Hat ein Kind hohes Fieber (> 39,5 °C), löst das bei vielen Eltern große Ängste aus. Befürchtet wird nicht nur eine schwere Erkrankung, sondern auch, dass das Fieber selbst Schaden anrichten könnte. Aufgabe des Hausarztes ist es hier nicht nur, die Fieberursache zu finden und kompetent zu behandeln, sondern vor allem die Eltern gut zu beraten – oder besser: zu beruhigen.

Fieber ist neben Husten der Hauptvorstellungsanlass in den Praxen der Grundversorgung.Fieber ist neben Husten der Hauptvorstellungsanlass von sonst gesunden Klein- und Grundschulkindern in den Praxen der Grundversorgung [1]. Das Phänomen der sogenannten Fieberphobie [2] ist auch unter Ärzten weit verbreitet [3]. Dies führt oft zu unstrukturierter Diagnostik sowie zum übermäßigen Einsatz von Antipyretika und Antibiotika. Infektionskrankheiten sind auch heute noch die häufigste Fieberursache. Schwere und lebensbedrohliche Infektionen gingen in den letzten zwei Jahrzehnten allerdings durch die vielen, für das Kindesalter neu entwickelten Konjugatimpfstoffe stark zurück.

Grundsätzlich unterliegt die Körpertemperatur des Menschen (36,0 – 37,3 °C) zirkadianen Schwankungen und steigt meist im Tagesverlauf. Leichte Temperaturerhöhungen haben physiologische Ursachen, z. B. bei Kindern nach starker körperlicher Aktivität (Toben), nach eiweißreichem Essen oder nach Virusinfektionen. Der oft genutzte Ausdruck "subfebrile Temperatur" (37,3 bis 38,0 °C) ist klinisch bedeutungslos und sollte nicht verwendet werden, da er fälschlicherweise eine versteckte Krankheit suggeriert. Für die Ursachensuche sind die Begriffe "Fieber ohne Fokus" und "Fieber unklarer Genese" zu unterscheiden (Tabelle 1).

Fieberstadien

Bei akuten Erkrankungen mit hohem Fieber gibt es drei Fieberstadien:
  • Das Initialstadium mit plötzlichem Fieberanstieg, Zittern ("Schüttelfrost") und kühler, gelegentlich bläulich-marmorierter Haut, vor allem der Extremitäten (Zentralisation)
  • Das Plateaustadium mit anhaltend hoher Kerntemperatur
  • Das Lysestadium mit starkem Schwitzen und geröteter Haut durch Öffnung der peripheren Gefäße.

Bei länger anhaltendem Fieber (über acht Tage) können charakteristische Fieberarten auf die zugrundeliegende Erkrankung hinweisen:
  • Kontinuierliches Fieber um 39 °C, häufig bei bakteriellen und viralen Erkrankungen, u. a. aber auch bei Kawasaki-Syndrom
  • Remittierendes Fieber mit Tagesschwankungen um 1 – 2 °C , häufig bei Organerkrankungen wie Harnwegs- und Nasennebenhöhlen-Infektionen, u. a. aber auch bei M. Still
  • Intermittierendes Fieber mit starken Temperaturschwankungen am Tag über 2 °C, auch mit Untertemperatur und Fieberspitzen mit Schüttelfrost bei Infektionen mit rekurrierenden Bakteriämien/Sepsis
  • Rekurrierendes Fieber, auch Rückfallfieber oder periodisches Fieber, u. a. bei Malaria
  • Undulierendes Fieber, "wellenförmiges Fieber" mit Spitzen bis zu 40 °C, z. B. bei Leu-kämien, M. Hodgkin und Autoimmunerkrankungen
  • Doppel-(mehr-)gipfliges Fieber, d. h. erneut auftretendes Fieber nach einigen fieberfreien Tagen, u. a. bei bestimmten Influenzaausbrüchen

Fieberentstehung

Fieber ist das Ergebnis einer fein abgestimmten Kommunikation zwischen Immun- und Nervensystem. Ausnahmen bilden Erkrankungen, die mit einer gestörten Temperaturregulation einhergehen und nicht durch Pyrogene (meist Akut-Phase-Proteine wie Interleukine, Prostaglandine, TNF-alpha) vermittelt werden: neurologische Erkrankungen, Hitzschlag, Durstfieber bei Säuglingen, Vergiftungen und maligne Hyperthermie. Die Fieberhöhe ist normalerweise begrenzt. Dieser Mechanismus wird bislang jedoch nicht vollständig verstanden, vermutlich sind Antipyrogene verantwortlich. Fieber hat zudem eine Schutzfunktion, auch wenn hohes Fieber (> 39,5/40 °C) das Allgemeinbefinden deutlich beeinträchtigt.

Fiebermessung

Zur Fiebermessung nutzt man am besten digitale, batteriebetriebene Kontakt- oder Ohrthermometer (Infrarot-Sensor). Quecksilber-Thermometer sind seit 2009 in der EU verboten. Die rektale Fiebermessung gilt als Goldstandard, stößt aber (außer bei Säuglingen) meist auf Gegenwehr der Kinder. Wegen der Verletzungsgefahr sollte man sie nicht anwenden, zumal die Fieberhöhe nicht auf die Schwere der Erkrankung schließen lässt. Die sublingual oder axillär gemessene Temperatur ist 0,3 – 0,6 °C niedriger als die rektale. Die im Gehörgang gemessene Temperatur entspricht in etwa der Kerntemperatur, wird von allen Kindern toleriert und ist zur Orientierung schnell und einfach.

Erscheinungsbild bei Kindern

In den ersten Lebensjahren, speziell in der Kita-Zeit, erkranken Kinder an vielen fieberhaften Infektionen (bis zu 8 – 10 pro Jahr). Die meisten dauern wenige Tage (3 – 5) und sind selbstlimitierend. Bei 80 % der Kinder mit dem akuten Vorstellungsanlass "Fieber" handelt es sich nicht um ein isoliertes Symptom. Vielmehr ist es mit weiteren Beschwerden vergesellschaftet, wie Husten und/oder Erkältungszeichen, Hals-, Ohren-, Kopf-, Bauchschmerzen oder gastrointestinalen Symptomen. Diese geben bereits gute Hinweise auf die Ursache. Erreger der akuten fieberhaften Erkrankungen sind zu 90 % Viren und zu 10 % Bakterien. Bei etwa jedem fünften Kleinkind lässt sich trotz sorgfältiger Untersuchung keine Fieberursache finden (Fieber ohne Fokus).

Der Arzt muss nach Anamnese und klinischem Befund zunächst einschätzen, ob die Ursache des Fiebers (Tabelle 2) eine virale, eine fokale bakterielle oder eine schwere invasive bakterielle Infektion ist. Für die Beurteilung des Schweregrads muss der Allgemeinzustand (AZ) des Kindes betrachtet werden. Ist dieser gut, kann der Arzt die Erkrankung meist nach der Anamnese zu Fieberdauer und -höhe, zum Eindruck der Eltern vom Kind und einer vollständigen Untersuchung dann einer akuten, selbstlimitierenden (viralen) oder kausal behandelbaren fokalen Infektionskrankheit (z. B. Streptokokkenangina) zuordnen. Anders ist es bei reduziertem AZ (Tabelle 3). Nach einer ausführlichen Anamnese zu Fieberdauer, eventuell zu -art und -periodik, Begleitsymptomen, zum Urteil der Eltern über das Befinden des Kindes und zu ähnlichen Krankheitsfällen in dessen Umgebung ist stets eine umfassende körperliche Untersuchung (und Dokumentation) nötig. Fiebernde Säuglinge unter drei Monaten sollte der Arzt immer unabhängig vom AZ einweisen (zur Diagnostik oder Beobachtung), da bei ihnen Krankheitssymptome oft wenig ausgeprägt sind.

Bei bakteriellen Infektionen liegt ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf als bei viralen Erkrankungen vor – auch wenn es bakterielle Erkrankungen gibt, die blande verlaufen und undiagnostiziert bleiben. Dies gilt vor allem für Säuglinge unter drei Monaten, aber auch für Kinder unter drei Jahren, die anfälliger für Bakteriämien und infolgedessen für fokale und septische bakterielle Erkrankungen sind (z. B. Harnwegsinfekte bei Säuglingen unter drei Monaten, Osteomyelitis bei Kindern unter einem Jahr, Sepsis/Meningitis). Beim Kinderarzt liegt die Prävalenz schwerwiegender bakterieller Infektionen im Alter bis 36 Monate bei
1 – 2 %. Erste Anzeichen, die an eine ernste bakterielle Krankheit denken lassen sollten, sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Auch akute virale Erkrankungen können schwere Krankheitszustände auslösen, die eine stationäre Einweisung erforderlich machen (wie Bronchiolitis bei jungen Säuglingen, Status asthmaticus, Masernpneumonie, Rotavirusinfektion bei jungen Kindern). Bei der Beurteilung eines Kindes mit akut aufgetretener fieberhafter Erkrankung wird der Hausarzt – unter Abwägung der Differenzialdiagnosen – in den meisten Fällen eine virale, nicht besorgniserregende Infektion diagnostizieren.

Ist das Kind in seinem AZ beeinträchtigt, der Arzt hinsichtlich seiner Diagnose unsicher (d. h. ob es sich um eine virale oder bakterielle Erkrankung handelt) oder kein Fokus erkennbar, empfiehlt sich neben der vollständigen körperlichen Kontrolle eine Basis-Laboruntersuchung:
  • Urinuntersuchung (nach Reinigung des Genitals: Mittelstrahl- oder Beutelurin) auf Leukozyten per Teststreifen und – falls positiv – Mikroskopie des nativen Urins (Harnwegsinfekt)
  • Leukozytenzahl im BB: > 15.000/µl verdächtig auf bakterielle Infektion
  • CRP > 80 mg/l verdächtig auf bakterielle Infektion
  • Schnelltest auf Streptokokken A im Rachenabstrich nur bei klinischem Verdacht
  • Leberenzyme (SGPT und SGOT) bei anhaltendem Fieber ohne Fokus bei Vorschulkindern mit Verdacht auf EBV-Infektion.

Harnwegsinfektionen sind in jedem Kindesalter eine relativ häufige bakterielle Ursache von Fieber ohne Fokus. Eine sorgfältige Uringewinnung und -analyse sind hier bedeutsam. Cave: Leukozytose > 15.000 und CRP > 80 mg/l werden zwar als diagnostische Kriterien für eine bakterielle Infektion empfohlen, ermöglichen aber keine sichere Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Infektion [4]. Dies gilt vor allem für Säuglinge unter drei Monaten.

Dass scheinbar banale Erkrankungen sich im Verlauf als schwerwiegend herausstellen, sich "Fieber ohne Fokus" durch neu auftretende Symptome einer Krankheitsursache zuordnen lässt und seltene Erkrankungen häufig erst aus dem Verlauf heraus (und durch zusätzliche Labor- und bildgebende Diagnostik) erkennbar werden – all dies sollte in den Grundprinzipien der hausärztlichen Versorgung beachtet werden. Dazu gehören das vorläufige Offenhalten einer endgültigen Diagnose, die Wiedervorstellung und Reevaluation des Patienten bei ausbleibender Besserung und anhaltendem Fieber. Eltern und ältere Kinder und Jugendliche sollte der Arzt hier hinsichtlich einer Wiedervorstellung beraten, etwa bei Verschlechterung des Allgemeinzustands, bei neuen Symptomen, bei anhaltendem Fieber über den vierten Tag hinaus und bei großer Besorgnis der Eltern. Logistisch ist auch immer die Erreichbarkeit der Praxis sicherzustellen.

Beratung und Behandlung

Fieber ist primär nicht behandlungsbedürftig. Bei einem ansonsten gesunden Kind hat es keine nachteilige Wirkung. Allerdings ist bei hohem Fieber (> 39,5 °C) meist der AZ beeinträchtigt, was den Einsatz fiebersenkender Medikamente sinnvoll macht (Tabelle 5).
Deren Gabe sollte sich nicht an der Höhe des Fiebers oder einer Uhrzeit orientieren (der Mindestabstand zwischen den Einzeldosen muss jedoch beachtet werden), sondern lediglich am Befinden des Kindes. Das Ziel fiebersenkender Medikamente ist nicht die Wiederherstellung der Normaltemperatur, sondern dass sich das Kind besser fühlt.

Grundsätzlich sollte der betreuende Arzt mit den Eltern, wie erwähnt, über ihre Fieberängste sprechen und ihnen versichern
  • dass fiebersenkende Medikamente die Krankheit selbst nicht beeinflussen
  • dass sie damit keine Fieberkrämpfe verhindern können
  • dass die Höhe des Fiebers nichts über die Schwere der Erkrankung aussagt
  • dass aber Fieber eine positive Rolle bei der Aktivierung der Körperabwehr spielt.

Pädiatrie für die Hausarztpraxis
Dieses Lehrbuch der Kinderheilkunde der Pädiater Dr. Ulrich Fegler, Dr. Elke Jäger-Roman und Dr. Klaus Rodens konzentriert sich laut der Autoren auf die wesentlichen alltäglichen und praktischen Fragestellungen, Diagnosen, Therapien und Beratungen. Die Präsentation ist kompakt und übersichtlich mit vielen Listen, Tabellen und Abbildungen. Das Buch wendet sich nicht nur an Kinder- und Jugendärzte, sondern auch an Allgemeinärzte, die Kinder betreuen. Gegliedert ist das Buch nicht nach Krankheiten, sondern nach Aufgaben in der pädiatrischen Grundversorgung.

Elsevier GmbH, 1. Auflage 2017, ISBN 978-3-437-212810

Berücksichtigen Eltern diese Hinweise, führt dies zu einem deutlich reduzierten Fiebermittelverbrauch. Die genannte Fieberphobie hat u. a. auch zur weit verbreiteten Praxis (oft mit ärztlicher Empfehlung) der alternierenden Gabe verschiedener Antipyretika (Paracetamol und Ibuprofen) geführt. Alle nichtsteroidalen Antipyretika sind potenziell hepato- und nephrotoxisch. Zu ihrer kumulativen Wirkung gibt es bislang keine wissenschaftliche Datengrundlage [5]. Eltern sollten auch deshalb von ihrem Wunsch abgebracht werden, Fieber unter allen Umständen auf Normaltemperatur senken zu wollen.


Literatur
1. Fegeler U, Jäger-Roman E, Martin R, Nentwich H-J (2014) Ambulante allgemeinpädiatrische Grundversorgung. Monatsschr Kinderheilkd 162:1117-1130
2. Schmitt BD (1980) Fever phobia: misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child 134:176-181
3. May A, Bauchner H (1992) Fever phobia: the pediatrician‘s contribution. Pediatrics 90:851-854
4. Kool M, Gijs E, Koes B et al. (2016) C-Reactive Protein Level as Diagnostic Marker in Young Febrile Children Presenting in a General Practice Out-of-hour Service. J Am Board Fam Med 29: 460-468.
5. Kowalzik F, Zepp F (2013) Das fiebernde Kind. Monatsschr Kinderheilkd 161:196-203



Autorin:

Dr. med. Elke Jäger-Roman

Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin
12205 Berlin

Interessenkonflikte: Die Autorin ist Co-Editorin des "Praxishandbuchs der pädiatrischen Grundversorgung", erschienen im Elsevier-Verlag.