Welche Ernährungsform ist bei Typ-2-Diabetes am besten, um die oft adipösen Patienten auf dem Weg zu einer besseren Stoffwechselkontrolle zu begleiten? Bei dieser Frage mussten Ernährungsexperten schon öfter in einen sauren Apfel beißen. Denn immer wieder werden vermeintlich sichere Erkenntnisse durch neue Daten ad absurdum geführt, wie etwa bei der Low-Fat-Diät. Ungebrochen im Trend liegt die traditionell-mediterrane Ernährung, die bei uns aber nicht so leicht umzusetzen ist.

Ernährungstherapien dienen als Grundlage zur Prävention und Behandlung vieler, zumeist chronischer Erkrankungen: als erstes Verfahren zur Besserung der Symptomatik, aber auch als fortgesetzte, langfristige Unterstützung weiterer (z. B. medikamentöser) Maßnahmen. Die Voraussetzung: eine gute Compliance des Patienten. Ein Ernährungskonzept kann hier in der Theorie, im Mausmodell oder auch in klinischen Studien erstaunliche Wirkungen zeigen, sich in der praktischen Umsetzung aber als wenig tauglich erweisen. Mitbestimmend für die Therapietreue sind das Patientenalter, die Herkunft, der sozioökonomische Status, die allgemeine Lebenssituation, aber auch die zu behandelnde Erkrankung, die Diäterfahrungen und viele weitere Faktoren [1].

Allein die Compliance zu messen ist bei diätetischen Therapien schwierig. Gewichtsverlauf und einige metabolische Parameter (z. B. Lipidwerte) geben etwas Aufschluss über die grobe Laufrichtung. Um die Aufnahme spezifischer Nährstoffe zu prüfen, bräuchte man aber geeignete Biomarker. Solange diese nicht etabliert sind, ist der Arzt auf erfahrene Ernährungsberater und dezidierte Diättagebücher der Patienten angewiesen. Fehlerquellen wie das "Underreporting", aber auch abweichende Produktangaben sind erheblich. Klinische Studien geben vor allem über die Zahl der Studienabbrecher ein Indiz zur Therapieakzeptanz.

Aussagen zur Diätcompliance gewinnt man am besten aus kontrollierten, randomisierten Studien (RCTs). Diese stellen sicher, dass weder die Nahrungspräferenz des Patienten noch der Untersucher die Zuordnung der Diät beeinflusst. Beobachtungsstudien unterliegen bekanntermaßen dem Dilemma, dass viele Lebensstilfaktoren miteinander assoziiert sind: Übermäßiger Alkoholkonsum, Rauchen, Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung bündeln sich bei Risikopatienten. Ein besonderes Ernährungsbewusstsein, auch nur vermeintlich gesunde Lebensweisen sind speziell bei Frauen zu finden. Das schränkt sogar die Aussagekraft der randomisierten Studien ein, da sie überwiegend von weiblichen Probanden getragen werden. Und noch etwas zeigen alle RCTs: Diätcompliance hält selbst unter Beratung nur mittelfristig an. 50 % der Diätziele werden bei fast jeder Ernährungsvorgabe schon nach wenigen Monaten nicht mehr erreicht [2].

Welche Ernährungsform ist aber langfristig gut einzuhalten? Die deutsche Durchschnittsernährung besteht aus etwa 1.800 – 2.200 Kalorien, davon stammen etwa 37 % aus mehrheitlich gesättigten Fetten, 15 % aus Eiweißen, 20 % aus Zucker, 25 % aus weiteren Kohlenhydraten und kleine Restanteile aus fermentierbaren Ballaststoffen und Alkohol.

Low Fat – mehr Zucker?

Über Jahrzehnte wurde weltweit die fettarme Ernährung propagiert. Doch "Low Fat" birgt drei Hürden gleichzeitig: Bei Kalorienrestriktion lassen sich Nahrungsfette nur schwer unter einen Energieanteil von 30 % senken, die absoluten Mengen sind dann verschwindend klein. Sättigende Lebensmittel mit höherem Proteingehalt enthalten meist auch Fett. Und wo immer Fett eingespart wird, setzen Hersteller oftmals als ersatzweisen Geschmacksträger auf Zucker. Zuckerzusätze stecken u. a. in Fruchtjoghurts, Wurstwaren, Fertigmahlzeiten und Softdrinks. In den meisten klinischen Studien dient "Low Fat" inzwischen als Referenzdiät. Darin wird allerdings längerfristig kaum ein Nahrungsfettanteil von
30 Energieprozent unterschritten. Der Anteil dauerhaft diättreuer Probanden ist nur selten dokumentiert, aber 20 – 30 % der Teilnehmer brechen "Low Fat"-Studien nach mehr als sechs Monaten ab [3 – 5].

Fettreiche Diäten schneiden etwas besser ab. Die metabolische Wirksamkeit günstiger Fette (Olivenöl, Nüsse, andere Pflanzenöle, fetter Fisch) erhöht die Akzeptanz. Gerade im Mittelmeerraum ist die traditionell-mediterrane Ernährung leichter zu verordnen als der Fettverzicht. Dies zeigen elf RCTs einer Metaanalyse mit vorwiegend adipösen Probanden aus Italien, Spanien und Griechenland [6]. In West- und Mitteleuropa hingegen verhindern offenbar die regionalen Ernährungsgewohnheiten und Geschmacks-traditionen eine flächendeckende Umsetzung des ölreichen Essens [7]. Die New Nordic Diet passt sich dieser Erkenntnis etwas an und erreicht in ihren – bislang sehr wenigen – Studien eine bessere Compliance [8]. Alleinige Öl-Supplementation schneidet nicht besser ab als die Vergleichsgruppe Low Fat. Die Einnahme von Kapselpräparaten gelingt zwar oft relativ gut, mittelfristig brechen aber in beiden Therapiearmen mehr als 30 % der Teilnehmer die Kapseleinnahme komplett ab [9].

In der Literatur schwankt auch bei stark proteinreichen Diäten die Compliance erheblich. Die Datengrundlage liefern 17 RCTs mit oft stark adipösen, älteren Typ-2-Patienten. Etwa 25 % der Probanden beenden die Studien schon nach wenigen Monaten; längere Erhebungen behalten nur knapp die Hälfte der Teilnehmer. Eine höhere Proteinzufuhr ist per se ein hilfreiches Instrument, um Sättigung zu fördern. Mögliche Gründe für den Abbruch könnten in der einseitigen Nahrungsauswahl liegen. Sobald die Ballaststoffaufnahme leidet, ist auch das Thema Verstopfung relevant. Very-High-Protein-Vorgaben (> 30 Energieprozent an Eiweiß) werden praktisch nie längere Zeit erreicht [10].

Die methodisch verwandten kohlenhydratarmen Konzepte zeigen eine etwas bessere Compliance als bei Low Fat. Die Drop-out-Raten liegen dennoch bei 20 – 40 % – je nach Studiendauer. Kurzfristig scheint der Verzicht auf leckere Kohlenhydrate zu funktionieren. Möglicherweise hilft auch der rasche, vielseitige und größere metabolische Benefit, um die Motivation zu erhalten. Mittelfristig sind nur Diäten mit einer moderaten Low-Carb-Vorgabe umsetzbar, vielleicht aber auch metabolisch ausreichend. Zuckerhaltige Produkte und andere Energieträger sind u. a. wegen ihres niedrigen Preises und ihres Suchtpotenzials ein relevantes Dauer-Hindernis für das Diätziel. Nur durch gezielten Ausgleich mit anderen, geschmacklich wie optisch attraktiven, aber metabolisch günstigeren Lebensmitteln (Beerenobst, Fruchtquark, mehr Gemüse als Stärkebeilage, gesunde Fertigprodukte) gibt es einen längeren Beratungserfolg [11, 12]. Die breite Datengrundlage der Low-Carb-Studie erlaubt es, Faktoren der Diätcompliance genauer zu erforschen. Neben Diätstrenge und -dauer haben wahrscheinlich auch das Alter, der Adipositasgrad und das Monitoring durch Ernährungsprotokolle einen Einfluss auf die Patienten [13].

Besser verkaufen sich Diäten, die nicht die Menge, sondern die metabolische Qualität der Kohlenhydrate ("glykämischer Index") festlegen. In klinischen Studien zeigen sie erstaunlich niedrige Abbruchraten. Der metabolische Benefit fällt aber mager aus, denn: GLYX-Diäten eliminieren nur ungünstige Kohlenhydrate, nicht problematische Fette. Der glykämische Index ist hochvariabel zwischen Individuen, Pflanzensorten und Verarbeitungsformen. Er bewertet nur den Glukoseanstieg, schätzt also die sehr nachteilige Fruktose als günstig ein. Viele Annahmen zu gesunden Lebensmitteln sind bei GLYX-Diäten deshalb irrtümlich [14, 15].

Auch der Verzicht auf Fleisch oder sämtliche tierische Produkte wird diätetisch oft genutzt. Die Studienlage ist trügerisch, denn die Kohorten sind mehrheitlich jung und weiblich. Und doch sind die Abbruchraten in den vegan oder vegetarisch ausgerichteten Studiengruppen oftmals noch höher als unter "Low Fat". Gerade veganen Diäten fehlt es oft an ausreichend sättigendem Eiweiß; die niedrige Fettzufuhr entschädigt nicht [16, 17]. Auch das Intervallfasten ist "in". Die Publikationen zeigen aber keine Überlegenheit gegenüber kontinuierlicher Diät, weder in der Compliance noch beim Stoffwechseleffekt [18, 19], Die Verschiedenheit der Fastenansätze (16:8, 5:2, u. a.) erschwert hier die Vergleichbarkeit.

Eine erfolgreiche Ernährungsberatung sollte einige wesentliche Elemente berücksichtigen:
  • Professionelle Ernährungsberatung ist unersetzbar. Ohne Begleitung und kritische Führung mit Diätprotokollen ist nur selten ein dauerhafter Erfolg zu erzielen.
Der zeitliche Aufwand durch Einkauf, Zubereitung und Dokumentation des Patienten muss stets berücksichtigt werden, um Frustrationen zu vermeiden.
  • Die Nahrungspräferenzen des Patienten (von der regionalen Tradition bis zur persönlichen Vorliebe) müssen ihren Raum behalten. Das "angenehme" Essen wird durch akzeptierbare Ersatz-Komponenten (Gemüse statt Obst; Quark statt Käse; Vollkornreis statt weißem Reis u. a.) besser gestärkt als durch radikalen Verzicht.
  • Traditionell-mediterrane Küche oder die "New Nordic Diet" sind gegenwärtig die Idealformen des gesunden Essens, aber ggf. in Mitteleuropa schwerer umzusetzen.
  • Pflanzliche Lebensmittel sind Grundlage jeder gesunden Ernährungsweise. Spezielle Gemüse, Superfoods oder extreme Mengenverhältnisse sind aber nicht nötig. Vielfalt und Abwechslung motivieren sehr gut.
  • Intensiv-restriktive Umstellungen, z. B. auf eine ketogene Ernährung oder ein veganes Schema, sind kurzfristig machbar, müssen aber nach dem Erreichen eines besseren metabolischen "Zwischenstands" oftmals in eine moderate Form überführt werden.
  • Süßstoffe sind weder empfehlenswert noch gefährlich. Ihr Nutzen bei der Gewichtsreduktion ist allenfalls marginal. Die Vermeidung süßer Lebensmittel trägt eher zur Umstellung der Geschmackspräferenzen bei und erleichtert langfristig die Reduktion der Zuckerzufuhr.
  • Fatburner und andere Diätpillen sind im besten Fall wirkungslos und teuer – mit einem hohen Risiko für schwere Nebenwirkungen.

Literatur
1. Jin J, Sklar GE, Min Sen Oh V, Chuen Li S. Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient‘s perspective. Ther Clin Risk Manag. 2008 Feb;4(1):269-86.
2. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53.
3. Malakou E, Linardakis M, Armstrong MEG, Zannidi D, Foster C, Johnson L, Papadaki A. The Combined Effect of Promoting the Mediterranean Diet and Physical Activity on Metabolic Risk Factors in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Nutrients. 2018 Oct 25;10(11).
4. Huntriss R, Campbell M, Bedwell C. The interpretation and effect of a low-carbohydrate diet in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2018 Mar;72(3):311-325.
5. Mansoor N, Vinknes KJ, Veierød MB, Retterstøl K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2016 Feb 14;115(3):466-79.
6. Malakou E, Linardakis M, Armstrong MEG, Zannidi D, Foster C, Johnson L, Papadaki A. The Combined Effect of Promoting the Mediterranean Diet and Physical Activity on Metabolic Risk Factors in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Nutrients. 2018 Oct 25;10(11).
7. Jebb SA, Lovegrove JA, Griffin BA, Frost GS, Moore CS, Chatfield MD, Bluck LJ, Williams CM, Sanders TA; RISCK Study Group. Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings) trial. Am J Clin Nutr. 2010 Oct;92(4):748-58.
8. Poulsen SK, Crone C, Astrup A, Larsen TM. Long-term adherence to the New Nordic Diet and the effects on body weight, anthropometry and blood pressure: a 12-month follow-up study. Eur J Nutr. 2015 Feb;54(1):67-76.
9. Zamora Zamora F, Martínez Galiano JM, Gaforio Martínez JJ, Delgado Rodríguez M. Olive Oil and Body Weight. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Rev Esp Salud Publica. 2018 Nov 21;92.
10. Zhao WT, Luo Y, Zhang Y, Zhou Y, Zhao TT. High protein diet is of benefit for patients with type 2 diabetes: An updated meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(46):e13149.
11. Huntriss R, Campbell M, Bedwell C. The interpretation and effect of a low-carbohydrate diet in the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2018 Mar;72(3):311-325.
12. Mansoor N, Vinknes KJ, Veierød MB, Retterstøl K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2016 Feb 14;115(3):466-79.
13. Schmidt I. Analyse zur Diätcompliance bei ,,Low-Carb"- und ,,Low-Fat"-Studien. Dissertation, Charité Berlin, 2017
14. Milajerdi A, Saneei P, Larijani B, Esmaillzadeh A. The effect of dietary glycemic index and glycemic load on inflammatory biomarkers: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Clin Nutr. 2018 Apr 1;107(4):593-606.
15. Evans CE, Greenwood DC, Threapleton DE, Gale CP, Cleghorn CL, Burley VJ. Glycemic index, glycemic load, and blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2017 May;105(5):1176-1190.
16. Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2015 Oct 27;4(10):e002408.
17.. Haghighatdoost F, Bellissimo N, Totosy de Zepetnek JO, Rouhani MH. Association of vegetarian diet with inflammatory biomarkers: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr. 2017 Oct;20(15):2713-2721.
18) Seimon RV, Roekenes JA, Zibellini J, Zhu B, Gibson AA, Hills AP, Wood RE, King NA, Byrne NM, Sainsbury A. Do intermittent diets provide physiological benefits over continuous diets for weight loss? A systematic review of clinical trials. Mol Cell Endocrinol. 2015 Dec 15;418 Pt 2:153-72.
19) Horne BD, Muhlestein JB, Anderson JL. Health effects of intermittent fasting: hormesis or harm? A systematic review. Am J Clin Nutr. 2015 Aug;102(2):464-70.



Autor:

Dr. Stefan Kabisch

Deutsches Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke
Arbeitsgruppe Klinische Ernährung / DZD
14558 Nuthetal

Interessenkonflikte: Projektbezogene Grants: aus dem DZD, von der Deutschen Diabetesstiftung (DDS), der Deutschen Diabetes Gesellschaft.
Projektbezogene Sachmittel: von der California Walnut Commission und der J. Rettenmaier GmbH & Söhne Co. KG, Rosenberg.
Unterstützung für Konferenzreisen oder Vortragshonorare: von Sanofi und Berlin-Chemie sowie von der J. Rettenmaier GmbH & Söhne Co. KG, Rosenberg.