Die Coronakrise ist nicht nur für die allgemeine medizinische Versorgung eine Herausforderung. Je länger die Krise anhält, umso mehr stellen sich auch Fragen ethischer Natur. So zum Beispiel, welche COVID-19-Patienten im Falle eines Engpasses intensivmedizinisch betreut werden sollen oder nicht. Das betrifft auf den ersten Blick zwar vor allem den stationären Bereich, aber auch Hausärzte können hier eine wichtige Rolle spielen. Darauf weist das Ambulante Ethikkomitee der Bezirksärztekammer Rheinhessen hin.
Es sei derzeit noch in keinster Weise absehbar, wie sich die COVID-19-Pandemie in Deutschland weiterentwickeln wird, wendet sich das Ethikkomitee Anfang April mit einem Rundschreiben an die Hausärztinnen und Hausärzte. Wird der "Lockdown" sein Ziel erreichen, den Anstieg der Infektionen zu bremsen, um eine Überforderung des deutschen Gesundheitswesens zu verhindern, oder wird sich ein rasanter und massenhafter Anstieg der Zahl derjenigen Infizierten nicht vermeiden lassen, die intensivmedizinischer Behandlung bedürfen, und wird die dann zu erwartende Ressourcenknappheit von den behandelnden Ärzten schwierige Allokations-Entscheidungen verlangen?
Für diesen Fall haben inzwischen mehrere europäische Fachgesellschaften klinisch-ethische Entscheidungshilfen und Empfehlungen formuliert und veröffentlicht, die bei der Zuteilung begrenzter intensivmedizinischer Ressourcen leiten sollen. Die ‚Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin‘, DIVI, hat dies bereits getan. Ihr primärer Fokus sind naturgemäß die Szenarien im stationären Bereich. Es werden Kriterien für Priorisierungsentscheidungen benannt, wenn es zum einen um die Aufnahme eines Patienten auf der Intensivstation geht, zum anderen aber auch um die Re-Evaluation einer laufenden Intensivtherapie mit ggf. auch der gebotenen Entscheidung zur Beendigung derselben.
Hausärzte in Entscheidungen einbinden
Im letzten Abschnitt der DIVI-Empfehlung mit der Überschrift "Weitere für die Priorisierung relevante Entscheidungssituationen" widmet sich ein Absatz den präklinischen Entscheidungen (z. B. Alten- und Pflegeheim, Rettungsdienst). Hier heißt es: "Ausschlusskriterien für eine Aufnahme auf die Intensivstation sollten frühzeitig und ggf. bereits vor Aufnahme in die Klinik identifiziert werden. Zur Prognoseeinschätzung sollten möglichst viele Kriterien bereits vor Verlegung in die Klinik geprüft werden. Wenn möglich, sollte im Vorfeld unter Einbeziehung des Hausarztes ermittelt und verlässlich dokumentiert werden, ob eine Krankenhauseinweisung und ggf. Verlegung auf Intensivstation bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes medizinisch indiziert und vom Betroffenen gewünscht ist."
Folgende Kriterien, die mit einer schlechten Erfolgsaussicht intensivmedizinischer Maßnahmen verbunden sind und von denen bei unseren geriatrischen Patienten häufig nicht nur eines vorliegt, werden von der DIVI benannt:
- chronisches Organversagen (z. B. dialysepflichtige Niereninsuffizienz)
- schwere Organ-Dysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung (z. B. fortgeschrittene Herzinsuffizienz, fortgeschrittene Lungenerkrankungen wie hochgradige COPD oder beatmungspflichtige chronisch respiratorische Insuffizienz, fortgeschrittenes Leberversagen)
- weit fortgeschrittene neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen
- weit fortgeschrittene Krebserkrankung
- schwere und irreversible Immunschwäche
- (Grad der) Multimorbidität
- Gebrechlichkeit (z. B. nach der Clinical Frailty Scale)
Hausärztliche Expertise nutzen
Es werde hierbei sicherlich immer einen gewissen Ermessensspielraum ohne feste Cut-off-Werte etwa bei Gebrechlichkeitsskalen geben, macht das Ethikkomitee klar und weist ausdrücklich darauf hin, dass das Alter per se kein Entscheidungskriterium für die Allokation medizinischer Maßnahmen sein kann. Auch die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) fordere hier: "Es gilt darauf zu achten, dass keine rechtlich und ethisch problematischen Kriterien angewendet werden, wie beispielsweise eine Allokation nach dem chronologischen Alter oder den zu gewinnenden Lebensjahren, die zu einer Altersdiskriminierung führen."
Entscheidend seien der individuell zu beurteilende Gesamtzustand der Patienten, ihre Komorbiditäten und ihre damit verbundene Prognose.
An diesem Punkt sei der Hausarzt mit seiner Expertise und langjährigen Kenntnis der von ihm betreuten betagten Patienten gefragt, so das Ethikkomitee. Er könne seinen Beitrag dazu leisten, dass bei möglicherweise eingetretener Ressourcenknappheit mit der Notwendigkeit einer Priorisierung bei den mit COVID-19 infizierten geriatrischen Patienten eine Krankenhauseinweisung dann unterbleibt, wenn bei ihnen die Erfolgsaussichten einer intensivmedizinischen Behandlung gering sind. Dies selbstverständlich auch dann, wenn es eine entsprechende Willensäußerung oder Vorausverfügung des Patienten bzw. eine Direktive des Betreuers gemäß dem mutmaßlichen Patientenwillen gibt.
Geriatrische Patienten jetzt ansprechen
Das Ethikkomitee regt deshalb an, dass die COVID-19-Pandemie ein Anstoß sein könnte für alle in die Betreuung älterer Menschen involvierten Akteure, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Co. zu thematisieren, gegebenenfalls zu deren Abfassung zu motivieren und für eine rasche Verfügbarkeit derselben im Bedarfsfall zu sorgen. Vielleicht könne die derzeit in Hausarztpraxen freiwerdende Zeit durch patientenseitige Absagen von nicht dringend notwendigen Konsultationen (Präventionsangebote) dazu genutzt werden, die ggf. anstehenden Entscheidungen im Zusammenhang mit COVID-19 bei den geriatrischen Patienten im Dialog mit Zugehörigen und Pflegenden in diesem Sinne vorzubereiten. In schwierigen Entscheidungssituationen könne auch das Beratungsangebot des Ambulanten Ethikkomitees in Anspruch genommen werden.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (9) Seite 34-37