHg zu akzeptieren. Heute geht man auch davon aus, dass ASS für die Primärprophylaxe selbst bei hohem kardiovaskulärem Risiko und besonders in hohem Alter absolut verzichtbar ist. Die allenfalls geringen positiven Effekte hinsichtlich der Vermeidung von Herzinfarkten oder Schlaganfällen wiegen die Zahl und Schwere der Blutungen nicht auf, die Letalität bleibt unbeeinflusst [14, 15]. Indiziert ist ASS nur zur Sekundärprophylaxe.

Hypercholesterinämie

Junge und alte Patienten profitieren bei der Sekundärprophylaxe nachgewiesenermaßen von der Statintherapie zur Senkung des LDL-Cholesterins. Die meisten Senioren bekommen ein Statin aber zur Primärprävention, obwohl ihr Leben sich dadurch nicht verlängert [16]. Hier wird argumentiert, dass sich durch Statine auch in der Primärprophylaxe die Zahl der Herzinfarkte verringert. Wenn die Letalität aber mit und ohne Statine gleich ist, erscheint dieses Argument vor dem Hintergrund der Nebenwirkungen (vgl. Kasuistiken) nicht stichhaltig [17]. Hier sollte man auch darauf hinweisen, dass bei Herzinsuffizienz (NYHA II – IV) oder terminaler Niereninsuffizienz selbst in der Sekundärprophylaxe (Z. n. Herzinfarkt) Patienten nicht von einer Statintherapie profitieren [18, 19, 22]. Andere Lipidsenker wie Ezetimib, Fibrate, Omega-3-Fettsäuren oder Fischöl zeigen keine Prognoseverbesserung und sind grundsätzlich verzichtbar. Für Bempedoinsäure und PCSK9-Hemmer fehlen kontrollierte Studien speziell für alte Patienten.

KHK

Viele Patienten bekommen wegen KHK, besonders nach durchgemachtem Herzinfarkt, jahrelang weiter Betablocker. Neuere kontrollierte Untersuchungen haben ergeben, dass Betablocker die Prognose bei weitgehend erhaltener LV-Funktion nicht verbessern. Sie sind nur bei symptomatischer KHK zur Therapie der Angina indiziert und können bei Beschwerdefreiheit spätestens ein Jahr nach einem Herzinfarkt oder drei Monate nach Stentimplantation abgesetzt werden [20]. Zur Kontrolle empfiehlt sich nach dem Absetzen eine Ergometrie. Eine prophylaktische Wirkung haben Betablocker bei koronarer Herzkrankheit nicht.

Tabelle 2: Fragen zur Notwendigkeit der Medikation bei alten Patienten:
  1. Ist die Indikation wissenschaftlich gesichert?
  2. Ist die Dosierung richtig? (Nieren- und Leberfunktion, Komedikation etc.)?
  3. Welche Nebenwirkungen sind relevant (Patient aufgeklärt?)?
  4. Welche Interaktionen sind bekannt (Patient aufgeklärt?)?
  5. Ist eine Dauertherapie auch in Anbetracht des Alters des Patienten und seiner Lebenserwartung notwendig?
  6. Gibt es eine Alternativtherapie?


Absetzen von Medikamenten

Es ist nicht einfach, einmal verordnete Pharmaka wieder abzusetzen – besonders dann nicht, wenn andere Kollegen das Medikament angesetzt hatten und/oder der Patient es gut vertrug. Ohne Informationsgespräch über die wissenschaftlich gesicherte Wirkung, die potenziellen Nebenwirkungen und Interaktionen geht es nicht. Auch ist jeder behandelnde Arzt für die gesamte Medikation verantwortlich – ebenso für diejenige, die er initial nicht selbst verordnet hat. Eine Vielzahl publizierter Absetzstudien verlief in der Regel erfolgreich. Sie sind im Einzelfall jedoch nur selten relevant. Stattdessen sollten hinsichtlich der Notwendigkeit jedes Medikaments die in Tabelle 2 formulierten Fragen gestellt werden. Wird eine davon negativ beantwortet, ergibt sich die Absetzindikation, die dann gut mit dem Patienten besprochen werden sollte.

ESSENTIALS – Wichtig für die Sprechstunde
  • Mehr als 50 % der über 70-Jährigen nehmen wenigstens sechs Medikamente ein.
  • Für viele Arzneimittel ist die Wirksamkeit nicht bewiesen und/oder umstritten, etwa für Antacidakombinationen, Antidementiva oder Immunstimulanzien (Tabelle 1).
  • Fragen zur Notwendigkeit der Medikation bei alten Patienten (vgl. Kasten links) sollten immer gestellt werden. Wird eine Frage negativ beantwortet, gilt dies als Absetzindikation.
  • ASS ist für die Primärprophylaxe absolut verzichtbar.
  • Betablocker bei KHK sind zur Therapie der Angina bei Symptomen und nicht zur Prophylaxe indiziert.

Auf Wunsch des Autors wurde in diesem Beitrag von unseren Gender-Regeln abgewichen und nur die männliche Form benutzt. Es sind aber jeweils immer beide Geschlechter gemeint.


Literatur
1. Schwabe U, Paffrath D, Ludwig W, Klauber J (2019) Arzneiverordnungsreport 2019, Springer Nature 2019
2. Moßhammer D, Haumann H, Mörike K, Joos S (2016) Polypharmazie – Tendenz steigend, Folgen schwer kalkulierbar. Dtsch Ärztebl Int 113:627-633
3. Rottländer D, Scherner M, Schneider T, Erdmann E (2007) Multmedikation, Compliance und Zusatzmedikation bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Dtsch. Med Wschr 132:139-144
4. Savage R, Visentin J, Bronskill S, Wang X, Gruneir A, Giannakeas V et al. (2020) Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults with Hypertension. JAMA Intern Med. 180:643-651.
5. Amann U, Schmedt N, Garbe E. (2012) Ärztliche Verordnungen von potenziell inadäquater Medikation bei Älteren. Dtsch Arztebl Int 109: 69–75
6. Forta-Liste: https://www.medikamente-im-alter.de/medikamente-im-alter/forta-liste.html
7. Priscus-Liste: http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf
8. Interaktionen: https://www.drugs.com/drug_interactions.html
9. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. (2008) HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 358:1887-1898
10. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. (2015) A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 373:2103-2116
11. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. (2018) European Heart Journal 39: 3021–3104
Douros A, Markus M, Natalie Ebert N, Jens Gaedeke J, et al. (2019) Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study. European Heart Journal 40:2021-2028.
12. Vamos M, Erath J, Hohnloser S. (2015) Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. European Heart Journal 36: 1831–1838
13. Zheng S. Roddick A. (2019) Association of Aspirin Use for Primary Prevention with Cardiovascular Events and Bleeding Events A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 321:277-287
14. Mahmoud A. Mohamed M. Gad M. Elgendy A. Elgendy I. Bavry A. (2019) Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal 40: 607–617
15. Savarese G. Gotto A. Paolillo S. D’Amore C. Losco T. Musella F. (2013) Benefits of Statins in Elderly Subjects Without Established Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol 62:2090–9
16. Han B. Sutin D. Williamson J. Davis B. Piller L. Pervin H. Pressel S.Blaum C. for the ALLHAT Collaborative Research Group.(2017) Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults. JAMA Intern Med. 177:955-965
17. Kjekshus J. Apetrei E. Barrios V. Böhm M. Cleland J. et al. for the CORONA Group. (2007) Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N Engl J Med 357:2248-61.
18. Fellström B. Alan G. Jardine A. Schmieder, R. Holdaas H. Bannister K. et al. for the AURORA Study Group. (2009) Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 360:1395-407
19. Puymirat E. Riant E. Aissoui N. Soria A. et al. (2016) β blockers and mortality after myocardial infarction in patients without heart failure: multicentre prospective cohort study. BMJ 354:i4801
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21. Wanner C. Krane V. März W. et al. for the German Diabetes and Dialysis Study Investigators (2005) Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis. N Engl J Med 353:238-48
22. Redberg R. Katz M. (2016) Statins for Primary Prevention -The Debate Is Intense, but the Data Are Weak. JAMA 316, 1979 -1981


Autor

Prof. Dr. med. Erland Erdmann

Herzzentrum der Universität zu Köln
50933 Köln

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (1) Seite 30-33