Ab wann wird‘s kritisch?

Noch natürlicher Reflex oder schon chronisches Problem? Husten beginnt meist harmlos, kann aber auch als Krankheitssymptom einer schweren Grunderkrankung auftreten oder sogar die Krankheit selbst sein. Akutem Husten liegt in der Regel ein viraler Erkältungsinfekt zugrunde. Bei chronischem Husten, der mindestens acht Wochen andauert, empfiehlt die Fachgesellschaft eine leitliniengerechte Stufendiagnostik.

Bei Husten innervieren sensible Nervus-vagus-Fasern den Rachen, die Trachea und die Bronchien. Diese Fasern enthalten verschiedene Hustenrezeptortypen, die durch mechanische und chemische Reize sowie von Entzündungsmediatoren aktiviert werden. Entsprechende Reizsignale werden über bestimmte Fasern und Ganglien zum Hustenzentrum in der Medulla oblongata geleitet und dort über Motoneurone der Hustenreflex ausgelöst [1 – 3]. Möglich ist sowohl willkürlicher Husten als auch teils die willentliche Unterdrückung des Hustens. Über diesen Weg lässt sich der Hustenreflex auch in der Vollnarkose ausschalten [4]. Trigeminale sensible Nervenfasern der Mukosa von Nase und Nasennebenhöhlen können Husten verstärken oder reduzieren [2, 5, 6, 7]. Verschiedene Entzündungsmediatoren können zu einer gesteigerten Erregbarkeit von Hustenrezeptoren führen und eine Sensibilisierung und Hyperreaktivität des Hustenreflexes bewirken. Diese Hypersensitivität von Hustenrezeptoren löst vermutlich chronischen idiopathischen Husten aus. Diverse Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege (z. B. Rhinosinusitis, Asthma, COPD, aber auch andere chronische Reize wie Refluxkrankheit oder Medikamente) können chronischen Husten triggern [8 – 12].

Akuter Husten

Häufigste Ursache des akuten Hustens ist ein viraler Erkältungsinfekt. Nach der Anamnese, die auch den Beruf der Patient:in, etwaige Rauchgewohnheiten und Umweltbelastungen umfassen sollte, und nach der körperlichen Untersuchung ist das weitere Vorgehen von bedrohlichen Befunden (Alarmzeichen) abhängig, wie etwa Hämoptoe, Ruhedyspnoe, Heiserkeit oder hohem Fieber. Ist dies der Fall oder gibt es Hinweise auf einen bakteriellen Infekt, schließen sich die weitere Diagnostik und Therapie an, oft stationär. Häufiger liegen jedoch keine Alarmzeichen vor, dann sollte man technische Untersuchungen meiden. Nach drei Wochen befragt man die Patient:in, ob der Husten abgeklungen ist [13].

Subakuter Husten

Erkältungsinfekte können länger als drei Wochen andauern. Adenoviren und Mykoplasmen oder z. B. Infektionen mit Bordetella pertussis können für einen sechs bis acht Wochen oder länger andauernden Husten sorgen. Ähnliches gilt für postvirale Rhino-Sinusitiden oder die infektbedingte vorübergehende bronchiale Hyperreagibilität. Die aktuelle DGP-Leitlinie empfiehlt: "Es ist sinnvoll, acht Wochen bis zum Beginn der Stufendiagnostik des Hustens abzuwarten, falls eine für einen akuten Infekt der Atemwege typische Anamnese und ein passender körperlicher Untersuchungsbefund festgestellt worden sind" [13]. Die Grenze von acht Wochen zur Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Husten ist willkürlich gewählt. Der Algorithmus zur Diagnostik des subakuten ähnelt daher jenem des akuten Hustens: Immer, wenn Alarmzeichen auftreten oder sich der Zustand verschlechtert, ist die weiterführende Diagnostik angezeigt. Nach der Initialdiagnostik eines (sub-)akuten Hustens ist eine Verlaufskontrolle nach drei bis acht Wochen zu empfehlen.

Chronischer Husten

Chronischer Husten ist das Symptom fast aller pneumologischen Erkrankungen, wie COPD, Lungenfibrose, -tumoren etc. Rauchen oder eine chronische, oft arbeitsplatzbezogene Schadstoffexposition können Ursache einer chronischen Bronchitis sein. Allerdings klagen Raucher seltener als Nichtraucher über chronischen Husten, weil Erstere den Husten als "normal" empfinden. Vor weiteren diagnostischen Schritten ist daher der Effekt der Schadstoffkarenz abzuwarten. Cave: Ein Raucherhusten kann sich nach einem Rauchstopp zunächst verschlechtern, meist bessert er sich erst nach ein bis zwei Monaten; Gleiches gilt für E-Zigaretten. Es gibt aber auch chronischen Husten ohne evidente pneumologische Erkrankung, der nicht als Symptom einer Krankheit zu deuten, sondern selbst die Krankheit ist, genannt chronischer refraktärer Husten oder chronischer Husten ohne erklärbare Ursache.

Vier Trigger für einen solchen Husten wurden in der deutschen Leitlinie und in den internationalen Guidelines identifiziert:

1. Bei Verdacht auf einen durch ACE (Angiotensin-konvertierendes Enzym)-Hemmer bedingten Husten wird die bis zu dreiwöchige probatorische Karenz (mit Ersatz des ACE-Inhibitors) empfohlen. Sistiert der Husten dann nicht, ist die Diagnostik fortzuführen. Es sollte geprüft werden, ob kardiologische und neurologische Ursachen vorliegen oder auszuschließen sind. Vor allem bei neurologischen Erkrankungen kann der Husten auf rezidivierende (Mikro-)Aspirationen zurückzuführen sein. Eine Herzinsuffizienz mit (oft auskultierbarer) Lungenstauung kann zu chronischem Husten führen, typischerweise wenn die Patient:in sich hinlegt: Zur Basisdiagnostik des chronischen Hustens gehören neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine Röntgen-Thoraxaufnahme und eine Lungenfunktionsprüfung, die wichtige Hinweise z. B. auf einen Tumor oder eine Lungenfibrose und damit auf die Ursache des chronischen Hustens als Symptom geben kann. Auf schwere Erkrankungen wie Lungenembolie, -karzinom oder Tuberkulose muss geachtet werden [13].
2. Liegt eine Rhinosinusitis vor, empfiehlt sich eine HNO-ärztliche Untersuchung mit Nasenendoskopie, gegebenenfalls auch Computertomografie oder digitaler Volumentomografie. Bei Pharyngitis/Laryngitis sollten eine Pharyngo-Laryngoskopie und Sonografie erfolgen.
3. Sodbrennen und Aufstoßen weisen auf einen gastroösophagealen Reflux hin, der den chronischen Husten ebenfalls triggern kann. Die Probetherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) ist gerechtfertigt, wenn typische Refluxsymptome wie Sodbrennen und Aufstoßen bestehen. Dagegen soll bei ausschließlich extraösophagealer Symptomatik keine PPI-Therapie erfolgen. Hier ist eine ausführliche gastroenterologische Untersuchung anzuraten, wenn Reflux als Ursache des chronischen Hustens angenommen wird [13].
4. Eine bronchiale Hyperreagibilität ohne manifeste Bronchialobstruktion (Husten als Asthmaäquivalent) wird vom Pneumologen per Methacholin-Provokation nachgewiesen.

Die in der DGP-Leitlinie vorgeschlagene Stufendiagnostik stellt sicher, dass u. a. unter Abwägung von Risiken und Nutzen einzelner Untersuchungsmethoden sowohl die Über- als auch die Unterdiagnostik vermieden werden kann.

Therapie des akuten und subakuten Hustens

Liegen keine Alarmsymptome vor, ist nach Anamnese und körperlicher Untersuchung meist von einem viralen Erkältungsinfekt auszugehen. Das heißt: Antibiotika sind in der Regel nicht indiziert [15, 16] und man sollte bevorzugt symptomatisch behandeln. Surveillance-Systeme sind Bestandteil der Deutschen Antibiotika-Resistenz-Strategie (DART 2000) [16], um die übermäßige Verordnung von Antibiotika bei akuten Atemwegsinfektionen zu reduzieren ("Antibiotic Stewardship") [17, 18]. Obwohl der akute Erkältungshusten auch spontan abklingt, sind zur Linderung der Beschwerden pflanzliche und synthetische Präparate mit in doppelblinden randomisierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit zu empfehlen. Bei subakutem Husten liegt meist ein prolongierter, langsam ausheilender Virusinfekt vor, z. B. nach Infektionen mit Influenza-, Adeno- oder Respiratory Syncytial Viren (RSV). Weitere mögliche Erreger sind Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumophila, die für einen bis zu acht Wochen anhaltenden Husten sorgen können. Die Therapie erfolgt symptomatisch [13]. Ein nach akutem Atemwegsinfekt persistierender Husten ist nicht unbedingt gleichzusetzen mit einer persistierenden Infektion. Patient:innen mit postinfektiösem Husten aufgrund vorübergehend gesteigerter bronchialer Hyperreagibilität sprechen gut auf inhalative Kortikosteroide an. Als Indikator gelten hier hohe FeNO ("fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid")-Werte. Auch Beta-2-Sympathikomimetika können den subakuten Husten lindern [13].

Bei nicht gegen Keuchhusten geimpften Kindern oder Erwachsenen, die unter dem typischen, langanhaltenden Stakkato-Husten leiden, ist an eine B.-pertussis-Infektion zu denken. Der Impfschutz kann bei Adoleszenten oder Erwachsenen verloren gegangen sein. Weltweit ist das Phänomen zu beobachten, dass sich Keuchhusten-Ersterkrankungen ins Erwachsenenalter verschieben. Leider gelingt der direkte Erregernachweis (PCR) nur selten und die Serologie ist schwer zu beurteilen. Therapie der Wahl ist ein Makrolid-Antibiotikum für bis zu zehn Tage. Nach Abklingen der exsudativen Phase hat es keine Wirkung mehr. Sollte der Husten dann weiter anhalten, kann man nur symptomatisch weiterbehandeln [13].

Vorgehen bei chronischem Husten

Das therapeutische Vorgehen bei chronischem Husten richtet sich nach der Grundkrankheit. Daher seien nur einige Beispiele aufgeführt. Bei chronischer Rhinosinusitis wird die Therapie mit nasalen, im Einzelfall auch systemischen Kortikosteroiden empfohlen, bei chronischer Laryngitis und Pharyngitis mit ICS. Husten als Asthmaäquivalent ("Cough variant asthma") spricht ebenfalls gut auf ICS an. Bei inspiratorischer und/oder exspiratorischer Adduktion der Stimmbänder ("Vocal cord dysfunction", VCD) stehen dagegen logopädische, atem- und verhaltenstherapeutische Maßnahmen im Fokus. Persistierende Infektionen der Tonsillen können ebenfalls Auslöser chronischen Hustens sein, sodass gegebenenfalls die Tonsillektomie indiziert ist. Bei gastroösophagealem Reflux in Verbindung mit chronischem Husten wird zusätzlich zur nichtmedikamentösen Refluxbehandlung zunächst drei Monate mit PPI behandelt. Bei Asthma und COPD sei auf die entsprechenden nationalen und europäischen Leitlinien verwiesen [13].

Symptomatische Therapie

Vor Einleitung einer rein symptomatischen Behandlung bei Husten sollte sicher sein, dass alles entsprechend den geschilderten Strategien getan wurde, um gegebenenfalls kausal behandelbare Grunderkrankungen auszuschließen. Natürlich lassen sich Kausalbehandlungen um symptomatische Maßnahmen ergänzen. Optionen sind die medikamentöse und die Atemphysiotherapie. Die symptomatische Therapie mit Medikamenten folgt zwei Grundprinzipien (Kasten 1). In der Praxis werden diese Prinzipien meist vermischt: Chemisch definierte Expektoranzien wie N-Acetylcystein oder Ambroxol setzt man häufig bei akuten viralen Bronchitiden ein, selbst wenn keine Sekretretention vorliegt. Die von den Patient:innen subjektiv erlebte günstige Wirkung könnte auf präklinisch nachgewiesene antientzündliche, antioxidative oder lokalanästhetische Eigenschaften von einigen Expektoranzien zurückzuführen sein. Insgesamt ist die Evidenzlage für chemisch definierte Expektoranzien aber schwach [13].

Phytotherapeutika

Für einige pflanzliche Expektoranzien gibt es Wirkungsnachweise aus randomisierten kontrollierten Studien, wonach sich Dauer und Intensität des akuten Hustens im Vergleich zu Placebo reduzieren ließen. Dies gilt für Efeu [19], Cineol [20], Myrtol [21, 22] und Pelargonium sidoides [23, 24] sowie für die Kombinationspräparate aus Efeu und Thymian [25] und aus Primel und Thymian [26]. So konnte mit einem Efeublätterextrakt bei Erwachsenen mit akutem Husten in einer doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Studie bereits nach zwei Behandlungstagen ein Unterschied beim Schweregrad des Hustens im Vergleich zu Placebo gemessen werden, auch nach sieben und nach 14 Tagen war der Unterschied signifikant, die Dauer des Hustens konnte um mehrere Tage verkürzt werden. [19]. Für Cineol zeigte sich in einer doppelblinden, kontrollierten Multicenterstudie nach vier Tagen ein signifikant verbesserter Bronchitis-Summenscore im Vergleich zu Placebo [20]. Ein Review der Cochrane Collaboration für Pellargonium sidoides ergab Hinweise auf die Linderung von Symptomen der akuten Rhinosinusitis, bei Erkältungssymptomen und akuter Bronchitis [23].

Prinzipiell ist zu beachten, dass Phytotherapeutika komplexe Wirkungen haben, also nicht nur sekretolytisch, sondern z. B. auch antientzündlich, antitussiv sowie antiviral wirken können. Diese Tatsache lässt eine scharfe Trennung zwischen Antitussivum und Expektorans nicht zu. Auch darf man aus der nachgewiesenen Wirkung für ein spezifisches Extrakt nicht auf die Wirkung eines ähnlichen Phytopharmakons aus der gleichen Pflanzenart schließen. Studienergebnisse gelten stets nur für das jeweils getestete Präparat. Die Wirkung eines Pflanzenextrakts hängt u. a. von der Herkunft und vom Anbau der verwendeten Pflanzen und Pflanzenteile, der Extraktionsmethode sowie vom Grad der Standardisierung des Herstellungsprozesses ab. Als Goldstandard der antitussiven Therapie gelten Opiate, die an μ-Rezeptoren im Hustenzentrum binden. Bei persistierendem Husten nach Atemwegsinfekten hat sich Codein in Standarddosen jedoch als nicht wirksamer als Placebo erwiesen. Codein und Dihydrocodein haben zudem den Nachteil, dass sie in nicht vorherzusagendem Ausmaß zu Morphin metabolisiert werden. Morphin selbst ist zwar vergleichsweise sicherer zu dosieren, aber nicht als Antitussivum zugelassen. Mit Ausnahme von Dextromethorphan, das zusätzlich einen peripheren Wirkmechanismus hat, sollen daher Opiate bei akutem Erkältungshusten nicht verwendet werden. Dextromethorphan kann bei quälendem trockenem Reizhusten für etwa sieben Tage verordnet werden [13].

Bei hyperämischer Schleimhautschwellung und wenn der Hustenreiz aus den oberen Atemwegen kommt, können abschwellend wirkende topische oder systemische α-Adrenergika (Pseudoephedrin) hustenstillend wirken, die in Kombination mit Antihistaminika (Triprolidin, Cetirizin) erhältlich sind (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit unter Antihistaminika!). Eine möglichst nach Antibiogramm konzipierte parenterale Antibiose kann bei Husten infolge von Bronchiektasien diesen lindern. Zu den Hausmitteln wie Hustensirup, -bonbons oder Honig (Demulzenzien) ist festzuhalten, dass sie zwar die Reizung der Hustenrezeptoren im Pharynx lindern können, aber eben nur für die Zeit des Verweilens des Zuckersirups oder der Schleimstoffe im Pharynx [13]. Bei therapieresistentem Husten, etwa in der Palliativsituation, kann man als Heilversuch 2–4 ml zweiprozentiges Prilocain, Xylocain oder Lidocain zwei- bis dreimal täglich mit einem elektrischen Vernebler anwenden [27]. Die sekretfördernde Atemphysiotherapie hat sich bei verschiedenen Lungenkrankheiten wie Mukoviszidose, COPD oder Bronchiektasien bewährt, wenngleich die Evidenz aus Studien schwach ist. Die Deutsche Atemwegsliga hat Empfehlungen zur therapeutischen Atemtherapie veröffentlicht [28].

Für den chronischen refraktären Husten oder den Husten ohne erklärbare Ursache gibt es keine zugelassenen Medikamente. Off-label lässt sich ein "Heilversuch" mit Gabapentin (bis zu 600 mg tgl.) oder niedrigen Dosen von Amitriptylin durchführen. Die Ansprechrate liegt bei solchen Patient:innen bei 20 %.

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Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (9) Seite 40-43