In Deutschland werden Kinder und Jugendliche sowohl von Kinder- und Jugendmedizinern als auch von Allgemeinärzten und hausärztlichen Internisten primärärztlich betreut. Außerdem können sie direkt niedergelassene Spezialisten, den KV-Notdienst und Krankenhausambulanzen aufsuchen. Dabei kommt es zu massiven Informationsverlusten. Wie sich die Situation verbessern lassen könnte, wird hier diskutiert und mit Forderungen untermauert.

Während in der Nachkriegszeit eine große Solidarität in der Ärzteschaft herrschte, gab es in den folgenden Jahrzehnten zunehmende Abgrenzungstendenzen und Neid zwischen einzelnen Arztgruppen, wozu insbesondere die "Ärzteschwemme" und die Deckelung der Gesamtvergütung im ambulanten Bereich beigetragen haben. Pädiater beschlossen dann, sich auch für den Bereich der Jugendlichen zuständig zu erklären, und haben ihre Benennung in Kinder- und Jugendmedizin durchgesetzt. Die Fachgesellschaft der Allgemeinmedizin hat die Bezeichnung Familienmedizin mit aufgenommen, ohne dass dies vom Deutschen Ärztetag für die Fachgruppenbezeichnung genehmigt wurde. Dennoch ist Familienmedizin nach unserem Selbstverständnis ein wesentliches Charakteristikum unserer Tätigkeit und im amerikanischen Sprachraum steht family medicine für den weitergebildeten Facharzt für Allgemeinmedizin.

In unserer neuen Weiterbildungsordnung ist die Kompetenz für die primärärztliche Betreuung von Kindern und Jugendlichen explizit genannt und auch mit einer Mindestzahl hinterlegt. Internisten, die eine Zulassung für die hausärztliche Versorgung haben, verfügen in der Regel nicht über eine entsprechende Qualifikation aus der Weiterbildung und betreuen auch signifikant weniger Patienten aus dieser Altersgruppe. Es herrschte dann viele Jahre eine Eiszeit zwischen den Fachgruppen. In den letzten Jahren haben wir uns aber wieder angenähert und Gespräche miteinander aufgenommen. Ein Resultat war, dass wir gegenseitige Besuche und Inputs bei unseren wissenschaftlichen Kongressen vereinbarten. Dies wurde jetzt erstmalig realisiert.

Systemvergleich Niederlande und Deutschland

Bei der DGKJ-Jahrestagung in München war ich eingeladen, dazu die Sicht der Allgemeinmedizin in Deutschland zu vertreten. Interessant war der Einführungsvortrag von Martin W. Weber von der WHO, der aufzeigte, dass es trotz sehr unterschiedlicher Versorgungssysteme für Kinder und Jugendliche in Europa keinen Hinweis darauf gibt, dass eines dieser Systeme signifikant bessere oder schlechtere Ergebnisse als andere liefere. Ich habe auf vergleichende Daten hingewiesen, die zeigen, dass die Sterblichkeit von Kindern in den Niederlanden, wo die Primärversorgung dieser Altersgruppe ausschließlich durch Allgemeinärzte erfolgt, niedriger als in Deutschland liegt, wo die Kinder überwiegend durch Pädiater versorgt werden (Tabelle 1). Gleichzeitig benötigen die Niederlande dafür deutlich weniger Ärzte aus beiden Fachgruppen als Deutschland (Tabelle 2) .

Die Pädiater aus den Niederlanden wiesen darauf hin, dass die Weiterbildung dort sehr gut strukturiert ist, allerdings die Hausärzte ihre pädiatrische Kompetenz ausschließlich aus der Weiterbildung in der Hausarztpraxis generieren. Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen werden dort durch eine weitere Fachgruppe mit 2-jähriger Weiterbildung durchgeführt. Es gebe keine Hinweise auf eine Gefährdung der Kinder durch die hausärztliche Betreuung, allerdings überwiesen etliche Hausärzte zu viele Kinder an die spezialisierten Pädiater. Sehr angenehm sei, dass nur solche Kinder in die pädiatrische Notaufnahme kommen, die von einem Allgemeinarzt dorthin überwiesen wurden. So steht für diese Kinder sehr viel mehr Zeit und Personal als in deutschen pädiatrischen Notaufnahmen zur Verfügung.

Probleme der Versorgungssituation in Deutschland

Bei einer Tagung zum Versorgungsatlas des Zi der KBV erhielten wir Daten zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit psychischen Problemen in Deutschland. Abb. 1 zeigt am Beispiel der Depression, dass es eine erhebliche parallele Versorgung durch Pädiater und Allgemeinärzte gibt, wobei Pädiater bei der Versorgung der bis 12-Jährigen dominieren. Ab 12 Jahren sind mehr junge Menschen mit psychischen Problemen in allgemeinärztlicher als in kinder- und jugendärztlicher Betreuung. Dies gilt auch für Angststörungen und Substanzmissbrauch. Lediglich bei Aufmerksamkeitsstörungen dominiert bei der Altersgruppe der 12- bis 18-Jährigen die Versorgung durch die Pädiater. Weitere Details finden sich auf www.versorgungsatlas.de.

Wie soll eine gute Versorgung von Kindern und Jugendlichen aussehen?

Beim DEGAM-Kongress 2019 in Erlangen berichteten Pädiater über die Probleme der Transition und der Antibiotikaverordnungen. Dabei wurde klar: Der doppelte Bruch bei der Transition der 17- bis 18-Jährigen ist hochgradig problematisch. Ein Vorziehen der Übergabe in die allgemeinmedizinische Betreuung zu einem wesentlich früheren Zeitpunkt wäre wünschenswert, auch um die Aspekte der Familienmedizin besser zu berücksichtigen. Dem steht entgegen, dass diese Arztgruppe keine Überweisung an die sozialpsychiatrischen Zentren (SPZ), die viele dieser Jugendlichen sehr kompetent betreuen, ausstellen kann. Eine hohe Arztdichte und Konkurrenzsituation untereinander fördert die unangemessene Verschreibung von Antibiotika – hier sind die Ergebnisse in den neuen Bundesländern viel besser als in den alten. Aus all diesen Befunden leiten sich unsere Forderungen ab:
  • Wir brauchen ein flächendeckendes Einschreibesystem mit sinnvollen Incentives – am besten funktioniert Geld. Die Hausarztzentrierte Versorgung hat sich hier bewährt.
  • Mehr Delegation in einer Teampraxis, weniger Routineuntersuchungen durch Hausärzte.
  • Besserer Informationsfluss der sozialen und medizinischen Versorger miteinander, weniger Abschottung, mehr Kooperation.
  • Gute soziale Rahmenbedingungen bringen mehr als Hightech-medizinische Versorgung.
  • Breite Förderung der Gesundheitskompetenz, um Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zu verringern.


Literatur:
1. J. Penm J et al.: Minding the gap: factors associated with primary carecoordination of adults in 11 countries. Ann Fam Med 2017; 15: 113–119
2. C. Strumann et al. Procedures performed by general practitioners and general internal medicine physicians - a comparison based on routine data from Northern Germany. BMC Family Practice 2018; 19:189
4. A.Y. Aléman-Diaz et al. Child and adolescent health in Europe: monitoring implementation of policies and provision of services. Lancet Child Adolescent Health 2018; 2:891-90
5. I. Wolfe et al: Improving child health services in the UK: insights from europe and their implications fort he NHS reform. BMJ 2011; 342 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d1277


Autorin:

Prof. Dr. med. Erika Baum

Fachärztin für
Allgemeinmedizin
Dresdener Str. 34,
35444 Biebertal