Wie entsteht überhaupt Schuppenflechte? Woran liegt es, wenn die Haut schlechter wird? Wann ist eine Lokaltherapie und wann eine systemische Therapie gefragt? Diese und andere Fragen von Patienten wurden bei einem Seminar des Deutschen Psoriasis Bunds (DPB) behandelt.

Am 29.10. war Welt-Psoriasis-Tag – ein wichtiges Datum, um noch mehr Awareness zu schaffen für eine Erkrankung, bei der Informationsmängel und falsche Vorstellungen immer noch häufig sind, erklärte Dr. Andreas Pinter, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt/Main. Es tut sich derzeit viel in der Psoriasistherapie. Neue Medikamente sind zugelassen worden und es gibt neue Sichtweisen auf die Erkrankung. Fünf wichtige Fakten zur Psoriasis sind nach Meinung des Dermatologen:

  1. Schuppenflechte ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen weltweit (2 – 3 % in Deutschland).
  2. Neben der Psoriasisarthritis sind weitere Begleiterkrankungen wie z. B. das metabolische Syndrom mit der Psoriasis assoziiert.
  3. Die Betroffenen leiden! Der negative Einfluss auf die Lebensqualität steigt mit der Schwere der Psoriasis.
  4. Effektive Therapieoptionen sind vorhanden – die Wirksamkeit und Sicherheit neuer Medikamente steigt stetig.
  5. Es ist immer noch Aufklärungsarbeit notwendig – zu viele Patienten bleiben inadäquat behandelt.

Psoriasis tritt häufiger in jungen Jahren (16 – 22) oder im späteren Alter (57 – 60) auf, kann sich aber prinzipiell in jedem Alter entwickeln. Prädilektionsstellen sind Ellenbeugen und Knie (Abb. 1 und 2), Bauchnabelbereich, Lendengegend und Kopfhaut. Die Schleimhäute sind nie betroffen. Die Nagelbeteiligung (Abb. 3) kann ein Hinweis sein, dass eine Arthritis droht.

Warum bekommen Menschen eine Schuppenflechte?

Zum einen hat die Psoriasis eine genetische Komponente, was aber nicht heißt, dass ein klar definierter Erbgang zugrunde liegt, es scheinen mehrere Faktoren eine Rolle zu spielen. Bei Schuppenflechte in der Familie ist die Wahrscheinlichkeit höher, selbst eine Schuppenflechte zu entwickeln. Manchmal wird auch eine Generation übersprungen.

Zu den Risikofaktoren, die eine Schuppenflechte verschlimmern können, gehören Rauchen, Infektionen (z. B. obere Atemwegsinfekte, COVID-19), Jahreszeiten (Winter), Unfälle oder Operationen, psychologischer Stress (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Todesfall in der Familie) und Alkohol. Auch Medikamente, z. B. einige Antihypertensiva, Antidepressiva, Schmerzmittel oder Antimalariamittel, können bei einigen wenigen Patienten eine Schuppenflechte verstärken oder die Therapie erschweren. Zudem kann mechanische Beanspruchung dazu führen, dass sich an den betroffenen Stellen die Schuppenflechte verschlimmert (Köbner-Phänomen, Abb. 4).

Allein aufgrund einer „falschen Ernährung“ bekommt man keine Schuppenflechte. Aber ungesunde Ernährung kann bei bereits bestehender Psoriasis zu einer Verschlechterung führen. Man sollte diesen Effekt allerdings nicht überschätzen, so Dr. Pinter. Wieso hat die Ernährung überhaupt einen Einfluss auf die Schuppenflechte? Menschen mit Psoriasis neigen dazu, Übergewicht zu entwickeln. Das überschüssige Fettgewebe, z. B. am Bauch, kann entzündliche Faktoren (TNF-alpha, IL-17) produzieren, die dann wiederum eine Schuppenflechte aktivieren. Das heißt, je gesünder wir uns ernähren und je weniger Übergewicht wir mit uns herumschleppen, desto besser kann eine Schuppenflechte eingestellt werden, verdeutlichte der Experte.

Behandeln oder nicht?

Das ist für Dr. Pinter gar keine Frage – jede Form der Schuppenflechte, auch wenn sie nur gering ausgeprägt ist, kann und muss behandelt werden! Abgesehen von der verminderten Lebensqualität, die mit einer Psoriasis einhergeht, ist auch das Risiko bestimmter Begleiterkrankungen erhöht (vgl. Übersicht 1). Wenn wir früh genug therapieren, lässt sich das Risiko, Begleiterkrankungen zu entwickeln, wahrscheinlich senken.

Was wünscht sich der Patient?

Gemäß einer Studie aus Deutschland und der Schweiz aus dem Jahr 2019 wünschen sich jeweils 94 % der Patienten schnelle Verbesserungen der Haut sowie von allen Hautveränderungen geheilt zu sein (vgl. Tabelle 1).

Gewarnt hat Dr. Pinter vor im Internet angepriesenen und zu überhöhten Preisen angebotenen Mitteln wie z. B. Mineralmasken oder Schneckenschleim, zu denen aber keinerlei Wirksamkeitsbelege existieren, ebenso wenig wie zum Abschaben oder Abpulen der Schuppen.

Topische Therapien

Gemäß der im letzten Jahr veröffentlichten Leitlinie werden diverse Therapien empfohlen. Dr. Pinter hob Kortikoide und Vitamin-D3-Analoga hervor, die seiner Meinung nach die größte Wirksamkeit besitzen. Eine regelmäßige Hautpflege, auch wenn die Schuppenflechte gerade nicht präsent ist, sei ebenfalls wichtig. Kortison könne man gefahrlos bis zu vier Wochen lang anwenden. Als Dauertherapie sei es aber wegen der bekannten Nebenwirkungen oder eines drohenden Wirkverlusts nicht geeignet. Dr. Pinter empfiehl als bessere Alternative den Einsatz von Kombinationspräparaten aus einem Kortison und einem Vitamin-D-Analogon. Im Januar dieses Jahres wurde mit Wynzora®-Creme eine neue Zubereitung eines Kombinationspräparates zugelassen. Neu ist nicht der Wirkstoff, sondern die Grundlage als Creme, die im Gegensatz zu einer Salbe besser einzieht und weniger fettig ist.

Lichttherapie kann man einsetzen, ist aber nicht als alleinige Behandlung geeignet. Wegen der Gefahr der Hautkrebsentstehung sollte man UV-A oder UV-B nicht öfter als ein- bis zweimal im Jahr – jeweils über 6 bis 7 Wochen und mit nicht mehr als 30 Bestrahlungen – anwenden. Eine gute Option sei auch die Foto-Sole-Therapie.

Systemtherapie

Fumarsäure wird häufig zu Beginn einer systemischen Therapie eingesetzt in einer Dosierung von bis zu 3 x 2 Tabletten/Tag. An Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Probleme (Bauchschmerzen, Durchfall), Flush-Symptomatik und Blutbildveränderungen zu nennen.

Methotrexat (MTX) kann als Spritze oder Tablette verabreicht werden und hat eine moderate bis gute Wirkung auf die Psoriasis. Mit einem Wirkeintritt ist frühestens nach 6 bis 8 Wochen zu rechnen. Ein Effekt ist nicht nur auf die Haut, sondern auch auf eine Gelenkbeteiligung der Schuppenflechte zu erwarten.

Die Biologika-Therapie bietet heute eine ganze Reihe von Substanzen (Tabelle 2). Zielstrukturen für die Blockade sind vor allem TNF-­alpha, Interleukin-12/23 und Interleukin-17. Diese Substanzen sind sehr effektiv, müssen aber subkutan gespritzt werden.

Wann lokal, wann systemisch behandeln?

Diese Entscheidung orientiert sich zum einen am PASI (Schweregrad), zum anderen an den befallenen Körperregionen. Als Faustregel gilt: Wenn mindestens 10 % der Körperoberfläche (wobei 1 % ungefähr der Handinnenfläche des Betroffenen entspricht) befallen ist, sollte man mit einer Systemtherapie beginnen, so Dr. Pinter, darunter mit einer Lokaltherapie. Die Krankenkassen möchten gerne, dass zunächst die älteren, nicht ganz so gut wirksamen, aber günstigeren Medikamente ausprobiert werden und nur dann, wenn sie nicht wirken, auf die neueren teuren Präparate zurückgegriffen wird. Damit verliert man aber Zeit, warnte Dr. Pinter. Denn die Krankheitslast steigt mit der Dauer der Erkrankung an. Es gibt erste Daten, die belegen, dass sich durch eine frühe Therapie das Risiko für eine Gelenkbeteiligung reduzieren lässt. Bei einem Befall von 20 % der Körperoberfläche ist es gerechtfertigt, die Systemtherapie sofort mit einem Biologikum zu beginnen.


Autorin:
Dr. Vera Seifert

Erschienen in: DERMAforum, 2022; 26 (12) Seite 18