Luftnot beim Kind muss immer ernst genommen und schnellstmöglich abgeklärt werden. Ein Algorithmus kann helfen, die Ursache rasch einzugrenzen und sofort geeignete Maßnahmen ergreifen zu können.

Kritisch kranke Kinder zu erkennen und richtig zu behandeln, gilt in der Notfallmedizin als besondere Herausforderung. Atemwegsnotfälle gehören hier zu den häufigsten pädiatrischen Notfallsituationen und sind potenziell lebensbedrohlich. Bedingt durch die Anatomie der Atemwege und die Infektneigung bei Kindern besteht eine erhöhte Prädisposition zu respiratorischen Störungen. Atemwegsnotfälle im Kindesalter sind zumeist durch eine Obstruktion der Atemwege bedingt.

Die Beurteilung und die Therapie der wichtigsten Krankheitsbilder, die zu akuten respiratorischen Notfällen führen können, behandelt dieser Beitrag, der vor allem dem pädiatrisch weniger erfahrenen Kollegen die Therapie von Patienten mit akuter Atemnot erleichtern will.

Beurteilung der respiratorischen Situation bei Kindern

Priorität hat immer die Einschätzung, ob die oberen Atemwege selbstständig offengehalten werden können oder ob eine Verlegung der Atemwege durch die Zunge oder Erbrochenes/Aspirate vorliegt.

Warnzeichen einer totalen Verlegung sind zunehmend verstärkte Exkursionen des Brustkorbs mit Einziehungen sowie ein leiser werdendes biphasisches Atemgeräusch, aber auch flacher werdende Atemexkursionen.

Das erste Anzeichen einer Ateminsuffizienz ist beim Kind häufig eine Tachypnoe. Eine ansteigende Atemfrequenz zeigt den Versuch der Kompensation der Atemnot an. Der plötzliche Abfall der Atemfrequenz ist Zeichen der Erschöpfung und der Dekompensation. Bei Einleitung einer adäquaten Therapie lässt sich dieser aber auch als erfolgreiches Therapieansprechen deuten.

Eine isolierte Tachypnoe ohne Dyspnoe und zusätzliche Atemgeräusche kommt vor allem bei metabolischer Azidose und Kreislaufinsuffizienz vor. Eine vermehrte Atemarbeit zeigt sich durch interkostale, sternale und subkostale Einziehungen, Nasenflügeln, Kopfnicken und den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Bei der Schaukelatmung wölbt sich das Abdomen bei der Einatmung vor, während es gleichzeitig zu einer ausgedehnten thorakalen Einziehung kommt, was ineffektiv ist und zur Erschöpfung führt. Seitendifferenzen bei Inspektion, Perkussion und Auskultation weisen auf unilaterale Prozesse hin. Zwei Beispiele: der hypersonore Klopfschall mit abgeschwächtem Atemgeräusch bei Pneumothorax oder der gedämpfte Klopfschall mit abgeschwächtem Atemgeräusch bei Atelektasen.

Eine "Silent Chest" zeigt ein bedrohlich reduziertes Atemzugvolumen an und kommt bei Asthma oder Bronchiolitis vor. Zur Beurteilung der Oxygenierung sollte der Arzt immer ein Pulsoximeter anwenden. Entscheidend für die Einschätzung der Oxygenierungsstörung ist neben der Raumluftsättigung die benötigte Sauerstoffkonzentration, die man für den Zielbereich von 94 – 98 % braucht. Lässt sich dieses Ziel nicht mittels O2-Gabe erreichen, ist die Oxygenierungsstörung bedrohlich.

Pathologische Atemgeräusche als Leitsymptome

Die Art des pathologischen Atemgeräuschs ist richtungsweisend für eine differenzialdiagnostische Eingrenzung und somit der wichtigste initiale Schritt in der Beurteilung eines Kindes mit Atemnot. Extrathorakal gelegene Hindernisse verursachen einen inspiratorischen Stridor. Bei zunehmender oberer Atemwegsobstruktion kommt es allerdings neben dem inspiratorischen auch zu einem exspiratorischen Stridor (=biphasischer Stridor), was eine kritische Verschlechterung anzeigt. Alle intrathorakal gelegenen Obstruktionen führen zu einem exspiratorischen Stridor. Giemen zeigt eine Obstruktion der kleinen Bronchien an. Die relevantesten obstruktiven Atemwegsnotfälle sind in Abb. 1 als Algorithmus dargestellt (adaptiert nach [1, 2]). Einzelne häufige Erkrankungen folgen hier.

Leitsymptom inspiratorischer Stridor

Der virale Kruppanfall ist die häufigste Ursache für Atemnot mit inspiratorischem Stridor im Kindesalter.

Viraler Krupp

Das akut auftretende virale Krupp-Syndrom ist neben dem typischen inspiratorischen Stridor durch einen bellenden Husten und Heiserkeit, meist im Rahmen eines vorangegangenen Infekts der oberen Luftwege, charakterisiert. Zudem sind ein nächtliches Auftreten aus dem Schlaf heraus sowie ein – von der Atemnot abgesehen – guter Allgemeinzustand richtungsweisend. Die Schweregradbeurteilung des Krupp-Syndroms erfolgt über das Ausmaß des Stridors (bei Aufregung oder bereits in Ruhe), der Dyspnoe (erhöhte Atemarbeit, Einziehungen, Nasenflügeln) und über das Vorliegen einer Zyanose (vgl. Tabelle 1).

Standardtherapie aller Stadien des Kruppanfalls ist die Applikation von rektalem Steroid (100 mg Prednisolon für alle Altersstufen) oder oralem Dexamethason, das aber erst nach frühestens 30 Minuten wirkt. Bei akuter Dyspnoe oder Ruhestridor beziehungsweise biphasischem Stridor sollte deshalb eine Inhalationstherapie mit Adrenalin 1:1.000 3 – 5 ml unverdünnt mittels Inhalationsmaske erfolgen (Tabelle 1). Wichtig ist, das Adrenalin keinesfalls zu verdünnen und keine Bedenken wegen der vermeintlich hohen Dosis zu haben. Bei inhalativer Anwendung von Adrenalin kann es zu keiner Überdosierung kommen, die Dosis reguliert sich über das altersabhängige Atemzugvolumen. Bei schwerer oberer Atemwegsobstruktion lässt sich Adrenalin bis zum Einsetzen einer Besserung gegebenenfalls auch als Dauerinhalation anwenden.

Epiglottitis

Seit Einführung der Hämophilus-influenzae-Typ-B-Impfung ist die akute Epiglottitis sehr selten geworden, jedoch können auch andere Erreger dieses Krankheitsbild hervorrufen. Typischerweise besteht bei der Kehldeckelentzündung im Unterschied zum Krupp-Syndrom kein Husten. Klinisch imponiert ein schwerkrankes, hochfieberndes Kind mit inspiratorischem Stridor, Schluckstörung, kloßiger Sprache und Speichelfluss. Lebensrettende Maßnahme ist hier ein möglichst schneller, schonender Transport in sitzender Position und eine zügige Intubation in der Klinik. Bei respiratorischer Insuffizienz mit Apnoe und Zyanose ist die Maskenbeatmung im Sitzen das sicherste Vorgehen.

Leitsymptom exspiratorischer Stridor oder Giemen

Giemen oder eine verlängerte Exspiration signalisieren eine akute Obstruktion der intrathorakalen Atemwege im Bereich der Bronchien oder Bronchiolen. Hier dominieren der akute Asthma-Anfall, die obstruktive Bronchitis, die durch RSV-Viren verursachte Bronchiolitis und ein bronchialer Fremdkörper.

Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis

Stützpfeiler dieser Therapie ist neben Oberkörperhochlagerung und Sauerstoffgabe die hochdosierte, inhalative Applikation von ß2-Sympathomimetika [3]. Hierzu werden 10 – 20 Tropfen Salbutamol-Inhalationskonzentrat
(= 2,5 – 5 mg) mit 2 ml NaCl 0,9 % über einen Düsenvernebler oder ein bis zwei Fertiginhalate über eine Maske oder ein Inhaliergerät vernebelt. Alternativ lassen sich zwei bis vier Hub Dosieraerosol über eine Inhalierhilfe (z. B. Aerochamber®, Vortex®) über Maske oder Mundstück verabreichen. Zusätzlich werden Steroide (Prednison/Prednisolon 100 mg rektal oder 2 mg/kg i.v./p.o.) gegeben. Zur Therapiebeurteilung sollte der Arzt die Sauerstoffsättigung evaluieren, die 20 Minuten nach der Inhalation mit Salbutamol am besten bei > 92 % liegt. Bei Nichtansprechen oder schwerem Verlauf sollte man Salbutamol repetitiv oder sogar kontinuierlich verabreichen und gegebenenfalls die Salbutamol-Konzentration durch Verzicht auf die Trägersubstanz (2 ml NaCl 0,9 %) erhöhen. Zusätzlich lässt sich Ipratropiumbromid zehn Hub (250 µg) in die Inhalationslösung mischen. In seltenen Fällen kann man – gerade bei Kleinkindern – einen Therapieversuch mit inhalativem Adrenalin 3 – 5 ml unverdünnt starten.

Notfälle mit inspiratorischem und/oder exspiratorischem Stridor

Sowohl ein biphasisches Atemgeräusch als auch ein rein inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor kann bei Fremdkörperaspiration oder Anaphylaxie auftreten. Dabei hängt die Symptomatik dieser Krankheitsbilder davon ab, ob extrathorakale beziehungsweise intrathorakale Atemwegsstrukturen betroffen sind [4].

Fremdkörperaspiration

Typisch für eine Fremdkörperaspiration ist ein akuter Beginn bei einem bisher respiratorisch gesunden Kind. Je nach Größe des aspirierten Gegenstands kommt es zu einer unterschiedlich akuten Symptomatik. Kleinere verschluckte Dinge führen zum Verschluss eines Haupt- oder Segmentbronchus und verursachen somit nach einem akuten Husten- und Erstickungsanfall keine relevante Atemnot mehr. Besondere Alarmbereitschaft sollte bei Vorliegen eines inspiratorischen oder biphasischen Stridors (in- und exspiratorisch) bestehen, da dieser auf eine Lage des Fremdkörpers in den zentralen Atemwegen (Larynx, Trachea) hinweist.

Jedes Kind mit einer vermuteten Fremdkörperaspiration muss – vom Arzt begleitet – zur bronchoskopischen Entfernung in die Klinik transportiert werden, da es durch sekundäre Lageveränderungen des Fremdkörpers zu kritischen Situationen kommen kann.

Bei Kindern mit ausreichender Spontanatmung sollte man jede Manipulation zur Entfernung des Fremdkörpers unterlassen. Eine komplette Verlegung der Atemwege liegt vor, wenn das Kind nicht mehr hustet und keine Stimme mehr hat. In diesem Fall ist der Versuch der Entfernung des Fremdkörpers mittels künstlichem Hustenmanöver indiziert.

Hierzu werden beim Säugling fünf Rückenschläge im Wechsel mit fünf Thoraxkompressionen bis zur Stabilisierung des Kindes beziehungsweise Entfernung des Fremdkörpers vorgenommen. Beim älteren Kind erfolgen fünf Rückenschläge im Wechsel mit fünf Oberbauchkompressionen ("Heimlich-Manöver"). Tritt Bewusstlosigkeit ein, müssen die Manöver beendet und mit der kardiopulmonalen Reanimation begonnen werden. Der Arzt sollte versuchen, durch eine Veränderung der Kopfposition, hohe Beatmungsdrücke oder – falls nötig – mittels Tubus den Fremdkörper tiefer in einen Hauptbronchus zu positionieren.

Anaphylaxie

Als Anaphylaxie wird eine akute allergische Reaktion mit Urtikaria sowie mindestens einem weiteren betroffenen Organsystem (z. B. Atmung, Kreislauf, Gastrointestinaltrakt) bezeichnet. Häufigste Symptome der Anaphylaxie im Kindesalter sind respiratorische Probleme der oberen Atemwege mit Stridor, Heiserkeit und Schwellung von Zunge, Lippen und Rachen oder bronchiale Obstruktionen mit Giemen.

Nach Unterbrechung der Allergenzufuhr muss zur Akuttherapie bei respiratorischer oder kardiozirkulatorischer Beteiligung eine sofortige intramuskuläre Adrenalingabe in einer Dosierung von 0,01 mg/kg (= 0,1 ml/10 kg der puren 1:1.000-Lösung, max. 500 µg i.m.) erfolgen. Diese kann bei Abklingen der Wirkung problemlos nach zehn Minuten wiederholt werden. Alternativ sind auch Autoinjektoren in den Dosierungen 150 µg, 300 µg und 500 µg verfügbar (z. B. Fastjekt®, Jext®). Bei ausbleibender Besserung sollte eine Wiederholung der Adrenalingabe erfolgen. Nach Etablierung eines intraossären oder i.v.-Zugangs wird wegen der Hypovolämie eine kristalloide Lösung (z. B. Ringeracetat, 20 ml/kg als Bolus i.v.) verabreicht. Die Gabe von Kortikosteroiden und Antihistaminika kann zur weiteren Stabilisierung beitragen, ist aber aufgrund ihrer langen Ansprechzeit keine akute Notfalltherapie der Anaphylaxie.

Fazit für die Praxis
Durch ein strukturiertes Vorgehen lässt sich nach der Einschätzung des Schweregrads eines Atemnotzustands anhand weniger Symptome und Befunde eine Zuordnung zu der zugrundeliegenden Erkrankung finden. Vorab festgelegte, trainierte Abfolgen spezifischer Maßnahmen sind hilfreich, um respiratorische Notfälle zu beherrschen. Neben unspezifischen Maßnahmen (Lagerung, Sauerstoff) werden hier wenige, gut bekannte Medikamente eingesetzt. Oberstes Therapieziel ist die rasche Einleitung einer adäquat hochdosierten Inhalationstherapie, mit der sich ein Großteil der respiratorischen Notfälle im Kindesalter beherrschen lässt.


Literatur
1. Keil J, Olivieri M, Hoffmann F. Das 1x1 der häufigsten Kindernotfälle. Notfallmedizin up2date 2013; DOI: http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0032-1325043
2. Nicolai T, Hoffmann F. Kindernotfall-ABC, Springer-Verlag 2017.
3. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281-287.
4. Demirakca S. Respiratorische Notfälle und Atemwegsmanagement im Kindesalter. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015;110:328–337.



Autor:

PD Dr. med. Florian Hoffmann

Interdisziplinäre Kinderintensivstation - Kindernotarztdienst Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilians-Universität München
80337 München

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert