Mit dem „diabetischen Fuß“ muss sich auch der Hausarzt immer wieder beschäftigen – etwa in Zusammenhang mit einer diabetischen Neuropathie und/oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die Entlastung des Fußes und eine vernetzte Versorgung sollten beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) immer im Fokus stehen. Bei der Wundbehandlung sind moderne Wundauflagen hilfreich.

Das diabetische Fußsyndrom stellt eine große Herausforderung bei der Behandlung von Menschen mit Diabetes dar. Die International Working Group on the Diabetic Foot hat das DFS definiert als die Infektion und den Gewebsuntergang an Füßen von Menschen mit Diabetes – einhergehend mit neurologischen Störungen und verschiedenen Stadien einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Diese reichen von der Weichteilinfektion bis zur Gangrän des Fußes.

Grundsätzlich ist eine Wunde als chronisch definiert, die trotz kausaler und sachgerechter lokaler Behandlung innerhalb von mehreren Wochen keine eindeutige Heilungstendenz zeigt.

Die Initiative Chronische Wunden e. V. hat dies für Diabetespatienten durch das Statement ergänzt, dass "jede Wunde bei Menschen mit Diabetes ab dem ersten Tag als chronisch" gilt. Damit wird die besondere Komplexität der diabetischen Fußläsion hinsichtlich ihrer Ätiopathogenese (Neuropathie, pAVK, Infektion), Diagnostik und Therapie unterstrichen.

Neue internationale Leitlinie

Alle vier Jahre erarbeitet die International Working Group on the Diabetic Foot eine neue internationale Leitlinie – 2019 wurde sie zuletzt veröffentlicht. Bei der diabetischen Fußläsion ist immer eine möglichst konsequente Entlastung notwendig. Diese kann zur völligen Immobilisation und stationären Aufnahme führen und lässt sich im Regelfall mit einer entsprechenden Zweischalenorthese oder einer konfektionierten Orthese (Aircast®, VACOped) realisieren. Gerade die nicht konsequent sichergestellte Entlastung der betroffenen Ex-tremität ist einer der häufigsten ursächlichen Gründe für eine unzureichende Wundheilung bei Menschen mit Diabetes.

Kasten 1: Welche Wundauflage wann?
  • Reinigungsphase/blutende Wunden
  • - Bevorzugt: Alginate
  • - Möglich: Saugkompressen, impräg. Gaze

  • Exsudative Phase
  • - Bevorzugt: Saugkompressen, Alginate, Schaumstoffe, Nasstherapeutika
  • - Möglich: impräg. Gaze, Hydrokolloide

  • Belegte Wunde
  • - Bevorzugt: Hydrogele, Nasstherapeutika
  • - Möglich: Alginate, Hydrokolloide, Schaumstoffe, Hydropolymere

  • Infizierte Wunden
  • - Bevorzugt: Kohlekompressen (bei Geruch), Alginate
  • - Möglich: Nasstherapeutika, Hydropolymere

  • Granulationsphase
  • - Bevorzugt: Hydrogele, Hydrokolloide, Hydropolymere
  • - Möglich: Alginate, Schaumstoffe

  • Epithelisierungsphase
  • - Bevorzugt: Folien
  • - Möglich: Hydrogele, Hydrokolloide, Hydropolymere


Die Leitlinie stellt mit starkem Empfehlungsgrad fest, dass beim neuropathischen Ulkus das Entfernen von schorfigem und nekrotischem Gewebe sowie der störenden umgebenden Hornhaut im Sinne eines scharfen Débridements allen anderen weiteren Verfahren vorzuziehen ist. Eine relative Kontraindikation wäre hier das Vorliegen einer pAVK, die vor einem Débridement ausgeschlossen werden muss. Sollten trotz einer peripheren Neuropathie doch Schmerzen beim Patienten auftreten, ist die entsprechende Lokalanästhesie anzuwenden.

Wundauflagen

Im Rahmen der Lokaltherapie der diabetischen Wunde gibt es eine Vielfalt verfügbarer Wundauflagen, wobei nur für wenige derzeit auch eine entsprechende studienbasierte Evidenz vorliegt. Im Rahmen der Leitlinienempfehlung raten die Autoren mit starkem Empfehlungsgrad dazu, den Wundverband vorrangig nach den Aspekten Exsudatkontrolle, Komfort und Kosten auszuwählen. Wundverbände mit Zusätzen von antimikrobiellen Stoffen sollte man nicht verwenden.

Kasten 2: Produkte ohne Empfehlung für die Routineanwendung
Beim DFS gehören dazu:
  • Biologisch aktive Produkte, etwa:
  • Kollagen
  • Wachstumsfaktoren
  • Bio Engineered Tissue
  • Silber oder andere mikrobiologisch wirksame Produkte (topische Applikation oder in Wundauflagen)
  • Keine Anwendung von Produkten, die das natürliche Milieu beeinflussen; z. B. Strom, elektromagnetische Therapie, Stoßwellentherapie

Ohne ausreichende Evidenz zum aktuellen Zeitpunkt sind:
  • Kalt-Plasmatherapie
  • Einfluss der Kompressionstherapie

In welcher Wundheilungsphase beziehungsweise in welchem Wundstadium man verschiedene Wundauflagen sinnvoll einsetzen kann, ist in der Leitlinie ebenfalls geregelt (Kasten 1).
Ohne Empfehlung für eine Routineanwendung bleiben biologisch aktive Produkte wie z. B. Collagen, Wachstumsfaktoren oder Bio Engineered Tissue-Produkte (vgl. Kasten 2). Zurückhaltend werden Silber oder andere mikrobiologisch wirksame Wundauflagen ebenso gesehen wie Anwendungen, die das natürliche Milieu beeinflussen sollen (z. B. Strom, elek-
tromagnetische Therapie oder Stoßwellentherapie). Bezüglich des Einflusses der Kompressionstherapie, die grundsätzlich auch beim Patienten mit milder Neuropathie und pAVK möglich ist, sowie des Einsatzes der innovativen Therapie mit Kaltplasma konnte sich im Rahmen der Leitlinie keine Empfehlung herausbilden, da hier die Datenlage noch als zu gering angesehen wurde.

Die Leitlinie hebt auch explizit zwei randomisiert-kontrollierte Studien hervor, darunter die Explorer-Studie, die einen TLC-NOSF-beschichteten PU-Schaum gegen Placebo getestet hat. Hier ergab sich ein Vorteil der Verumgruppe mit einer 60 % häufigeren Abheilung innerhalb eines 20-Wochen-Studienzeitraums (p=0,002). Die Studie zeigte auch, dass es unabhängig von der Wundauflage entscheidend war, bei den Diabetespatienten mit einer intensiven und strukturierten Wundtherapie frühzeitig zu beginnen. So lag die Wahrscheinlichkeit einer Wundheilung innerhalb von 20 Wochen bei 57 % vs. 19 %, wenn die Wunde bereits mehr als 12 Monate vorbestehend war. Im Vergleich von Kon-trollgruppe und TLC-NOSF-Gruppe ergab sich dann auch kontinuierlich ein Vorteil bei der TLC-NOSF-Behandlungsgruppe.

Weitere häufige Symptome

Bei Menschen mit Diabetes treten sehr häufig Kuppen und Läsionen auf – nicht zuletzt, weil durch die Polyneuropathie eine Krallenzehenfehlstellung entsteht. Hier hat sich als Verfahren die Tenotomie etabliert. Diese ist ein isolierter Weichteileingriff mit Aufhebung der Torsionsfehlstellung der Zehe durch die operative Durchtrennung der FHL- oder FDL-Sehne. Man unterbricht dadurch die fortgesetzte Traumatisierung bei apikaler Zehenläsion. Die Aufhebung der Plantarisierung führt zu einer sofortigen Entlastung der Läsion auch ohne externe Entlastungsmittel. Als Nachteil – allerdings auch als vertretbares Risiko – erweisen sich sicher der Verlust der Zehenbeweglichkeit sowie das Risiko der Entstehung von Transferläsion oder eines Kick-up-toe (hochstehender Zeh). Eine Läsion, die sich innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht signifikant verbessert, sollte immer evaluiert und der betroffene Patient gegebenenfalls einem spezialisierten Wundzentrum oder einer Schwerpunktpraxis vorgestellt werden.

Diabetischer Fuß ist Teamarbeit

Das komplexe diabetische Fußsyndrom ist als Teamaufgabe zu verstehen, die im niedergelassenen Bereich beginnt, sich über spezialisierte ambulante Wundzentren und dann stationäre Einrichtungen bis zu Rehabilitationseinrichtungen und kontinuierlicher Nachsorge fortsetzt. Diese Kooperationen betreffen sowohl die ärztlichen Disziplinen (Innere Medizin, Diabetologie, Gefäßchirurgie, Radiologie, Angiologie, Orthopädie etc.) als auch die unbedingt für den Erfolg notwendigen Assistenzberufe wie Diabetesberatung, Wundexperten, Podologen, Orthopädieschuhmacher oder -techniker. Nicht zuletzt ist die Mitarbeit und Compliance des einzelnen Patienten – was sich manchmal aufgrund des schlecht einsehbaren und schmerzlosen Befundes für den Patienten als schwierig gestaltet – unabdingbar für den Heilungserfolg.

Entsprechende Strukturen finden sich zwar sehr wohl in urbanen Ballungszentren, in ländlichen und Flächenregionen hingegen nicht regelhaft. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft entwickelt hier deshalb ein telemedizinisches Facharztkonsil für den niedergelassenen Kollegen. Nach Eingabe von Basisbefunden kann er direkt von einem Experten ein konsiliarisches Feedback zum diabetischen Fußsyndrom und weiteren Management erhalten.

Das ist ein wichtiger Schritt – neben einem verpflichtenden Zweitmeinungsverfahren, wie es gerade aktuell in Baden-Württemberg evaluiert worden ist, um die chronischen Wunden von Menschen mit Diabetes zügiger zur Abheilung zu bringen und damit die Zahl von Major- und zunehmend auch Minor-Amputationen nachhaltig zu reduzieren.


Literatur
1. Morbach S., Lobmann S., Eckhard M., Müller E., Reike H., Risse A., Rümenapf G., Spraul M. 14 (Suppl. 2) 2019. Diabetisches Fußsyndrom. Diabetologie, S. 267-277.
2. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM, Martini J, Petit JM, Rayman G, Lobmann R, Uccioli L, Sauvadet A, Bohbot S, Kerihuel JC, Piaggesi A. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Mar;6(3):186-196.
3. Lobmann R., Rümenapf G., Lawall H., Kersken J. Diabetischer Fuß. Beispiel für sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen. Der Diabetologe 2017, 13:8-13
4. https://iwgdfguidelines.org/guidelines/guidelines/


Autor:

Prof. Dr. med. Ralf Lobmann

Klinikum Stuttgart
710174 Stuttgart

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert