Ohne eine körperliche Untersuchung lässt sich der Zustand eines Patienten meist nicht gut einschätzen. Doch was tun, wenn die ältere Dame oder der ältere Herr sich nicht anfassen lassen möchte und/oder aggressiv wird? Mit ein wenig Zeit, Geduld und Nutzung alternativer Informationsquellen lässt sich diese Situation trotzdem oft gut bewältigen.

Nehmen Sie es nicht persönlich, wenn ein älterer Patient sich nicht von Ihnen untersuchen lassen möchte und Sie vielleicht sogar beschimpft, raten Schweizer Geriater in der Zeitschrift Praxis [1]. Oft steckt hinter mangelnder Kooperation ein spezifisches medizinisches Problem wie eine Demenz oder ein Delir. Eine Befundung ist natürlich trotzdem nötig und in der Regel auch möglich, wenn man alternative Wege einschlägt, um an die notwendigen Informationen zu kommen. Zum einen sollte der Arzt versuchen, die Kooperation zu verbessern, indem er auf die Grundbedürfnisse des Patienten besser eingeht, seine Kommunikation dessen Stimmungslage und kognitiven Fähigkeiten anpasst und mit den Angehörigen zusammenarbeitet. Zum anderen lassen sich andere Informationsquellen als die körperliche Untersuchung nutzen, um in der Diagnostik weiterzukommen.

Kooperation: keine Einbahnstraße!

Für eine mangelnde Kooperation ist der Arzt meist mitverantwortlich, mahnen die Schweizer Kollegen. Denn ein kognitiv eingeschränkter Patient kann in einer fremden, komplexen Umgebung und den Forderungen eines schnell und für ihn unverständlich redenden Behandlers ausgesetzt, nicht so funktionieren, wie der Arzt das erwartet. Ablehnung, Angst und Abwehr sind dann die logische Folge. So lässt sich die Situation entschärfen (vgl. auch Tabelle 1).

Auf Grundbedürfnisse achten, Zeit nehmen

Oft hilft es schon weiter, zunächst auf die Grundbedürfnisse des Patienten einzugehen, die nicht konkret geäußert werden – wie Hunger, Durst oder der Gang zum WC. Nehmen Sie sich für die Anamnese genügend Zeit und sorgen Sie für eine ruhige Umgebung. Lassen Sie dem Patienten sowohl verbal als auch nonverbal die Botschaft zukommen: "Ich bin Ihr Arzt. Ich möchte Ihnen helfen. Ich tue das gern. Sie sind hier willkommen."

Kommunikation anpassen

Sprechen Sie laut, deutlich, langsam und in einfachen Sätzen und seien Sie höflich. Bei Altersschwerhörigkeit hilft eine niederfrequentere Stimmlage. Die Kommunikation mit dementen Patienten ist dabei eine besondere Herausforderung. Es gilt, sich in die Stimmungslage des Patienten zu versetzen, möglichst von sich aus passende Themen anzusprechen und einfach und positiv zu formulieren. Äußerungen des Patienten sollte man am besten exakt wiederholen anstatt sie zu variieren. Es kann zudem hilfreich sein, mehrere Sinne gleichzeitig anzusprechen, indem man z. B. auf Gegenstände oder Körperzonen zeigt oder diese befühlen lässt. Nonverbale Kommunikation wird auch von dementen Patienten oft noch sehr gut wahrgenommen. Wenn Ihre Körpersprache Eile und Ungeduld ausstrahlt, kann sich dies daher leicht auf den Patienten übertragen. Es empfiehlt sich, aktiv nachzufragen, um zu testen, was der Patient verstanden hat. Man kann ihn z. B. bitten, am Ende die wesentlichen Punkte des Gesprächs zusammenzufassen.

Die Anwesenheit einer vertrauten Person, eines Angehörigen, kann die Kooperation verbessern. Manchmal lässt die Gegenwart eines Angehörigen den Patienten aber auch verstummen, weil er diesem alle Antworten überlässt.

Alternative Wege zum Befund

Wenn sich die notwendigen Informationen, um den akuten Behandlungsbedarf einschätzen zu können, nicht durch eine körperliche Untersuchung gewinnen lassen, gibt es andere Möglichkeiten. Drei Strategien helfen dann weiter:
  1. Gezielte Beobachtung
  2. Denken in geriatrischen Syndromen und Bedürfnissen
  3. Zusammenarbeit mit Angehörigen und anderen Fachpersonen

Unter "gezielter Beobachtung" verstehen die Autoren zum einen einen Prozess unter dem Leitgedanken: "Was fehlt diesem Patienten?" Sobald sich eine Antwort anbietet, gilt es, diese gezielt weiterzuverfolgen. Zum anderen ist damit gemeint, gezielt Situationen herbeizuführen, die bestimmte Rückschlüsse erlauben. So könnte man dem Patienten ein Glas Wasser anbieten zur Prüfung einer Schluckstörung. Manche Befunde lassen sich zudem auch bei mangelnder Kooperation noch gut erheben, z. B. der kurze Druck auf den Bauch, um Abwehrspannung zu prüfen, oder das Anheben des Hosenbeins, um Knöchelödeme zu sehen (vgl. auch Tabelle 2).

Wer vertraut ist mit den typischen geriatrischen Syndromen, kann einzelne Symptome oder Symptommuster leichter erkennen. Beispiele dafür sind Delir, Gangunsicherheit und Sturz, Malnutrition, Inkontinenz, Schlafstörungen, Druckulzera, Gebrechlichkeit, Schwindel und Fatigue. Darüber hinaus gilt es, besondere, gerade beim älteren Menschen häufige nicht erfüllte Bedürfnisse zu erfassen (Tabelle 3). Die Erfüllung dieser Bedürfnisse kann möglicherweise einen Spannungszustand beheben und wieder ein Gleichgewicht herstellen. Kennt der Arzt die Bedürfnisse des Patienten, schafft das zum einen Vertrauen und hilft zum anderen, tatsächliche Verbesserungen zu erreichen.

Im Einzelnen spielen bei älteren Patienten insbesondere die Bereiche Mobilität, Schmerzen sowie Kognition und Psyche eine wichtige Rolle.

Mobilität

Wichtige Informationen lassen sich schon aus der gezielten Beobachtung des Patienten gewinnen. Wie betritt er den Raum? Wie setzt er sich hin oder steht aus einem Stuhl auf? Wie gelangt er auf eine Untersuchungsliege und wieder herunter? Wie zieht er Schuhe und Strümpfe aus? Man sollte dem Patienten dabei zunächst möglichst nicht helfen, nur, wenn es sich nicht vermeiden lässt. Besonders ist zu achten auf Immobilität und Instabilität (Sturztendenz). Hilfreich ist der "Dual-Tasking-Test". Dabei verwickelt der Arzt den Patienten in ein Gespräch und geht dabei ein paar Schritte mit ihm. Bleibt der Patient beim Sprechen immer wieder stehen, kann dies ein Hinweis auf eine Gangunsicherheit sein.

Schmerzen

Unruhe, Aggression oder sozialer Rückzug können auch Anzeichen von Schmerzen sein. Es gibt darüber hinaus ein breites Spektrum verbaler und nonverbaler Äußerungen und Verhaltensweisen, die auf Schmerzen hinweisen können. Neben dem Gesichtsausdruck (Gesicht verziehen, Grimassieren) und Lautäußerungen (Stöhnen, Weinen, Seufzen) können auch die Körperhaltung, Verhaltensänderungen (Aggressionen, Widerstand gegen die Pflege, Rückzug), veränderte Alltagsaktivitäten (Abnahme der Mobilität, Schlafstörungen, Ablehnung der üblichen Routine) oder eine veränderte Stimmung (Traurigkeit, Unruhe) als Symptome von Schmerzen gewertet werden. Oft sind Demenzkranke oder unkooperative Patienten analgetisch leider unterversorgt.

Kognition/Psyche

Bewusstseinszustand, Antrieb und Stimmung sowie periphere Paresen lassen sich in der Regel auch bei unkooperativen Patienten gut erfassen. Wichtig zu wissen: Auch Demenzkranke leiden nicht zwingend an Orientierungsstörungen. Besondere Aufmerksamkeit erfordert das Erkennen eines Delirs, das typischerweise innerhalb weniger Stunden oder Tage auftritt und während des Tagesverlaufs fluktuiert. Ein Delir ist definiert als Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, einhergehend mit Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen und Wahrnehmungsveränderungen.

Fazit

Schwieriges bzw. unkooperatives Verhalten eines älteren Patienten darf nicht als bewusste gegen den Arzt gerichtete Provokation interpretiert werden. Es ist vielmehr als wichtiger Hinweis für weitere diagnostische und therapeutische Schritte zu verstehen. Eine offene freundliche Haltung und ein Bewusstsein für die Schwierigkeiten, mit denen ältere Menschen oft zu kämpfen haben, ermöglichen in der Regel auch in solchen Situationen den Gewinn der notwendigen Informationen, um eine Therapie einleiten zu können.


Literatur:
1) Mathias Schlögl et al.: Die körperliche Untersuchung des "unkooperativen" älteren Patienten; Praxis 2018; 107 (19): 1021 – 1030


Autorin:
Dr. med. Vera Seifert