Zu Beginn der kalten Jahreszeit ist der Hausarzt zunehmend mit Infektionen der Atemwege konfrontiert. Bei V.a.eine bakterielle Infektion gilt es, das richtige Antibiotikum zu wählen.

Das Jahr 2020 wird in die Annalen der Medizingeschichte eingehen: Ein Fledermaus-Virus (Zitat: F. X. Heinz, VIR. EP. INF. NR. 16/20-3 – lesenswert!) hat über 47 Millionen Infizierte und über 1,2 Mio. Tote zur Folge (Stand Anfang November 2020) und niemand weiß, was noch möglich sein wird. Dessen ungeachtet wird in den "klassischen" Bereichen der Infektiologie wieder so etwas wie "Normalität" einkehren müssen. Im Folgenden soll ein Überblick über den Einsatz von Antiinfektiva in der Hausarztpraxis gegeben werden; weiterführende Informationen auf aktuellem Wissensstand finden sich auf der Internetseite der Initiative "Arznei und Vernunft".

Der "banale" virale Infekt, Influenza

Der Schulbeginn im Herbst ist traditionell mit einem Anstieg der sogenannten "banalen", respiratorischen Infekte verbunden. Rinnende Nase, Heiserkeit, Halsweh, verbunden mit Fieber und Husten, sind untrügliche Zeichen dieser banalen Infekte, selbstlimitierend und sicher keine primäre Indikation für die Gabe von Antibiotika. Wie die diesjährige Saison tatsächlich verlaufen wird, ist in Anbetracht der Erfahrungen der südlichen Halbkugel völlig offen: Australien hat die Saison mit den niedrigsten Fallzahlen "viraler" Infekte hinter sich (vgl. Abbildung), allerdings gestützt auf einen Shutdown in den ersten Monaten des Jahres.

Aktuell völlig unklar ist, wie man im Einzelfall sicher zwischen "viralem Infekt" und einer COVID-19-Infektion unterscheiden wird – die Aufforderung "testen, testen, testen" muss sich erst realisieren lassen. Die Indikationen für die Gabe von Tamiflu® bei Influenza sind aktuell großzügiger gefasst und sind in der Leitlinie des Hauptverbandes nachzulesen.

Bei den bakteriellen Infekten der oberen Atemwege dominieren zwei Erreger: Gruppe-A-Streptokokken (GAS) als Erreger der Pharyngotonsillitis und Pneumokokken, die wichtigsten Erreger bakterieller Komplikationen nach viralen Infekten.

Pharyngotonsillitis (Angina)

Dutzende Erreger kommen als Ursache einer "Angina" in Betracht, darunter mehrheitlich Viren, aber auch einige relevante Bakterien: bei Kindern und Jugendlichen die GAS, bei Erwachsenen u. U. auch Gonokokken. Selbst in der Risikoperiode vom 5. bis 13. – manche sagen 3. bis 18. – Lebensjahr sind GAS nicht hauptverantwortlich. Die Anwendung klinischer Scores mit Fieber, Lokalbefund im Rachen, zervikalen Lymphknoten und dem Fehlen von begleitendem Husten oder Durchfall soll die Trefferquote für den Einsatz von Antiinfektiva erhöhen.

Penicillin V galt lange als Mittel der Wahl, Therapiedauer zehn Tage, basierend auf historischen Studien über rheumatisches Fieber. Da das rheumatische Fieber de facto nicht mehr vorkommt, haben die Fachgesellschaften die Therapiedauer mit Penicillin auf sieben Tage reduziert; für die erstrebten Effekte wie raschere Abheilung oder Verhinderung von Lokalkomplikationen völlig ausreichend. Noch kürzer ist die Therapiedauer beim Einsatz von Oralcephalosporinen – diese Empfehlung findet sich auch in der Leitlinie des Hauptverbandes. Wegen der verlässlichen Resorption sind Cefalexin oder Cefaclor zu bevorzugen, Therapiedauer ist vier bis fünf Tage. Ein weiterer Vorteil hinsichtlich der Compliance bei der Einnahme ist der bessere Geschmack der Cephalosporinsäfte im Vergleich zu Penicillinpräparaten.

Akute HNO-Infekte

Bei akuter Sinusitis oder Otitis media sind virale Infekte führend, in milden Fällen kann daher eine zuwartende Haltung mit Einsatz von z. B. Ibuprofen als Schmerzmittel und schleimhautabschwellende Tropfen empfohlen werden. Kommt es dann doch zu einer bakteriellen Superinfektion, sind Pneumokokken die wichtigsten Erreger, häufig gekennzeichnet durch die schwere Symptomatik. Zudem sind Pneumokokken die einzigen Keime, die auch lokale Komplikationen verursachen können (z. B. otogener Hirnabszess).

Amoxicillin – ohne Clavulansäure – ist das Antibiotikum bei allen potenziell durch Pneumokokken verursachten respiratorischen Infekten. Dies gilt insbesondere bis zum fünften Lebensjahr, in diesem Alter sind ja auch die invasiven Pneumokokkeninfekte häufig.

Makrolide werden bei Streptokokken- oder Pneumokokkeninfekten oft wegen fraglicher Allergieanamnese gegeben. Davor kann nur gewarnt werden: Beide Erreger sind, im Gegensatz zu Betalaktamen, gar nicht so selten resistent gegen Makrolide. Daher sollte die Indikation zur Alternative streng gestellt werden.

Chronische oder rezidivierende Infekte im HNO-Bereich bedürfen einer breiteren Therapie, wie z. B. mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Moxifloxacin.

Infekte der tiefen Atemwege

Bei der akuten Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECOPD) wie auch der ambulanten Pneumonie gilt es, zwischen viraler und bakterieller Genese zu unterscheiden. Klinisch oder radiologisch ist die Unterscheidung schwierig, einen Hinweis auf eine bakterielle Infektion kann eventuell ein deutlich erhöhtes CRP geben. Im Gegensatz zur ambulanten Pneumonie mit einem begrenzten Erregerspektrum sind Patienten mit COPD chronisch bakteriell besiedelt, erleiden rezidivierende Infekte und die Erreger können nach wiederholter Gabe von Antiinfektiva auch zunehmend resistent werden. Primäre Infekte kann man mit Amoxicillin, Doxycyclin und Makroliden behandeln, bei wiederholten Exazerbationen wird man dann auch breiter wirksame Antiinfektiva wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Chinolone vom Typ Levofloxacin, Prulifloxacin oder Moxifloxacin einsetzen müssen.

Die Therapie der leichten bis moderaten ambulanten Pneumonie, die keiner Krankenhausaufnahme bedarf, besteht entsprechend den wahrscheinlichsten Erregern bei Kindern bis zum fünften Lebensjahr aus Amoxicillin für Pneumokokken, danach aus Makroliden für Mykoplasmen. Für Erwachsene ohne zusätzliche Risikofaktoren bieten sich beide Optionen an, dazu Doxycyclin. Bei Therapieversagen kommen die genannten Atemwegs-Chinolone zum Einsatz.

Infektionen des Harntraktes

Im Gegensatz zu den Erregern der Atemwegsinfekte, die weitgehend gegen die üblichen Antiinfektiva empfindlich geblieben sind, sind Enterobakterien – auch E. coli – als Erreger von Harnwegsinfekten gegen eine Reihe bewährter Antiinfektiva in den letzten Jahren resistent geworden. Dies hat sich auch in den letzten Guidelines niedergeschlagen. Trimethoprim – lange Zeit Nummer 1 der Empirie – sollte heute nur noch bei ausgetesteter Empfindlichkeit gegeben werden. Chinolone wie Norfloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Prulifloxacin sollten wegen der Gefahr der raschen Resistenzbildung und des nicht unerheblichen Risikos von Nebenwirkungen nicht leichtfertig eingesetzt werden. Amoxicillin/Clavulansäure ist gegen die aktuell zunehmend häufiger nachgewiesenen ESBL-Enterobakterien nicht wirksam, desgleichen die Oralcephalosporine. Es bleiben drei Substanzen, die momentan in allen Guidelines zur empirischen Therapie eines unkomplizierten Harnwegsinfekts empfohlen werden.

Mecillinam

Mecillinam als gramnegatives Schmalspektrum-Penicillin ist das aktuell ideale Harnwegspenicillin. Als Amidinopenicillin ist das Wirkspektrum streng gramnegativ ohne Pseudomonasaktivität. Die Substanz ist altbewährt, hat das Verträglichkeitsprofil eines Penicillins und kann auch bei Schwangeren problemlos eingesetzt werden. Die Dosierung bei Zystitis beträgt zweimal 400 mg pro Tag. Über die klassische Indikation der Zystitis hinaus kann Mecillinam bei allen Harnwegsinfekten durch Enterobakterien eingesetzt werden, die gegen die anderen Penicilline oder Cephalosporine resistent sind.

Fosfomycin-Trometamol

Als Single-shot-Therapie seit Jahren bekannt, aber nicht bei allen beliebt, wird die Substanz jetzt nicht einmalig, sondern als 3-Gramm-Granulat zwei- bis dreimal im Abstand von 48 Stunden gegeben. In der Reaszensionsprophylaxe ist die empfohlene Dosierung 3,0 g einmal pro Woche oder alle zehn Tage. Von besonderem Interesse ist die Aktivität von Fosfomycin gegen resistente Enterobakterien bei der urologischen Prophylaxe vor Prostatabiopsie. Die Gefahr einer Keimverschleppung ist beim transrektalen Zugang erheblich und der Usus der Chinolongabe vor dem Eingriff ist durch die ESBL-bildenden Enterobakterien mit Begleitresistenz gegen Chinolone fragwürdig geworden. 3,0 g Fosfomycin ca. 2 Stunden vor der Biopsie garantieren lokal wirksame Spiegel.

Nitrofurantoin

Eine historische Substanz, die mit Aufkommen der Oralchinolone vor ca. 30 Jahren eigentlich obsolet hätte sein sollen. Der Umstand, dass die Substanz vor der enteralen Resorption antiinfektiv inert ist, hat die Empfindlichkeit der für Harnwegsinfekte verantwortlichen Enterobakterien über die Jahrzehnte erhalten. Der bekannte Nachteil, dass die Substanz nur im Bereich der ableitenden Harnwege Wirkspiegel aufbauen kann, schränkt die Anwendung ein, andererseits ist die Substanz mangels relevanter Blutspiegel aber auch für die Schwangerschaft zugelassen. Jegliche Hinweise auf Harnwegsinfekte mit Parenchymbeteiligung (Fieber, klopfschmerzhafte Nierenlager etc.) sind daher eine Kontraindikation für Nitrofurantoin. Eine attraktive Indikation dagegen ist die asymptomatische Bakteriurie vor urologischen Interventionen. Sofern eine Langzeitgabe indiziert ist, wie z. B. bei Reaszensionsprophylaxe, ist die Substanz zumindest so gut wirksam und verträglich wie Vergleichspräparate.

Fazit für die Praxis
Neue antiinfektiv wirksame Substanzen für den oralen Einsatz im niedergelassenen Bereich wird es in absehbarer Zeit nicht geben, ein verantwortlicher Umgang mit den vorhandenen Produkten ist daher imperativ.



Autor:

Dr. Oskar Janata

Hygienebeauftragter Arzt
Klinik Donaustadt
Gesundheitsverbund Wien
A-1220 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert