Ein Thesenpapier, das am 5. April von Experten aus unterschiedlichen Gesundheitsbereichen veröffentlicht wurde, übt Kritik an der Vorgehensweise und den Maßnahmen, die die Bundesregierung gegen die Corona-Pandemie ergriffen hat. Die Autoren zeigen aber nicht nur Schwachpunkte auf, sondern schlagen auch Maßnahmen vor, wie diese Schwächen behoben werden könnten. Wir geben das Papier hier in einer Zusammenfassung wieder, die die wichtigsten Thesen enthält.
In einer Präambel stellen die Autoren klar, dass sie mit ihrem Thesenpapier keine Kritik an den handelnden Personen üben wollen, die in den zurückliegenden Wochen unter den Bedingungen einer "noch unvollständigeren Information" entscheiden mussten, als dies heute der Fall ist. Vielmehr seien die Ausführungen dieses Thesenpapiers als konstruktive Beiträge gedacht, die den Zweck verfolgen, die Entscheidungen der kommenden Wochen zu unterstützen.
Das Thesenpapier habe die Aufgabe, die epidemiologische Problemlage wissenschaftlich zu klären und aus der gegebenen Situation Empfehlungen für wirksame Präventionsmaßnahmen abzuleiten. Die Vorschläge zur Prävention würden in einen gesellschaftspolitischen Rahmen gestellt, der für die Autoren in einem unauflösbaren Zusammenhang mit den geschilderten Sachverhalten steht. Wie für ein Thesenpapier nicht anders zu erwarten, werden die wichtigsten Ergebnisse zu drei Thesen mit entsprechenden Unterpunkten verdichtet. Diese betreffen die Epidemiologie, die Prävention und die gesellschaftliche Relevanz.
1. Epidemiologie
Die These 1 lautet: Die zur Verfügung stehenden epidemiologischen Daten (gemeldete Infektionen, Letalität) sind nicht hinreichend, die Ausbreitung und das Ausbreitungsmuster der SARS-CoV-2/Covid-19-Pandemie zu beschreiben, und können daher nur eingeschränkt zur Absicherung weitreichender Entscheidungen dienen.
Die Zahl der gemeldeten Infektionen habe daher nur eine geringe Aussagekraft, da kein populationsbezogener Ansatz gewählt wurde, die Messung auf einen zurückliegenden Zeitpunkt verweist und eine hohe Rate nicht getesteter (v. a. asymptomatischer) Infizierter anzunehmen ist. In einer Modellrechnung gehen die Autoren von einem Verzug von ca. zwei Wochen aus. Daten von Mitte März würden daher nur das Infektionsgeschehen von Anfang März abbilden, statt mit 8.000 gemeldeten Fällen müsse man von rund 800.000 bis Mitte März ausgehen.
Tatsächlich werde die Zahl der täglich beim RKI gemeldeten Fälle in hohem Maße durch die Testverfügbarkeit und Anwendungshäufigkeit beeinflusst. Unter Berücksichtigung dieser anlassbezogenen Teststrategie sei es nicht sinnvoll, von einer sog. Verdopplungszeit zu sprechen und von dieser Maßzahl politische Entscheidungen bezüglich Lockerungen abhängig zu machen. Die Darstellung in exponentiell ansteigenden Kurven der kumulativen Häufigkeit führe zu einer überzeichneten Wahrnehmung, sie sollte um die Gesamtzahl der asymptomatischen Träger und Genesenen korrigiert werden.
Alternativ dazu schlagen die Autoren vor, eine populationsbezogene Stichprobe, vergleichbar mit der Nationalen Kohorte, einzurichten. Diese müsse mindestens 10.000 Personen umfassen, damit auch die Hochrisikogruppen abgebildet werden. In solch einer Kohorte würden auch die eventuell unerkannten, schon Geheilten erfasst. Und wenn man deren Zahl ins Verhältnis zu der hohen Gesamtzahl der Infizierten setze, würde sich deren Schrecken deutlich relativieren.
Die Zahlen zur Sterblichkeit (Case Fatality Rate) überschätzen derzeit das Problem und können nicht valide interpretiert werden, so die Autoren weiter. Denn es mangele an einer Abgrenzung auf eine Grundgesamtheit. So sei derzeit nicht bekannt, auf wie viel infizierte Personen die Zahl der gestorbenen Patienten zu beziehen ist. Zudem sei nicht klar, inwieweit die beobachtete Letalität tatsächlich auf die Infektion mit SARS-CoV-2 zurückzuführen und nicht durch die Komorbidität oder den natürlichen Verlauf zu erklären ist. Da es keinen Periodenvergleich über mehrere Jahre in gleichen Patientenkollektiven vergleichbarer Morbidität gebe, gebe es auch keine Erkenntnisse über die Excess-Mortality im Vergleich zu einer Alters-, Komorbiditäts- und Jahreszeit-gematchten Population in den zurückliegenden Jahren. Die Autoren fordern daher klarere Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit ein Todesfall als COVID-19-Toter gezählt wird.
Laut den Autoren müsse man inzwischen akzeptieren, dass SARS-CoV-2 als nosokomiale Infektion in Krankenhäusern und Pflege- bzw. Betreuungseinrichtungen auf andere Patienten und Mitarbeiter übertragen werden kann. Dieser Ausbreitungstyp stelle mittlerweile den dominierenden Verbreitungsmodus dar. Fehlendes Personal, mangelnde Schutzmaterialien und unzureichende Testungskapazitäten würden hier die Aufrechterhaltung einer "adäquaten Sorgfalt" im Versorgungsprozess maßgeblich erschweren. Der Aufenthalt in Risikogebieten und der individuelle Kontakt würden hingegen an Bedeutung abnehmen.
2. Präventionsstrategien
Die zweite These lautet: Die allgemeinen Präventionsmaßnahmen (z. B. Social Distancing) sind theoretisch schlecht abgesichert, ihre Wirksamkeit ist beschränkt und zudem paradox (je wirksamer, desto größer ist die Gefahr einer "zweiten Welle") und sie sind hinsichtlich ihrer Kollateralschäden nicht effizient. Analog zu anderen Epidemien (z. B. HIV) müssen sie daher ergänzt und allmählich ersetzt werden durch Zielgruppen-orientierte Maßnahmen, die sich auf die vier Risikogruppen hohes Alter, Multimorbidität, institutioneller Kontakt und Zugehörigkeit zu einem lokalen Cluster beziehen.
Nach Einschätzung der Autoren ergeben sich keine großen Unterschiede bei den Infektionszahlen oder der Letalität zwischen Ländern, die erheblich rigidere Maßnahmen getroffen haben als andere. Man könne daran nicht erkennen, ob ein totaler Shutdown im Vergleich zu niedriggradigerem Social Distancing tatsächlich zu einer verzögerten Ausbreitung führe. Sollten die Ausgangsbeschränkungen nach einer gewissen Zeit nicht die erwünschte Wirkung zeigen, verlören sie ihre Legitimität.
Bedenken müsse man zudem, dass die ergriffenen Maßnahmen ein Risiko in sich trügen: Je wirksamer es gelinge, die Infektionskurve jetzt abzuflachen, umso wahrscheinlicher werde das Auftreten einer neuen Welle, nachdem die Maßnahmen gelockert werden. Denn durch die erste Infektionswelle sei keine relevante Immunität in der Bevölkerung erreicht worden.
Für die Fortentwicklung der Präventionsstrategien formulieren die Autoren u. a. folgende Empfehlungen:- Ergänzung der allgemeinen Präventionsmaßnahmen (Eindämmung, containment) durch spezifische Präventionskonzepte,
- Entwicklung eines einfachen Risikoscores auf der Basis der vier Risikokonstellationen (Alter, Multimorbidität, institutioneller Kontakt, Zugehörigkeit zu einem lokalen Cluster), der auf Einzelpersonen und Personengruppen anwendbar ist,
- Trennung der Betreuungs- und Behandlungsprozesse der Infizierten bzw. Nicht-Infizierten im institutionellen Rahmen (Entwicklung von Vorgaben), und
- zentrale Etablierung einer Hochrisiko-Taskforce, die auf spontan entstehende Herde (Cluster) reagieren kann.
3. Gesellschaftliche Aspekte
These 3: Entstehung und Bekämpfung einer Pandemie sind in gesellschaftliche Prozesse eingebettet. Die derzeitig angewandte allgemeine Präventionsstrategie (partieller Shutdown) kann anfangs in einer unübersichtlichen Situation das richtige Mittel gewesen sein, birgt aber die Gefahr, die soziale Ungleichheit und andere Konflikte zu verstärken. Es besteht weiterhin das Risiko eines Konfliktes mit den normativen und juristischen Grundlagen der Gesellschaft. Demokratische Grundsätze und Bürgerrechte dürfen nicht gegen Gesundheit ausgespielt werden. Die Einbeziehung von Experten aus Wissenschaft und Praxis muss in einer Breite erfolgen, die einer solchen Entwicklung entgegenwirkt.
Obwohl Solidarität und Verbundenheit eingefordert wird, sei davon auszugehen, dass die SARS-CoV-2/Covid-19-Pandemie und die bisherigen allgemeinen Präventionsmaßnahmen auf gesellschaftliche Prozesse einwirken und bestehende Konfliktlinien vertiefen, geben die Autoren abschließend zu bedenken. In erster Linie treffe dies auf die Problematik der sozialen Ungleichheit zu, denn allein die bevölkerungsbezogenen Maßnahmen träfen Personen mit niedrigem Einkommen und Selbstständige deutlich stärker als Personen mit größerem finanziellem Spielraum.
In zweiter Linie werde die derzeitige Legitimationskrise des demokratischen Systems verschärft, denn erneut werde die Alternativlosigkeit des exekutiven Handelns dem demokratischen Diskurs gegenübergestellt (z. B. Reduktion der parlamentarischen Kontrolle). Die beiden letztgenannten Punkte würden verstärkt durch – drittens – ökonomische Risiken, die mit dem Fortbestehen und den eventuellen Verschärfungen in der Einschränkung von Freizügigkeit und Berufsausübung verbunden seien.
Viertens bestehe die Gefahr, dass unter Verweis auf den unaufschiebbaren Handlungsbedarf autoritäre Elemente des Staatsverständnisses aus Ländern mit totalitären Gesellschaftssystemen in das deutsche Staats- und Rechtssystem übernommen werden (z. B. individuelle Handyortung).
Die Autoren fordern deshalb: Es muss klargestellt werden und klargestellt bleiben, dass es keinen Trade-off zwischen der demokratischen Verfasstheit und den Bürgerrechten auf der einen Seite und den Anforderungen der Seuchenbekämpfung auf der anderen Seite geben darf. Insbesondere dürfen die normativen Grundlagen des Rechtsstaates nicht relativiert werden.
Die Autoren dieses Thesenpapiers begrüßen aufgrund ihrer wissenschaftlich-fachlichen Ausrichtung die Einbeziehung wissenschaftlicher Expertise bei der Bewältigung der gegenwärtigen Krise durch die SARS-CoV-2/Covid-19-Infektion. Sie weisen jedoch auf zwei Gefahren hin: Zum einen darf der Bezug auf wissenschaftliche Erkenntnisse nicht den politischen Charakter konfliktärer Entscheidungssituationen und die Verantwortung für ihre demokratische Absicherung abschwächen oder infrage stellen. Eine solche Entwicklung wäre geeignet, einer Verschärfung der in der gegenwärtigen politischen Diskussion immer wieder benannten Legitimationskrise der Demokratie Vorschub zu leisten (Kritik an der "Expertokratie").
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (8) Seite 70-72