Über 65-jährige Menschen nehmen sich häufiger das Leben als jüngere Personen. Alte Patienten weisen sogar die höchste Suizidrate in Deutschland auf. Doch dieses Thema ist weitgehend tabuisiert – sogar im Arzt-Patient-Gespräch. Oft wird die Suizidabsicht eines älteren Menschen auch einfach unterschätzt, obwohl er sich vielleicht schon viele Jahre mit einer schweren Depression herumquält. Eine zentrale Rolle spielt hier der Hausarzt als Ansprechpartner. Gute Unterstützung im Umgang mit Suizidgefährdeten bieten vor allem Maßnahmen wie das Advance Care Planning und die Ethikberatung.

Der Fall
Die 71-jährige Josephine K. nimmt wenige Monate nach ihrem Umzug in eine Altenpflegeeinrichtung eine toxische Dosis Schlaf- und Schmerzmedikamente in suizidaler Absicht. Sie wird bewusstlos vom Pflegepersonal aufgefunden und per Rettungsdienst in die Klinik gebracht. Nachdem die Patientin außer Lebensgefahr ist, erfolgen Gespräche über Suizidhandlung und Beweggründe. Frau K. verweist auf ihre als perspektivlos empfundene Lebenssituation. Über 40 Jahre führte sie eine glückliche, kinderlose Ehe. Vor zwei Jahren erkrankte ihr Ehemann an Demenz. Kurz nachdem sie seiner Verlegung in ein Pflegeheim zustimmte, starb er. Sie selbst leidet seit vier Jahren an einem Kolonkarzinom und überstand vor einem Jahr die Notoperation zur Hirnmetastasenentfernung. Ihre Patientenverfügung, in der sie sich generell gegen lebenserhaltende Eingriffe aussprach, sei in dieser Situation zu ihrem großen Bedauern nicht beachtet worden, berichtet sie. Seitdem litt Frau K. sehr stark unter einer Hemiparese und ausgeprägten Sehstörungen. Angesichts des zunehmenden Autonomieverlusts und aus Sorge vor weiteren unerwünschten lebenserhaltenden Therapien habe sie – nach reiflicher Überlegung – beschlossen, ihr Leben zu beenden. Aus Furcht vor Unverständnis vertraute sie sich im Vorfeld niemandem an. Zurück in der Pflegeeinrichtung teilt Frau K. ihrem Hausarzt mit, dass sie weiterhin entschlossen sei zu sterben. Für den Arzt und die Heimleitung stellen sich nun schwerwiegende Fragen zum angemessenen Umgang mit dieser Situation. Die Leitfragen lauten: Ist der Suizidwunsch von Frau K. Ausdruck einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Erkrankung? Welche Risikofaktoren für weitere Suizidhandlungen sind erkennbar? Ist es verpflichtend, Frau K. von ihrem Vorhaben abzuhalten? Welche präventiven Hilfsangebote sollte man einleiten, welche Handlungsstrategie anwenden?

Durch eine düstere Diagnose (z. B. Demenzkrankheit) oder die Aussicht auf den dauerhaften Verlust zentraler Lebensbedingungen (z. B. Pflegeheimeinweisung) können bei den Betroffenen konkrete Suizidgedanken aufkommen. Tatsächlich leidet die überwiegende Mehrzahl der Suizidenten an einer (schweren) Depression, was sich – zumindest zeitweise – einschränkend auf ihre Entscheidungsfähigkeit zur freiverantwortlichen Lebensbeendigung auswirkt. Bei Frau K. (vgl. Fallbeispiel) sollte zunächst abgeklärt werden, ob medizinisch beeinflussbare Risikofaktoren und -konstellationen bestehen, die ihrer suizidalen Gefährdung zugrunde liegen. So lassen sich bei bestehender Behandlungsindikation gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen einleiten. Neben der kompetenten Kommunikation mit der Patientin und ihrer Einbeziehung in ein schlüssiges Behandlungskonzept ist eine fachübergreifende Zusammenarbeit und ein enger Informationsaustausch zwischen den behandelnden Ärzten und den Heimmitarbeitern erforderlich.

Selbstbestimmung nicht absprechen!

Der Arzt sollte jedoch nicht pauschal suizidwilligen, lebensmüden (alten) Menschen die Fähigkeit zur selbstbestimmten Entscheidung absprechen. Mit zeitlichem Abstand zu einem bestimmten Auslöser oder wenn sich Lebenssattheit und -müdigkeit eingestellt haben, können stabile Sterbewünsche entstehen, die zu autonomen Suizidentscheidungen führen. Eine allgemeine Psychiatrisierung von Suizidenten, die eine (Zwangs-)Behandlung "in wohlwollender Fürsorge" rechtfertigt, ist daher abzulehnen. Im Fall von Frau K. könnte der drohende und unumkehrbare Autonomieverlust in der letzten Lebensphase grundlegend für ihre Suizidgedanken sein. Hier bedarf es der Akzeptanz und des Respekts vor den unterschiedlichen Vorstellungen des guten Lebens und Sterbens.

Die Anzahl alter, lebensmüder, suizidgefährdeter bzw. suizidwilliger Menschen wird vermutlich deutlich unterschätzt. Häufig nehmen sie Selbsttötungshandlungen in Einsamkeit vor, die unbemerkt bleiben (sollen). Die Vermutung liegt jedoch nahe, dass diese Menschen das Bedürfnis hatten, ihre Gedanken mitzuteilen. Gesprächsinteraktionen durch sensibilisiertes und geschultes Personal könnten demnach suizidpräventiven Charakter erhalten – und das nicht nur im psychiatrischen oder geriatrischen Setting.

Hausärzten kommt eine Schlüsselrolle als Ansprechpartner für Menschen in existenziell bedrohlichen Situationen zu. In der Praxis kann das offene Ansprechen von Suizidgedanken durch den Arzt wesentlich für erfolgreiche Suizidprävention sein. Gesprächsangebote für den Patienten, was seine künftige pflegerische Versorgung angeht, und die Aufklärung über mögliche Behandlungsoptionen sind dabei wegweisend. Nähere Informationen gibt es dazu bei der Deutschen Gesellschaft für Suizidprävention (DGS) unter www.suizidprophylaxe.de und beim Nationalen Suizidpräventionsprogramm für Deutschland (NaSPro, AG Alte Menschen) unter www.suizidpraevention-deutschland.de[1].

Schnittstelle Hausarzt – Advance Care Planning

Die Erstellung von Patientenverfügungen und die Benennung von Bevollmächtigten sind oft von der Sorge geleitet, dass man später als Patient unfreiwillig künstlich am Leben erhalten wird. Eigene Entscheidungen kann er dann weder kommunizieren noch durchsetzen. PV sollen dies verhindern. In der Praxis haben sie sich allerdings rechtlich häufig als weniger verbindlich erwiesen als im Vorfeld gedacht. Meist bleiben sie, wie bei Frau K., vom medizinischen Personal unbeachtet. Und bei der PV-Auslegung gibt es im Einzelfall viele offene Fragen. So kann oft nur gemutmaßt werden, wie sich der Patient wohl in der konkreten Situation geäußert hätte. Um seine eigene, selbstbestimmte Entscheidung am Lebensende zu stärken, muss der Betroffene deshalb wesentlich mehr tun, als sich nur punktuell mit vorformulierten medizinischen Szenarien zu befassen, die zudem ohne medizinische Beratung meist nur schwer verständlich sind.

Mit Advance Care Planning (ACP) – der vorausschauenden Gesamtbehandlungsplanung – werden gerade ältere, chronisch kranke Menschen schon beizeiten bei der Erarbeitung eines individualisierten Konzepts zur Gestaltung der letzten Lebensphase unterstützt. Hierbei geht es nicht einfach darum, einen Termin für eine PV-Unterzeichnung festzulegen. Vielmehr handelt es sich um eine weiterführende Begleitung und Befähigung des einzelnen Menschen und gegebenenfalls seiner Angehörigen, informierte Entscheidungen zu treffen. Durch diesen assistierten Entscheidungsprozess lässt sich die Zuversicht vermitteln, einer künftigen, ungewünschten Maximaltherapie nicht wehr- und schutzlos ausgeliefert zu sein. Insofern kann ACP auch zur Suizidprävention beitragen, weil Betroffene bei der Reflexion ihrer Erwartungshaltungen und Präferenzen begleitet werden und man ihnen Wege aus einer (scheinbar) hoffnungslosen Lage zeigen kann. Hier ist eine qualitativ hochwertige Beratung durch Fachkräfte erforderlich, die auch bei der schriftlichen Formulierung verbindlicher Verfügungen helfen. Derzeit steigt die Zahl der ACP-Programme, die in regionale bzw. interregionale Versorgungsstrukturen implementiert werden. Noch nicht ausreichend geklärt ist jedoch die Frage der Finanzierung. Bei der Vermittlung von ACP-Beratungen kommt auch Hausärzten eine zentrale Rolle zu [2].

Schnittstelle Hausarzt – Ethikberatung

Heute gibt es auch schon umsetzungsfreundliche, etablierte Modelle für die professionalisierte Strukturierung von Entscheidungsprozessen durch klinische Ethikberatung. So sollen moralische Positionen erkannt, zur Sprache gebracht und gemeinsam mit allen Beteiligten eine lösungsorientierte Reflexion gefunden werden.

Ethikberater müssen fundierte Kenntnisse in ethischer Argumentation und hinsichtlich rechtlicher Rahmenbedingungen mitbringen und über eine gute kommunikative Kompetenz verfügen. Sie unterstützen dabei, ausgewogen darüber zu urteilen, wessen Interessen und Rechte in bestimmten Entscheidungssituationen zu berücksichtigen sind, z. B. welche Reichweite dem Selbstbestimmungsrecht bei Suizidwunsch eingeräumt werden soll. In ethischen Besprechungen erläutert man etwa die Legitimierung einer palliativen Sedierung mit freiwilligem Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung (FVFN) sowie deren Abgrenzung zu Suizidassistenz oder anderen Formen der Sterbehilfe.

Auch Fragen, ob und in welchen Fällen ein Anspruch auf Suizidassistenz gerechtfertigt sein kann, dürfen nicht ausgeklammert werden. Für Hausärzte ist es empfehlenswert, auf bestehende Angebote klinischer Ethikberatung in belastenden Situationen zurückzugreifen. Weitere Informationen gibt es bei der Akademie für Ethik in der Medizin – Ethikberatung im Gesundheitswesen unter www.aem-online.de und www.ethikkomitee.de[3].

Fazit für die Praxis
  • Offenes Ansprechen von Sterbewünschen und bei Suizidrisiko psychiatrische Expertise hinzuziehen.
  • Möglichkeit der Suizidprävention durch individualisierte Behandlungsplanung am Lebensende.
  • In speziellen Konfliktsituationen: Einbeziehung von klinischer Ethikberatung.


Literatur:
1. Wedler Hans (2017): "Suizid kontrovers. Wahrnehmungen in Medizin und Gesellschaft". Verlag W. Kohlhammer
2. Coors M, Jox R, in der Schmitten J (2015): "Advance Care Planning. Von der Patientenverfügung zur gesundheitlichen Vorausplanung". Verlag W. Kohlhammer
3. Frewer A, Bruns F, May AT (2012): "Ethikberatung in der Medizin". Springer Verlag.



Autorin:
Dr. med. Dorothee Dörr, M.A.

Universitätsmedizin Mannheim
Klinische Ethikberatung
68167 Mannheim

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.