Neurodermitis (atopische Dermatitis, atopisches Ekzem) ist eine häufige Hauterkrankung, die in jedem Alter auftreten kann und durch einen hartnäckigen Juckreiz und stigmatisierende Hautveränderungen mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität für Patienten und deren Familien verbunden ist. Charakteristisch sind schubweise auftretende entzündliche Ekzemläsionen, die altersabhängig unterschiedliche Prädilektionsstellen aufweisen. Im Intervall zeigt sich die Haut trocken, histologisch ist jedoch auch in diesen Phasen eine Entzündungsreaktion festzustellen. Im Folgenden wird die Neurodermitis im Kindesalter fokussiert.

Die akute Phase ist geprägt durch Rötungen (Maximalvariante Erythrodermie), Papeln, Papulovesikel, Ödeme sowie Krusten und Exkoriationen, während die chronische Phase durch Schuppungen, Lichenifikationen und Pigmentverschiebungen (postinflammatorische Hyper- und Hypopigmentierungen) gekennzeichnet ist [1, 2]. Prädilektionsstellen sind altersabhängig. Während Säuglinge und junge Kleinkinder Ekzeme vor allem im Gesicht, dem Capillitium und an den Streckseiten der Extremitäten aufweisen, stellen sich im weiteren Verlauf mehr und mehr die klassischen Beugenekzeme der Extremitäten ein. Auch Lichenifikationen (Abb. 1) als Ausdruck chronischer Entzündungen sind dann häufiger festzustellen. Ekzeme im Bereich der Hände sind bei Kindern und Erwachsenen nicht selten, wobei diese bei Erwachsenen, nicht zuletzt aufgrund hautbelastender Tätigkeiten, zunehmen [3].

Die Heterogenität der Erkrankung spiegelt sich nicht nur altersabhängig, sondern auch in unterschiedlichen Manifestationsformen wider. So sind neben den klassischen Formen v. a. das nummuläre Ekzem (Abb. 2) und die Prurigoform (Abb. 3) zu nennen, die beide auch bei Kindern auftreten können.

Zu den Stigmata zählen neben der Dennie-Morgan-Falte (gedoppelte Unterlidfalte), dem Hertoghe-Zeichen (Rarefizierung der lateralen Augenbrauen), dem weißen Dermographismus und der trockenen Haut auch die Ichthyosis-Hand (Abb. 4), die die Assoziation zur Filaggrin-bedingten Ichthyosis vulgaris aufzeigt.

Konsequente Hautpflege

Hauptpfeiler der Therapie ist die konsequente Hautpflege, die letztendlich als Substitution aufzufassen ist. Der atopischen Haut fehlen Lipide und Feuchtigkeit, die über die Applikation von Pflegepräparaten (Emolliens) ausgeglichen werden. Das führt zur Stabilisierung der Barriere, was nicht nur klinisch, sondern auch über die Messung einer erhöhten Hydratation und eines reduzierten transepidermalen Wasserverlustes (TEWL) feststellbar ist [2, 4]. Diese einfache Maßnahme der "Hautpflege" führt zur Einsparung antiinflammatorisch wirksamer Medikamente wie Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren.

Daneben gehört zu einer Basistherapie die Karenz von Triggerfaktoren, bei denen obligate und individuelle Faktoren zu unterscheiden sind (Übersicht 1). Die Identifikation der individuellen Triggerfaktoren erfordert eine gründliche diagnostische Abklärung.

Topische antientzündliche Therapie

Die Basistherapie sollte auch in der Akutphase der Neurodermitis zum Tragen kommen. Darüber hinaus sind topische antientzündliche Wirkstoffe wie Kortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) einzusetzen. Beide haben ihre Berechtigung und unterschiedliche Indikationen. In den sensiblen Hautarealen wie Gesicht, Hals, Genitalregion und Intertrigines sind die Calcineurin-Inhibitoren zu bevorzugen, das ist auch der Fall bei Unverträglichkeiten gegenüber Kortikosteroiden. Letztere führen schneller zu einer Besserung des Hautstatus und sind Therapie der Wahl bei Exazerbationen.

In unserer Sprechstunde beginnen wir die Therapie meist mit Kortikosteroiden und setzen dann die Calcineurin-Inhibitoren zusätzlich ein, um ein zügiges Ausschleichen der Kortikosteroide zu erreichen. Für beide antiinflammatorischen Wirkstoffe hat sich die proaktive Therapie bewährt, bei der die subklinische Entzündung in den Arealen der zuvor bestandenen Ekzemherde 2 x/Wo. mit einem Intervall von 3 bis 4 Tagen noch weiter behandelt wird. Nach unseren Erfahrungen kann dies für 3 bis 4 Wochen erfolgen, um dann zunächst auf 1 x/Wo. überzugehen und schließlich abzusetzen.

Systemische Therapie

Ciclosporin, ein systemischer Calcineurin-Inhibitor, ist das einzige systemische Medikament, das zur Therapie der schweren, nicht auf die Standardtherapie ansprechenden Neurodermitis zugelassen ist, allerdings erst ab dem 16. Lebensjahr [2, 3]. Erst wenn Ciclosporin keinen Erfolg zeigt, können Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil off-label eingesetzt werden, die sich in Studien auch als effektiv erwiesen haben. Die systemische Medikation ist durch regelmäßige Kontrollen wichtiger Laborparameter und des Blutdruckes zu überwachen, um Nebenwirkungen zu verhindern [2, 3].

Die Besiedlung der atopischen Haut mit Staphylococcus aureus ist ebenfalls ein Merkmal der Neurodermitis, jedoch muss diese nicht behandelt werden. Erst wenn sie dramatisch zunimmt und auch die Impetiginisierung offensichtlich ist, wird systemisch ein Antibiotikum eingesetzt (Cephalosporine der 1. Generation). Die zusätzliche Behandlung mit feuchten Umschlägen ist sinnvoll, wobei diese mit Antiseptika, wie beispielsweise Octenisept®, erfolgen kann [2].

Was ist in der Pipeline

Pathogeneseorientiert sind Medikamente vielversprechend, die teilweise bereits in Studien getestet werden. Dazu gehören beispielsweise Interleukin-31-Rezeptorantagonisten, Neurokinin-Rezeptorantagonisten, Interleukin-4-Rezeptorantagonisten (Dupilumab), Antagonisten gegen Thymic Stromal Lymphopoetin (TSLP) sowie Histamin-4-Rezeptorantagonisten [2, 5, 6].

Präventionsmaßnahmen

Bei den Präventionsmaßnahmen sind primäre (Verhinderung der Krankheitsentstehung), sekundäre (bereits gewisse Hinweise für die Erkrankung vorhanden, wie beispielsweise eine trockene Haut) und tertiäre Präventionsmaßnahmen (Verhinderung von Neurodermitisschüben) zu unterscheiden. Um die Entstehung der Neurodermitis bei einem Neugeborenen aus einer Atopie-Risikofamilie zu minimieren, werden eine Reihe von primären Präventionsmaßnahmen empfohlen (Übersicht 2) [7].

Die ersten Publikationen zur Effektivität von Emolliens als Primärprävention sind erschienen [8 – 10]. Danach wird das Risiko für die Entwicklung einer Neurodermitis gesenkt, wenn eine regelmäßige Applikation von Emolliens ab dem ersten Lebenstag über mehrere Monate erfolgt. Pathogenetisch ist dies absolut vorstellbar, da die Barriere repariert und somit der Eintritt für Umweltfaktoren wie Bakterien, Irritanzien und Allergene verhindert wird. Es bedarf jedoch weiterer Studien mit einer höheren Anzahl von Neugeborenen, die diese Ergebnisse bestätigen. Erst dann kann entschieden werden, ob die Pflegemaßnahmen als primäre Präventionsmaßnahme zu empfehlen sind.

Wesentliches für die Praxis . . .
  • Neurodermitis ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter.
  • Sie ist nicht heilbar, jedoch lassen sich die Symptome deutlich mindern.
  • Dabei bilden die Pflegemaßnahmen und die Karenz der Triggerfaktoren die Basistherapie, in der Stufentherapie folgen die topischen antiinflammatorischen Wirkstoffe (Kortikosteroide, Calcineurin-Inhibitoren), die kurzfristig reaktiv und anschließend proaktiv ausschleichend einzusetzen sind.
  • Damit und durch Schulungen der Patienten und der Eltern betroffener Kinder lässt sich bei den meisten Patienten eine Stabilisierung erreichen.
  • Bei etwa der Hälfte der Patienten bessert sich der Hautstatus im weiteren Krankheitsverlauf deutlich, jedoch verbleibt die trockene und zu Irritationen neigende Haut, was später bei der Berufswahl zu beachten ist.


Literatur
1. Bieber T (2010) Atopic dermatitis. Ann Dermatol 22 (2): 125 – 137
2. Fölster-Holst R, Schwarz T (Hrsg.) (2011) Atopisches Ekzem – Grundlagen und Updates. UNI-MED-Verlag, ISBN 978-3-8374-2186-6
3. Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, Ahrens F, Augustin M (2016) S2k guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. J Dtsch Dermatol Ges 14 (1): 92 – 105
4. Daehnhardt-Pfeiffer S, Surber C, Wilhelm KP, Daehnhardt D, Springmann G et al. (2012) Noninvasive stratum corneum sampling and electron microscopical examination of skin barrier integrity: pilot study with a topical glycerin formulation for atopic dermatitis. Skin Pharmacol Physiol 25 (3): 155 – 61
5. Hamilton JD, Ungar B, Guttman-Yassky E (2015) Drug evaluation review: dupilumab in atopic dermatitis. Immunotherapy 7(10): 1043 – 58
6. Furue M, Kadono T (2015) New therapies for controlling atopic itch. J Dermatol. 42 (9): 847 – 50
7. Schäfer T et al. (2014) AWMF-Leitlinie Allergieprävention. Stand: 31.07.2014, gültig bis 31.07.2019
8. Simpson EL, Berry TM, Brown PA, Hanifin JM (2010) A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 63 (4): 587 – 93
9. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ (2014) Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 134 (4): 818 – 23
10. Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitazawa H (2014) Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 134 (4): 824 – 830
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung aus Kinderärztliche Praxis 86, 159 – 162 (2016) Nr. 3, www.kipra-online.de



Autor:

Prof. Dr. med. Regina Fölster-Holst

Klinik für Dermatologie, Vernerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel
24105 Kiel

Interessenkonflikte: Die Autorin gibt an, Studien und Vorträge in Kooperation mit folgenden Firmen durchzuführen: Astellas, Beiersdorf, Infectopharm, Johnson&Johnson, La Roche Posay, Neubourg GmbH, Novartis, Pierre Fabre, Procter&Gamble, Regneron

Diese Arbeit erschien zuerst in Kinderärztliche Praxis 86, Nr. 3/2016: 159 - 162