Zoster-Impfung: Wann und für wen?

Kasuistik: Eine 62-jährige Patientin äußert den Wunsch, sich gegen Zoster impfen zu lassen. In ihrer Familie seien bereits zwei Personen schwer erkrankt und litten unter postherpetischer Neuralgie. Wie sinnvoll ist die neue Impfung, die ja noch nicht von der STIKO generell empfohlen und auch von den Kassen in der Regel nicht übernommen wird? Welche Kontraindikationen sind zu bedenken?

Praktisch alle (> 95 – 99 %) Erwachsene im Alter über 40 Jahre in Deutschland haben in ihrem Leben – meist im Kindesalter – eine Infektion mit Varicella-Zoster-Virus in Form einer Windpockenerkrankung durchgemacht. Nach dieser Erstinfektion persistieren die Varicella-Zoster-Viren in der Regel lebenslang in den dorsalen Wurzeln der Spinalganglien und den Hirnnerven. Hier verursachen sie zunächst keine Krankheitssymptome. Bei Schwächung des Immunsystems – z. B. im Alter – können sich die in den Spinalganglien "schlummernden" Varicella-Zoster-Viren wieder vermehren.

Besonders eine Schwächung der zellulären, also der T-Zell-vermittelten Immunität kann zu einer solchen Vermehrung der Viren führen. Eine Schwächung der zellulären Immunität wird u. a. verursacht durch eine HIV-Infektion, einen Diabetes mellitus, eine Tumorerkrankung, eine Therapie mit Glukokortikoiden oder anderen Immunsuppressiva, aber auch durch ausgeprägten körperlichen oder psychischen Stress. Allerdings treten in Deutschland über 90 % aller Zoster-Erkrankungen bei Menschen auf, die nicht an einer Erkrankung mit Immunsuppression leiden. Sofern ein jüngerer Patient einen Herpers zoster entwickelt, ist deshalb immer ein HIV-Test erforderlich.

Alter als stärkster Risikofaktor

Hierzulande ist die häufigste Ursache für eine Verminderung der T-Zell-vermittelten Immunität das Alter. Aus immunologischer Sicht ist das Immunsystem bereits ab dem 50. Lebensjahr, also lange vor dem regulären Renteneintrittsalter, "alt". Dadurch steigt die Inzidenz des Herpes zoster mit zunehmendem Lebensalter steil an: Jeder zweite Mensch, der bis zu seinem 85. Geburtstag lebt, wird ohne Impfung mindestens einmal in seinem Leben an einem Herpes zoster erkranken.

Symptome und Verlauf des Zoster

Nach Reaktivierung der in den Spinalganglien "schlafenden" Varicella-Zoster-Viren vermehren sich diese und zerstören Nervenzellen im entsprechenden Dermatom. Die ersten klinischen Anzeichen sind noch unspezifisch: Abgeschlagenheit, Unwohlsein und subfebrile Temperaturen. Bei ca. 70 % der Patienten treten bereits in dieser Phase Schmerzen und Juckreiz in dem betroffenen Dermatom auf. Die für die Blickdiagnose pathognomonischen flüssigkeitsgefüllten gruppierten Bläschen auf geröteter Haut treten erst nach drei bis fünf Tagen auf. Sie verkrusten nach etwa einer Woche. Diese Akutphase geht mit äußerst starken, häufig plötzlich einschießenden Schmerzen einher. Oft sind sie durch leichte Berührungen auslösbar. Bei Lokalisation im Gesichtsbereich kann dies dazu führen, dass die Patienten aus Angst vor Schmerzen fast nichts mehr essen.

Die Zosterschmerzen können trotz adäquater Therapie über Monate, teils über Jahre persistieren. Diese Post-Zoster-Neuralgie (PZN) tritt besonders häufig bei älteren Patienten – bei über 70-Jährigen in bis zu 30 % der Fälle – auf und sprechen häufig auch auf eine Schmerztherapie mit Opiaten nicht ausreichend an.

Daten zu Zostavax®

Der Impfstoff Zostavax® wurde 2006 in den Vereinigten Staaten von Nordamerika, Australien und in Europa zugelassen. Das US-amerikanische Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) empfiehlt bereits seit Oktober 2006 die Impfung aller über 60-Jährigen. Wegen eingeschränkter Produktionskapazität des Herstellers war der Impfstoff allerdings mehrere Jahre lang nur auf dem US-amerikanischen Markt verfügbar. In Deutschland steht der Impfstoff seit September 2013 flächendeckend zur Verfügung.

In der Shingles-Prevention Study wurden mehr als 38 500 Erwachsene im Alter von über 60 Jahren mit dem Impfstoff Zostavax® oder Plazebo geimpft. Bei den Geimpften war das Risiko für die Entwicklung eines Herpes zoster um bis zu 50 % verringert. Diejenigen, die trotz Impfung an einem Herpes zoster erkrankten, entwickelten deutlich seltener eine Post-Zoster-Neuralgie (PZN).

Bei Zostavax® handelt es sich um einen attenuierten Lebendimpfstoff. Die Impfviren entsprechen denen des Varizellenimpfstoffes, die Menge der Impfviren ist allerdings 14-fach höher. Die Impfung führt zu einer "Boosterung" der Varicella-Zoster-Virus-spezifischen T-Zellen. Er ist für Erwachsene ab dem 50. Lebensjahr zugelassen. Die Applikation erfolgt einmalig subkutan. Die Impfung kann zeitgleich mit einer Influenzaimpfung erfolgen.

Wie alle Impfungen sollte die Impfung bei schweren akuten Erkrankungen bis zur Genesung zurückgestellt werden. Fast alle derzeit über 50-Jährigen haben bewusst oder unbewusst eine Windpockenerkrankung durchgemacht. Auch wenn in der Kindheit sicher keine Windpockenerkrankung vorlag, kann und sollte gegen Herpes zoster geimpft werden. Eine serologische Untersuchung vor der Impfung ist also nicht notwendig. Auch Personen, die bereits eine Herpes-zoster-Erkrankung gehabt haben, können und sollten geimpft werden: Bei diesen verringert die Impfung das Risiko, dass erneut ein Herpes zoster ausbricht.

In Australien, Kanada und dem Vereinigten Königreich wird nach einer Zostererkrankung ein Mindestabstand von einem Jahr zur Zosterimpfung empfohlen.

Der Impfschutz hält voraussichtlich mindestens sieben Jahre an. Derzeit existieren noch keine Empfehlungen zur Terminierung von Auffrischimpfungen.

Kontraindikationen

Wie andere Lebendimpfungen ist Zostavax® bei Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten (z. B. HIV/AIDS), bei systemischer immunsuppressiver Therapie und bei aktiver unbehandelter Tuberkulose kontraindiziert. Auch eine Schwangerschaft stellt eine Kontraindikation dar, ist aber bei der Zielgruppe der über 50-Jährigen sicher eher selten. Eine Therapie mit inhalativen Kortikoiden stellt dagegen wie auch eine Kortikoidsubstitution wegen Nebenniereninsuffizienz keine Kontraindikation dar. Bei Patienten unter therapeutischer systemischer Kortikoidtherapie mit einer Dosis von weniger als 20 mg Prednisolonäquivalent sollte im Einzelfall entschieden werden, ob eine Impfung durchgeführt wird.

Kostenerstattung

Die Impfung wird in Deutschland seit 2010 von der Sächsischen Impfkommission (SIKO) für alle über 50-Jährigen empfohlen. Mittlerweile empfehlen auch die zuständigen Ministerien der Bundesländer Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Thüringen die Zoster-Impfung für alle ab dem 50. Lebensjahr. Die STIKO hat die Zosterimpfung bisher allerdings noch nicht in ihre Empfehlungen aufgenommen. Viele Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Impfung – eine Dosis kostet ca. 175 Euro – entweder nicht oder nur "im Einzelfall bei ärztlich begründeter Notwendigkeit" (Barmer Ersatzkasse). Viele Betriebskrankenkassen übernehmen die Kosten für Impfstoff und ärztliches Honorar vollständig. Bei den privaten Krankenversicherern hängt die Erstattung der Impfung vom gewählten Tarif ab. Sofern die Impfung nicht erstattet wird, kann sie als "IGeLeistung" angeboten und abgerechnet werden.