Eine medikamenteninduzierte Fotosensibilität ist oft schwer erkennbar. Oft werden diese Reaktionen gar nicht dokumentiert oder fälschlicherweise als „übersteigerter Sonnenbrand“ eingestuft. Als Auslöser kommt eine Vielzahl von Substanzen infrage.

Komplexe Materie, eine Vielzahl an Berichten und Untersuchungen, eine Fülle von Daten – meist aus Fallberichten und Fallserien, aber nur wenig valides Datenmaterial: Mit ihrer Übersicht zum Thema „Medikamenteninduzierte Fotosensibilität“ haben sich Georg Amun Hofmann und Benedikt Weber an eine Sisyphusarbeit gemacht [1]: den aktuellen Kenntnisstand rund um die Fotosensibilität mit Fokus auf auslösende Medikamente und deren Langzeitfolgen – vor allem die ­potenziell fotokanzerogene Wirkung einiger Wirkstoffe – zu beschreiben. Im Zuge dessen erstellten sie eine umfangreiche Liste von Arzneimitteln, die bei den Patienten lichtempfindliche Reaktionen auslösen können.

Fototoxische und fotoallergische Reaktionen

Eine medikamenteninduzierte Fotosensibilität, die vor allem im UVA-Bereich, aber auch gegenüber UVB-Strahlung und sogar bei sichtbarem Licht auftritt, kann beim betroffenen Patienten fototoxische oder fotoallergische Reaktionen auslösen. Dieser Mechanismus wird durch systemisch oder topisch angewandte Arzneimittel angestoßen, die in der Lage sind, Protonen zu absorbieren. Damit setzen sie im Körper einen energiegeladenen, fotochemischen Prozess in Gang, der am Ende eine zelluläre Hautschädigung zur Folge haben kann. Zu den Medikamenten, die eine fototoxische Hautschädigung auslösen, gehören u. a. einige Diuretika, Anti­arrhythmika, nichtsteroidale Antiphlogistika sowie Antidepressiva (vgl. Tabelle). Kein Element oder Molekül fototoxischer Präparate löst allerdings automatisch eine Fototoxizität aus, da jedes Präparat ein anderes Absorptions- und damit auch Wirkspektrum hat.

Eine häufige fototoxische Reaktion – sie wird nur in dem Hautbereich sichtbar, der dem Licht ausgesetzt ist (scharfe Abgrenzung durch beschattende Kleidung) – zeigt sich in einem (sofortigen, verzögerten oder spät auftretenden) Erythem, aber auch durch Brennen oder Kribbeln der betroffenen Hautstellen sowie Ödeme. Als langfristige Komplikationen gelten zudem Hyperpigmentierung oder Teleangiektasien sowie Hautkrebs.

Fotoallergische Reaktionen sind als zellvermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut vom verzögerten Typ (erst 24 bis 72 Stunden nach der Exposition) eher selten. Als typische Anzeichen gelten Hautekzeme, ebenfalls an Stellen, die einer Strahlung ausgesetzt waren. Meist handelt es sich dabei aber um topisch induzierte fotoallergische Kontaktdermatitiden, eher selten tritt eine Fotoallergie durch systemische Wirkstoffe auf – bei fototoxischen Reaktionen ist dies in der Regel umgekehrt.

Eine klare Unterscheidung zwischen fototoxischen Reaktionen und einer Fotoallergie ist nicht immer zu erwarten. Diese Differenzierung gelingt am besten durch das „Crescendo-Muster“, das als typisches Zeichen einer fotoallergischen Reaktion gilt. Dabei verschlimmern sich die Hautreaktionen innerhalb von etwa 48 bis 72 Stunden so stark, dass sie dieses Reaktionsmuster auslösen. Bei fototoxischen Dermatitiden hingegen nehmen die klinischen Symptome schnell zu (innerhalb von 24 bis 48 Stunden) und auch zügig wieder ab (nur wenige Tage; Decrescendo-Muster).

Die Empfehlung der Autoren: Sobald ein Patient ein Erythem an Hautstellen entwickelt, die der Sonne ausgesetzt waren, sollte an eine mögliche Lichtempfindlichkeit gedacht werden und eine eingehende Anamnese erfolgen (Chronologie der Medikation). Da sich fototoxische und fotoallergische Reaktionen, wie beschrieben, häufig unterschiedlich präsentieren, sollte der Arzt auch mögliche Fotosensibilisatoren beim Patienten erfragen, die diese Hautreaktionen ausgelöst haben können. Die Differenzialdiagnose ist dabei immer wichtig. Denn die beiden Hauterkrankungen erfordern unterschiedliche Behandlungsstrategien – und nur so lassen sich Rezidive vermeiden.

Als ersten Schritt bei der Fototoxizität – noch vor einer Behandlung durch Fotosensibilisierung – gilt es, die Gabe des verursachenden Medikaments zu beenden. Kann der Patient auf das Arzneimittel allerdings nicht verzichten, sollte zumindest die Dosierung verringert und ihm dazu geraten werden, UV-Strahlung möglichst zu meiden. Als ergänzende Maßnahmen gelten Sonnenschutz und UV-undurchlässige Kleidung. Bei akuten fototoxischen Nebenwirkungen sind topische Steroide zu empfehlen.

Die Behandlung fotoallergischer Reaktionen erfolgt nach dem Behandlungsprinzip einer allergischen Kontaktdermatitis, vor allem durch Gabe von topischen Steroiden, Antihistaminika und NSAR. Tests auf fototoxische Reaktionen erfolgen in der Regel nur im Zweifelsfall. Die Fotoallergie lässt sich durch Fotopatchtests weiter gut diagnostizieren.

Was aber weiß man heute über die Arzneimittel, die solche Hautreaktionen bei ihren Patienten hervorrufen? Nach Angaben der Autoren wurden in den zurückliegenden 20 Jahren mehrere Übersichtsarbeiten zur medikamenteninduzierten Fotosensibilität veröffentlicht. Auffällig sei dabei, dass die betreffenden Präparate vielen Medikamentenklassen angehören. Auch stellten sich bei den untersuchten Arbeiten erhebliche Unterschiede hinsichtlich der genauen Anzahl der genannten Arzneimittel heraus. In allen veröffentlichten Listen fotosensibilisierender Medikamente seien jedoch folgende Klassen vertreten, so ihr Fazit: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Antimikrobiotika, Antihypertensiva und antineoplastische Medikamente. Eine weitere Herausforderung: Bei diesen Wirkstoffen gibt es große Unterschiede im Hinblick auf die Evidenzstufen.

7 Medikamentenklassen, 393 Medikamente

Die Autoren legten sich auf sieben hauptsächliche Medikamentenklassen fest (vgl. Tabelle). Sie definierten zudem insgesamt 393 fotosensibilisierende Medikamente. Bei ihrer Zuordnung in Klassen und Subklassen folgten sie der internationalen Klassifikation „Anatomical Therapeutic Chemical/­Defined Daily Dose (ATC/DDD)“ der WHO. Der größte Anteil potenzieller Fotosensibilisatoren pro hauptsächlicher Medikamentenklasse fällt hier in den Bereich „Nervensystem“ (über 20 %; 80 Medikamente), gefolgt von „antiinfektiösen“ (fast 18 %; 70 Medikamente) und „kardiovaskulären“ Wirkstoffen (etwa 15 %; 60 Medikamente).

Folgekomplikation: Hautkrebs

Das Thema „Hautkrebs“ bei der Einnahme fototoxischer Medikamente beschäftigt die beiden Autoren des Reviews besonders, die hier von einem „ungelösten ­Problem“ sprechen. Es sei davon auszugehen, dass der Zusammenhang zwischen der Anwendung medikamentöser Fotosensibilisatoren und einem erhöhten Hautkrebsrisiko vermutlich multifaktorielle Ursachen habe, wie etwa die Empfindlichkeit gegenüber Sonneneinstrahlung, das Patientenalter, die verabreichte Dosis und/oder die Behandlungsdauer. Eine wesentliche Rolle spiele auch das Absorptionsspektrum des einzelnen Arzneimittels, das mit dem Hautkrebstyp des Patienten assoziiert sei. Als Beispiel nennen Hofmann und Weber das Diuretikum Amilorid. Bei der Entstehung des Plattenepithelkarzinoms (PEK) wurde hier ein dosisabhängiger Anstieg beobachtet. Die Auslösung von Hautkrebs eines bestimmten Typs durch das Absorptionsspektrum eines bestimmten Präparats ließ sich jedoch nur sporadisch zeigen.

Einige fototoxische Medikamente, vereinzelt auch ganze Medikamentenklassen, wurden in mehreren epidemiologischen Studien bereits mit Hautkrebs assoziiert. Auch hier führen die Autoren die unterschiedliche Evidenz der Wirkstoffe an. Die stärkste Evidenz ließ sich bei Psoralenen (Furocumarine), also pflanzlichen Naturstoffen, die aus Doldenblütlern (z. B. Bärenklau) gewonnen werden, feststellen. Entsprechende Studien erbrachten für diese Stoffe ein erhöhtes Risiko für PEK, Basalzellkarzinom (BZK) und Melanom. Als weitere Arzneimittel, die ein erhöhtes Risiko für eine Fotokanzerogenität aufweisen, nennen die Autoren verschiedene Medikamente, u. a. NSAR und Fluor­chinolone, Thiaziddiuretika, Tetracycline, Amilorid, ­Amiodaron, Azathioprin, Vemurafenib und Voriconazol. Für das PEK und das Melanom schätzen sie das Hautkrebsrisiko nach Verabreichung eines fotosensibilisierenden Arzneimittels höher ein. Für bestimmte Präparate hätten aber einige Studien auch ein erhöhtes Risiko für ein BZK gezeigt. Dazu zählen: Amilorid, Ciprofloxacin und Tetracyclin. Einschränkend sprechen Hofmann und Weber aber auch hier von widersprüchlichen Erkenntnissen, sobald man vergleichbare Fälle heranziehe (z. B. sank vor allem bei langfristiger Gabe von NSAR das Risiko für die Entwicklung von PEK und Melanom).

Trotz der teils ambivalenten Aussagen betonen die Autoren, vor allem bei langfristiger Verordnung dieser Medikamente besondere Vorsicht walten zu lassen, speziell bei immunsupprimierten Patienten. Denn immer mehr Untersuchungen zur Gabe von Fotosensibilisatoren könnten eine positive Korrelation zu Fototoxizität und Fotokanzerogenität nachweisen. Neue Studien zu den potenziellen Langzeitkomplikationen fotosensibilisierender Medikamente müssten diese Zusammenhänge nun klären, berichten sie.


Literatur
1. Hofmann, Georg Amun; Weber, Benedikt: Medikamenten-induzierte Photosensibilität: auslösende Medikamente, mögliche Mechanismen und klinische Folgen: DOI: 10.1111/ddg.14314_g


Autorin:
Angela Monecke

Erschienen in: DERMAforum, 2021; 25 (5) Seite 14-15