Sie mindern nicht nur die Leistungsfähigkeit am Tag, sondern können langfristig auch körperliche Erkrankungen, etwa Herz-Kreislauf-Komplikationen, begünstigen: Schlafstörungen. Heute weiß man auch, dass der Schlaf für die zerebrale Stoffwechselleistung eine wichtige Drainage-Funktion besitzt, die für den Abtransport potenziell toxischer Substanzen, etwa Beta-Amyloid – eines der Hauptkennzeichen der neuropathologischen Veränderungen bei Morbus Alzheimer – mitverantwortlich ist.

Mehr als ein Drittel älterer Menschen und rund drei Viertel aller Demenzpatienten haben Schlafstörungen. Ein langjährig gestörter Schlaf steigert zudem das Risiko für schwere kognitive Störungen. Bestimmte Verhaltensstörungen im Schlaf, auf die wir später näher eingehen, erhöhen die Wahrscheinlichkeit für eine Parkinson-Krankheit oder eine Lewy-Körperchen-Demenz auf 80 %.

Ursachen abklären

Will man der Ursache von Schlafstörungen auf die Spur kommen, sind immer sowohl körperliche Erkrankungen, wie Schilddrüsenfunktions- und Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck sowie Atemwegserkrankungen, aber auch die Einnahme bestimmter Medikamente, wie Antibiotika, Kortison, Antidepressiva oder Schilddrüsenhormone, zu beachten und als Ursache auszuschließen [1].

Auch Diuretika, die zu einem erhöhten nächtlichen Harndrang führen und somit die Nykt-urie steigern, können Schlafstörungen auslösen. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) sollte der Hausarzt besonders beachten, da sich unbehandelt das Manifestationsrisiko für eine spätere Demenz erhöht. Fremdanamnestisch ist das OSAS durch die typischen Atemaussetzer bei ungleichmäßiger Atemfrequenz erfragbar und kann polysomnographisch verifiziert werden. Die Demenz muss aber nicht immer die einzig mögliche Ursache der Schlafstörungen sein.

Erscheinungsbild

Störungen des Schlafs können in jedem Demenz-Stadium vorkommen, in mittleren und schweren Krankheitsabschnitten treten nicht selten auch Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus auf.

Demenzbedingte Schlafveränderungen
  • nicht selten am späteren Nachmittag beginnende, meist aber abendliche/nächtliche Unruhezustände (sog. „Sundowning“-Phänomen)
  • gehäufte Atemunregelmäßigkeiten mit Atempausen und anschließender verstärkter Inspiration
  • zunehmende Unterbrechung der gesunden Schlafphasen mit den physiologischen Schlafstadien I – IV und den REM-Schlafphasen
  • verminderte Gesamtschlafzeit mit längeren Wachphasen und kürzeren Zeiträumen von Tiefschlafphasen
  • gesteigerte Erweckbarkeit aus dem Schlaf bereits durch Geräusche von geringer Lautstärke (verringerte akustische Weckschwelle)
  • ansteigende Tagesmüdigkeit, gehäufte „Nickerchen“ („Napping“) am Tage

Eine besondere Form der Schlafstörung ist die – entweder schon im Vorfeld oder dann im Rahmen der Parkinson-Krankheit beziehungsweise der Parkinson- und Lewy-Körperchen-Demenz vorkommende – Schlafverhaltensstörung. Sie tritt in der Traumphase (REM-Schlafphase) auf (REM-Sleep Behavioral Disorder, kurz: RBD). Hier werden geträumte Handlungen unbewusst tatsächlich motorisch ausagiert. Das heißt: Der Betroffene wälzt sich nicht nur unruhig hin und her, sondern greift, hält fest, schlägt oder tritt, so dass er sich selbst und seinen Bettpartner einer Verletzungsgefahr aussetzt.

Erklären lässt sich dieses Phänomen mit dem Durchbrechen der physiologischerweise im REM-Schlaf blockierten Muskelaktivität. Die Betroffenen sind in der Regel rasch erweckbar und erinnern sich gut an die Inhalte ihres Traums. Diagnostisch sollte die Polysomnographie mit gesonderter Videoaufzeichnung erfolgen.

Folgen für den Betroffenen und seine Bezugspersonen

Schlafstörungen führen bei Demenzpatienten nicht nur zur Leistungsabnahme am Tag, sondern auch zur Minderung des Wohlbefindens, häufig auch zu vermehrter Gereiztheit, zu Stimmungsschwankungen oder mangelnder Kooperationsbereitschaft. Fehlhandlungen im Alltag können zunehmen, die Tagesstrukturierung wird erschwert. Auch die Anfälligkeit gegenüber Infekten wächst.

Pflegende Angehörige sind allein schon aufgrund der Demenzerkrankung des Betroffenen ungewöhnlich beansprucht. Durch die Schlafstörungen werden sie dann noch den ganzen Tag über gefordert, also 24 Stunden lang und auch in der Nacht. Meist erleben sie die Schlafstörungen des Demenzkranken unmittelbar mit. Sie werden von ihm aufgesucht und um Hilfe gebeten oder durch auftretende Geräusche am Weiterschlafen gehindert und müssen dann mitten in der Nacht mögliche Gefährdungsmomente für den Kranken überprüfen. Das Schlafdefizit, das so für die Bezugsperson allmählich entsteht, führt bei der Mehrzahl der Pflegenden am Tage zu Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Erschöpfung, Müdigkeit und zur Verschlechterung eigener körperlicher Erkrankungen. Gelegentlich und bei längerer Dauer kommt es zu mitunter risikobehafteten eigenen Medikationsversuchen für den Schlaf. Bei pflegenden Angehörigen in der Hausarztpraxis ist daher dringend zu einem aktiven Nachfragen nach deren eigenem körperlichen und seelischen Befinden zu raten.

Therapeutische Optionen

Nichtmedikamentöse Behandlungsmaßnahmen

Unabhängig von körperlichen oder psychischen Erkrankungen sollten für alle Betroffenen, die unter Schlafstörungen leiden, die bewährten Regeln der Schlafhygiene gelten [2]:
  • Meiden von Genussmitteln am Nachmittag
  • Keine Schlafphasen am Tag (allenfalls kurzer, 30-minütiger Mittagsschlaf)
  • Keine körperlich schweren Arbeiten am Nachmittag
  • Keine großen Mahlzeiten abends
  • Regelmäßige Bettgeh- und Aufstehzeit
  • Vermeiden langer Liegezeiten im Bett, ohne zu schlafen
  • Angenehme und schlaffördernde Umgebung schaffen

Diese Regeln zur Schlafhygiene sind im Internet frei abrufbar. Auf diese Informationsmöglichkeiten sollte der behandelnde Arzt unbedingt hinweisen. Die Umsetzung dieser Regeln für Demenzkranke wird hier an einigen Beispielen erläutert. Zunächst ist ein gleichmäßiger und stabiler Tagesrhythmus zu empfehlen mit:
  • verlässlichen Mahlzeiten
  • zeitlich angepasstem Flüssigkeitsangebot von etwa 1,5 – 2 Liter Wasser bis zum frühen Abend, nicht bis kurz vor der Bettruhe – zur Vermeidung nächtlichen Harndrangs (Reduktion der Nykturie)
  • ausreichenden sozialen Kontakten mit geistiger Anregung und Austausch mit anderen Menschen
  • einer nach Möglichkeit täglichen körperlichen Aktivierung über 20 – 30 Minuten

Für demenzkranke Patienten sind darüber hinaus klare Abgrenzungen von Hell-Dunkel-Phasen vorzusehen. In der dunkleren Jahreszeit bedeutet dies eine Sicherstellung von rund 300 – 500 Lux in den meisten Stunden des Tages (Beratung in jedem Leuchtmittelfachgeschäft). Ferner sollte es eine Aktivitätsphase am Tag im Freien geben, wo selbst in Wintertagen noch eine Lichtstärke von bis zu 3.000 Lux gemessen wird. Für die Dunkelphase der Nacht sind schwach leuchtende Steckdosenlichter empfehlenswert (erhältlich in jedem Elektrogeschäft), damit der Betroffene beim Erwachen seine Orientierung behält, die durch Vertrautheit gestützt ist.

Abends können warme Getränke zur Unterstützung der aufkommenden Müdigkeit gereicht werden, etwa – sofern verträglich – warme Milch mit Honig (Achtung: mögliche Verschleimung im Hals) oder Tee (Inhaltsstoffe: z. B. Melisse, Fenchel, Hopfen, Baldrianwurzel). Manche Demenzkranke reagieren entgegen den allgemeinen Empfehlungen für ältere Menschen mitunter auch positiv auf koffeinhaltigen Kaffee vor der Nachtruhe. Will man eine schlaffördernde Umgebung schaffen, ist bei älteren Menschen die Absenkung der sogenannten "akustischen Weckschwelle" zu beachten. Im einfachsten Fall können Ohrstöpsel hier rasch Abhilfe schaffen.

Medikamentöse Behandlungsmaßnahmen

Der Nutzen der Regeln zur Schlafförderung ist zwar durch wissenschaftliche Studien hinreichend belegt, bei demenzbedingten Störungen des Schlafs aber nicht immer ausreichend effektiv. Der behandelnde Allgemeinarzt sollte dann, gegebenenfalls in Absprache mit dem Facharzt, geeignete medikamentöse Maßnahmen einsetzen [3]. Die erforderliche Information und Aufklärung kann durchaus mit dem demenzkranken Patienten erfolgen, der bei leichtem Grad seiner Krankheit häufig noch Informationen aufnehmen und verarbeiten kann. Dieses Gespräch sollte der Arzt – zum Nutzen des Patienten – auch immer mit einer vertrauten Bezugsperson führen. In späteren Stadien der Demenzerkrankung können Absprachen beziehungsweise Verordnungen rechtswirksam meist nur noch gemeinsam mit Bevollmächtigten oder juristisch benannten Betreuenden vereinbart werden.

Antidementiva, Antidepressiva, Neuroleptika und Schlafmittel

Zu den Medikamentengruppen, die der Arzt bei Schlafstörungen von Demenzkranken – immer nur in möglichst niedriger Dosis – geben kann, gehören unterschiedliche Substanzen. Sie werden eingesetzt, sofern die nichtmedikamentösen Maßnahmen unwirksam oder zu wenig erfolgreich sind.

Bei den Antidementiva mit cholinerger Wirkung sind für die Alzheimer-Demenz Donepezil, Galantamin und Rivastigmin (auch bei Parkinson-Demenz) zugelassen. Neben dem Kerneffekt einer Stabilisierung der kognitiven Einbußen besteht in der Regel eine regulierende und verbessernde, aber von der Stärke her eher begrenzte Wirkung auf den Schlaf, die sich meist erst nach Wochen einstellt. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen sind besonders zu beachten, die von Völlegefühl über leichte Übelkeit (rund 10 %) bis zu Brechreiz mit Erbrechen und Diarrhoe (rund 1 %) reichen können. Auch bei Vorliegen einer Bradyarrhythmie sollte man aufgrund der cholinergen Wirkung dieser Medikamente vorsichtig sein und gegebenenfalls eine Absprache mit dem Kardiologen ins Auge fassen.

Bei den Antidepressiva haben Substanzen wie Mirtazapin, 7,5 (– 15) mg zur Nacht oder Trazodon, 50 (– 100) mg zur Nacht eine gute schlaffördernde, relativ rasch eintretende Wirkung. Trizyklische Antidepressiva wie Doxepin, Trimipramin oder Amitriptylin zeigen zwar ähnliche Effekte, jedoch auch unerwünschte Wirkungen auf die Erregungsleitung am Herzen und auf die Kreislaufstabilität. Ferner können sie nicht unerheblich und selbst in niedriger Dosierung direkt auf die kognitive Leistung mindernd einwirken – und damit fördernd auf die Demenzsymptomatik.

Zu den Neuroleptika zählen Dipiperon, mit etwa 40 – 80 mg/Nacht (Indikation: Schlafstörungen und/oder psychomotorische Unruhe) oder Quetiapin (Indikation: psychomotorische Unruhe mit Schlafstörungen und psychotischen Symptomen), mit etwa 25 – 75 mg/Nacht. Sie fördern direkt den Schlaf über ihre entspannenden und beruhigenden Effekte, können aber am Vormittag einen Überhang mit Mattigkeit, Blutunterdruck oder etwa Benommenheit nach sich ziehen.

Schlafmittel (Benzodiazepine) sind für eine gelegentliche Bedarfsgabe oft sehr hilfreich (z. B. Zolpidem, Zopiclon bei Einschlafstörungen), haben aber zu hohe Risiken für eine dauerhafte Therapie. Denn nach einer regelmäßigen Einnahme von rund drei bis vier Wochen treten häufig Tagesmüdigkeit, Koordinationsstörungen, Muskelschwäche und Sturzgefahr auf. Zudem kommt es zur Gewöhnung an diese Arzneimittel. Daher ist die Indikation für die Verordnung eines Schlafmittels grundsätzlich kritisch zu stellen und eine fachärztliche Stellungnahme anzuraten.

Grundsätzlich sollte man bei der Verordnung von Psychopharmaka für ältere demenzkranke Patienten immer die niedrigstmögliche Einstiegsdosis und eine behutsame Aufdosierung wählen. Bei den Antidepressiva und den Neuroleptika sollte der Arzt nach etwa drei bis vier Wochen eine kritische Therapiekontrolle vornehmen. Die Antidementivagabe wird, sofern sie verträglich ist, zur Progressionsbremsung der kognitiven Symptome kontinuierlich fortgesetzt. Ferner sollte die Gabe klassischer Schlafmittel stets nur akut beziehungsweise wenige Tage erfolgen.

Pflanzliche Mittel für den Schlaf, die meist beruhigende Substanzen wie Hopfen, Melisse oder Baldrian kombinieren, können im Einzelfall durchaus hilfreich sein, allgemein ist ihre Wirkung aber schwach. Melatonin, das nicht selten in der Altersmedizin bei gesunden Personen mit Schlafstörungen empfohlen ist, zeigt bei Demenzkranken keine überzeugenden Studiendaten. Im Einzelfall mag es mit einer Dosierung von 2 mg zum Abend hilfreich sein. Da es ein Chronobiotikum ist, beeinflusst es zwar den zirkadianen Rhythmus günstig, nicht aber das Einschlafen direkt, wodurch eine rasche Wirkung nicht zu erwarten ist. Der Nutzen für den Patienten stellt sich meist erst nach drei bis vier Wochen ein.


Literatur
1. Frohnhofen H, Betzer N (2017) Schlafstörungen bei alten Menschen. Zschr Geron-tol Geriatr, 50: 702-5
2. Schlitzer J, Frohnhofen H (2015) Schlaf und Schlafstörungen bei alten Menschen. Der Neurologe/Psychiater, 16: 53-61
3. Haupt M, Vollmar HC (2008) Psychische Erkrankungen bei älteren Patienten. In: Schneider F, Niebling W (Hrg) Psychische Erkrankungen in der Hausarztpraxis. Springer Berlin NewYork Heidelberg, S. 517-532


Autor:

Priv.-Doz. Dr. med. Martin Haupt

Neuro-Centrum Düsseldorf; Lehrpraxis der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
40211 Düsseldorf

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert