Jedes Delir ist ein lebensbedrohlicher Notfall und muss umgehend behandelt werden, appellierte Dr. med. Peter Landendörfer an die hausärztlichen Kollegen. Typischerweise wird der Hausarzt wegen eines Delirs mitten in der Nacht von Angehörigen oder einer Schwester des Alten- bzw. Pflegeheims aus dem Bett geklingelt. Doch ist es tatsächlich ein Delir oder die bereits bekannte Demenz? Wie man ein Delir schnell erkennen kann und welche Maßnahmen dann erforderlich sind, war Thema des Seminars.

Anhand charakteristischer Fälle aus der Praxis analysierte Dr. med. Peter Landendörfer, Facharzt für Allgemeinmedizin und Geriatrie aus Heiligenstadt, auf der letzten practica die vier Symptom­ebenen akut verwirrter älterer Patienten mit Delir (vgl. auch Übersicht 1).

Die vier Symptomebenen

Die erste Ebene ist die globale kognitive Störung. Hinweise geben Schilderungen von Angehörigen wie „sie redet wirr durcheinander“ (Fall 1), „er redet dummes Zeug“ (Fall 2) oder „er redet ganz anders wie sonst“ (Fall 3). Die zweite Ebene umfasst psychomotorische Störungen wie z. B. „läuft auf dem Gang umher“ (Fall 1), „rast durchs ganze Haus“ (Fall 2) oder „sitzt im Bett und weint“ (Fall 3). Die ersten beiden Patienten sind hyperaktiv und hypermotorisch, der dritte Patient ist dagegen hypomotorisch. Beide Ex­treme kommen auf dieser Ebene vor, so Landendörfer. Fast immer treten beim akuten Verwirrtheitszustand auch vegetative Symptome auf (dritte Ebene), die erkennbar sind durch Mitteilungen wie „sie ist schweißgebadet“ (Fall 1), „er schwitzt und schaut so komisch“ (Fall 2), „er zittert richtig“ (Fall 3). Auf der vierten Ebene spielen sich Wahnsymptome und Halluzinationen ab: Äußerungen seitens des Patienten wie „mein Sohn braucht mich“ (Fall 1), „du hast meinen Hund vergiftet“ (Fall 2), „da kommt immer ein Mann ins Zimmer“ (Fall 3) sind typisch. Szenen aus der Vergangenheit tauchen plötzlich auf, Anschuldigungen entbehren jeglicher Realität.

Ein Delir beginnt immer akut

Entscheidend ist, dass all diese Störungen akut einsetzen. Erschwerend in der Praxis ist die Tatsache, dass die Symptome fluktuieren, sodass sich das Puzzle oft erst später zusammensetzen läßt: Am Tag kann es besser sein, doch das kann sich von einer Sekunde auf die andere ändern. Daher ist es für den Hausarzt notwendig, den Patienten sowie das Geschehen gut zu beobachten und stets parat zu sein.

Immer Auslöser aufspüren Jedes

Delir hat einen Auslöser und den müssen Sie finden, appellierte der Allgemeinmediziner an die Zuhörer. Der Auslöser beim ersten Fall war beispielsweise die plötzliche Einweisung ins Altenheim. Nicht immer wird dieser bereits am Telefon genannt. Mögliche Auslöser sollten Sie kennen (vgl. Übersicht 2), damit Sie dann entsprechend therapeutisch eingreifen können, so Landendörfer.

Hauptrisikofaktor für das Delir im Alter ist das erhöhte Alter selbst. Auch plötzliche Milieuänderungen oder eine Änderung des gewohnten sozialen Umfelds wirken sich oft negativ aus. Häufig zu sehen ist das bei einer Einweisung ins Pflegeheim oder ins Krankenhaus wegen einer plötzlich anstehenden stationären Behandlung oder Operation. So liegt das Post-Op.-Risiko für akutes Delir bei Schenkelhalsfrakturen und Hüftoperationen bei älteren Patienten bei rund 50 %. Das Risiko ist abhängig von der Op.-Dauer. Auch intensivmedizinische Vorfälle, körperliche Inaktivität und Fixation zählen im weitesten Sinn zu Milieuänderungen und können eine akute Verwirrtheit auslösen.

Vorsicht bei anticholinergen Medikamenten und Tranquilizern

Gerade ältere Patienten brauchen oft eine Multipharmakotherapie - laut Landendörfer ein weiterer Risikofaktor für akute Verwirrtheit (vgl. Übersicht 3): „Es ist wichtig, dass Sie kurzwirksame Psychopharmaka geben und keine anticholinerg wirksamen Medikamente.“ Er warnte insbesondere vor dem Einsatz trizyklischer Antidepressiva bei Älteren: „Vor allem das häufig eingesetzte Amitriptylin ist für ältere Patienten ungeeignet wegen seiner hohen anticholinergen Potenz.“ Auch Benzodiazepine, vor allem langwirksame, sollte man meiden. Als Ausnahme für den Notfall nannte er Lorazepam. Lorazepam ist relativ kurz und bei Panikattacken sehr gut wirksam.

Was tun, wenn die älteren Patienten dringend ein Schlafmittel für abends wollen?“, fragte ein Zuhörer. Denen würde Landendörfer allenfalls ein kurzwirksames Mittel geben.

Das Alter birgt ein hohes Risiko für Neben- und Wechselwirkungen. „Wenn Sie ein Medikament bei alten Leuten einsetzen, dann bitte in niedriger Dosierung mit langer Aufdosierungszeit!“, legte er den Hausärzten ans Herz.

Delir oder Demenz?

Leidet ein Patient bereits an Demenz, so begünstigt diese das Auftreten eines Delirs. Wichtig ist, den Unterschied zwischen Delir und Demenz gut zu kennen (vgl. auch Tabelle 1): Ein Delir beginnt akut und häufig nachts, eine Demenz hat dagegen einen schleichenden Beginn. Die Symptome dauern beim Delir Stunden bis Tage, bei Demenz dagegen Jahre. Vorsicht: Der demente Patient neigt leichter und sehr viel schneller zum Delir.

Weitere Risikofaktoren, die Sie abklopfen müssen und die bei älteren Patienten häufig vorliegen, sind Kachexie, Volumenstörung (Exsikkose, Elektrolytstörungen), Infekte (Harnwegsinfekt, Pneumonie, Sepsis) und gastrointestinale Erkrankungen (Diarrhoe, Obstipation).

Zu den typischen Auslösern für ein Delir zählt auch die akute Harnwegsinfektion mit Exsikkose (vgl. Fall 4). „Gerade in der Sommerzeit ruft oft eine Schwester nachts an, ein Patient sei den ganzen Tag in Ordnung gewesen und habe jetzt um 23 Uhr plötzlich hohes Fieber bekommen“, berichtete Landendörfer.

Stationäre Einweisung - ja oder nein?

Jedes Delir ist ein lebensbedrohlicher Notfall und dieser muss umgehend behandelt werden. Doch was tut man in dieser Situation? Zu den Basismaßnahmen gehört, dem Patienten Orientierung zu geben. Dazu dienen Bezugspersonen und vertraute Bilder. „Die Angehörigen müssen da sein“, betonte Landendörfer, „vertraute Umgebung, vertraute Bilder beruhigen sehr gut.“ Im Altenheim müssen Schwestern sich auch wirklich mit Geduld und Freundlichkeit um den Patienten kümmern können und auf ihn einwirken. Das Milieu sollte unbedingt durch Konstanz und Ruhe gekennzeichnet sein. Möglichst sollten Personen, die der Patient kennt, um ihn sein. Gerade bei deliranten Wahnzuständen und bei psychomotorischer Agitiertheit ist das wichtig. Sorgen Sie für eine ruhige Atmosphäre, lassen Sie ihn selbst wieder zur Ruhe kommen. Was oft vergessen wird: Die Hör- und Sehhilfen einsetzen, denn Hör- und Sehprobleme können ein Delir verstärken.

Meist ist eine stationäre Unterbringung notwendig. „Wenn Sie das Delir daheim nicht beenden können, müssen Sie den Patienten stationär einweisen“, unterstrich der Referent. Ausnahme ist eine gute hausärztliche Betreuung. „Können Sie sicher sein, dass die Angehörigen mitspielen, dass sie die ganze Situation daheim bewerkstelligen, dann können Sie es durchaus wagen.“ Aber dann haben Sie immer die geteilte Verantwortung, müssen nachschauen und kontrollieren. Gelegentlich sind Fixierungen notwendig, der Hausarzt sollte sich diesen Schritt aber gut überlegen. „Dann haben wir eine noch größere Verpflichtung, nämlich den Patienten stringent zu überwachen.“

Akutmaßnahmen im Notfall

Bei der Medikation riet Landendörfer, sehr zurückhaltend zu sein. Er selbst gibt nicht viele Medikamente. „Haloperidol ist eigentlich nur die Reißleine“, erklärte er, „ansonsten nehme ich sehr gern die alten Neuroleptika wie Melperon oder Pipamperon, die immer noch ihre gute Berechtigung haben.“ Auf Nachfrage eines Zuhörers riet der Referent: „Nehmen Sie nur, was Sie gut kennen!“

  • Melperon (z. B. 3 x 25 mg/d)
  • Pipamperon (z. B. 3 x 40 mg/d)
  • Haloperidol (z. B. 0,5 - 1 mg; ­max. 10 mg/d)

Zudem ist die Überwachung von Basalfunktionen, Kreislauf, Temperatur und Umgebung wichtig. Sorgen Sie für ausreichend Flüssigkeitszufuhr und überprüfen Sie die Medikation, ob nicht ein Medikament als Auslöser gefunden werden kann.

Beate Klein