Übergewicht und Adipositas stellen das Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Hausärzt:innen befinden sich in einer idealen Position, um einen Beitrag zur Adipositasprävention zu leisten, Patient:innen rechtzeitig zu diagnostizieren und therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Welche Strategien und Ansätze bei der hausärztlichen Betreuung bzw. Therapie von Adipositaspatient:innen verfolgt werden, zeigt eine große Interviewstudie.

Betrachtet man aktuelle Zahlen für Deutschland, sind 53 % der Erwachsenen übergewichtig (BMI 25–29,9 kg/m2) und davon 17 % adipös (BMI >30 kg/m2) [1, 3]. Und das hat Folgen: Adipositas ist bei der Entwicklung von rund 80 % der auftretenden Fälle von Typ-2-Diabetes, bei ca. 35 % der ischämischen Herzerkrankungen und ca. 55 % der hypertensiven Erkrankungen wesentlich beteiligt [4]. Zudem belastet Übergewicht den Bewegungsapparat, begünstigt Atemwegserkrankungen, die Entstehung von Gallensteinen oder einer Fettleber [1]. Auswirkungen auf die Psyche Betroffener sind nicht zu unterschätzen [2, 5].

Hausärzt:innen sind mit ihren Patient:innen vertraut, sodass sie die langfristige Therapiebereitschaft und -motivation positiv beeinflussen können [6]. Gerade die hausärztliche Versorgung gilt deshalb als gut geeignet, um einen Beitrag zur Adipositasprävention zu leisten. Abgesehen von der Beratungs- und Unterstützungstätigkeit stehen Hausärzt:innen verschiedene Handlungsoptionen zur Verfügung, die dem Ziel der Gewichtsreduktion durch eine Veränderung des Lebensstils dienen. Hierzu zählen diätetische und bewegungstherapeutische Beratung, therapeutische Interventionen oder auch die Vermittlung zu externen Hilfsangeboten.

Doch welche Einstellungen haben Hausärzt:innen zum Thema Adipositasmanagement und welchen Herausforderungen sehen sie sich gegenüber? Diesen Fragen wollte die Abteilung Allgemeinmedizin der Universitätsmedizin Mainz in einer Interviewstudie mit 36 Hausärzt:innen in Nordrhein-Westfalen und im Saarland auf den Grund gehen [X]. Im Zuge der Auswertung konnten vier voneinander unterscheidbare Typen von Ärzt:innen gefunden werden:

Die Resignierten

Der erste Typus fällt durch eine negative Sichtweise auf das hausärztliche Adipositasmanagement, betroffene Patient:innen, die Bereitschaft zur Versorgung und die Selbstwirksamkeitsannahmen auf. Die Befragten berichten davon, dass sie mangelnde Compliance und zahlreiche Rückschläge bei therapeutischen Interventionen beobachten mussten, die bei Patient:innen zu ernsthaften Langzeitschäden und verstärkten Mortalitätsrisiken geführt haben. Als Resultat jahrelanger Frustrationserfahrungen wird in dieser Gruppe ein Zweifel formuliert, ob Hausärzt:innen in der Lage sind, Adipositasbetroffene effektiv zu managen. Vielmehr sollten hier Fachärzt:innen und Spezialisten agieren, möglicherweise unter Einsatz medikamentöser, psychotherapeutischer oder ggf. chirurgischer Lösungen, die angesichts mangelnder Veränderungsbereitschaft aufseiten der Patient:innen als letzte Option gesehen werden.

Die anderen drei Typen zeigen einen aufgeschlossenen und aktiven Umgang mit Adipositas, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung. Hier wird die Hausarztpraxis als wichtige Instanz betrachtet, um Patient:innen im Prozess der Gewichtsabnahme zu begleiten.

Typ 1: Die Resignierten
  • Adipositas als Persönlichkeitsproblem
  • Erlebte Wirkungslosigkeit des hausärztlichen Rats
  • Tendenz zur Delegation der Patienten an Fachärzte

Die Trainer

Der zweite Typus umfasst Hausärzt:innen, die Adipositas primär als eine Kombination aus Lebensumständen und Veranlagung betrachten. Sie nehmen die rechtzeitige Diagnostik ernst und legen gesonderten Wert darauf, Patient:innen an ein strukturiertes Bewegungs- und Ernährungsprogramm heranzuführen. Im Kontext dieses Vorgehens berichten sie von Therapieerfolgen. Bei diesen Hausärzt:innen ist bemerkenswert, dass sie in ein kommunales Netzwerk der Bewegungs- und Gesundheitsförderung integriert sind und über gut funktionierende informelle Kontakte vor Ort verfügen. Allem voran gilt dies für die Zusammenarbeit mit Fitnessstudios, Selbsthilfegruppen, Ernährungs- und Gesundheitsberater:innen. Die Möglichkeit, Patient:innen unkompliziert an verlässliche Sport- und Gesundheitsangebote zu vermitteln, wird als essenziell erachtet, um Adipositasbetroffene hinreichend unterstützen zu können. Hierbei können aus Sicht der Befragten auch Gesundheits-Apps zur Motivation bzw. Tagesregulation hilfreich sein. Der Einsatz von Medikamenten und chirurgischen Verfahren wird "bis auf absolute Notfälle" vehement abgelehnt, da nicht zuletzt Jo-Jo-Effekte befürchtet werden.

Typ 2: Die Trainer
  • Adipositas als Problem der Lebensumstände
  • Bewegungs- und Ernährungsprogramm mit engmaschiger Betreuung
  • Kooperation mit kommunalen Akteuren der Bewegungsförderung

Die Motivatoren

Auch der dritte Typus schließt derartige Lösungen weitgehend aus. Anders als die ‚Trainer‘ sehen die Motivatoren ihre vordringliche Aufgabe darin, beim Patienten durch intensive psychosoziale Unterstützung, Motivation und Bestärkung die Erkenntnis reifen zu lassen, dass es erstrebenswert ist, seinen Lebensstil zu verändern. Den Befragten ist eine sensible Kommunikation und eine partnerschaftliche Arzt-Patient-Beziehung besonders wichtig. Zentral sei es, diesen Patient:innen ausreichend Beratungszeit einzuräumen und auch bei therapeutischen Rückschlägen immer wieder das Gespräch zu suchen. Einige der Befragten in dieser Gruppe haben eine Zusatzweiterbildung Psychotherapie bzw. Psychoanalyse absolviert und halten derlei Kenntnisse für ein längerfristig erfolgreiches Adipositasmanagement für wertvoll. Ähnlich wie die ‚Trainer‘, die im sportlichen Bereich kommunal verankert sind, lässt sich auch hier eine Vernetzung beobachten, allerdings mit psychosozialen Betreuungs- und Unterstützungsangeboten.

Typ 3: Die Motivatoren
  • Adipositas als Problem der Lebensumstände
  • Psychosoziale Unterstützung, Motivation und Bestärkung des Patienten
  • Vernetzung mit psychosozialen Hilfsangeboten

Die Präventionsorientierten

Der vierte Typus erscheint als Variation der beiden vorangegangenen. Zwar werden Adipositas-Patient:innen auch in dieser Gruppe aktiv betreut und therapeutische Maßnahmen initiiert, allerdings liegt ihr Fokus auf der Prävention. So komme es darauf an, vorher anzusetzen und die Entstehung starken Übergewichts "möglichst systematisch" zu verhindern, indem frühzeitig auf Risikofaktoren hingewiesen und die Voraussetzungen für einen gesunden Lebensstil geschaffen werden. Befragte in dieser Gruppe nehmen insbesondere den Gesundheits-Check-up als "Frühwarnsystem" sehr ernst und haben sich teilweise ernährungsmedizinisch fortgebildet; sie legen großen Wert auf einen regelmäßigen Patientenkontakt und eine konsequente Aufklärung. Wenn nötig wird auch das Praxispersonal unterstützend involviert.

Typ 4: Die Präventionsorientierten
  • Engagement im Bereich der präventiven Gesundheitsförderung
  • Vermeidung von Fettleibigkeit durch frühzeitige Aufklärung des Patienten
  • Check-ups und kontinuierliche Betreuung

Strukturen sind noch ausbaufähig

Über alle Cluster hinweg räumen die Befragten ein, dass das erfolgreiche Management von Adipositaspatient:innen sich oft zeitintensiv darstelle, viel ärztliches Engagement und bei therapeutischen Fehlschlägen Neuanläufe erfordere. Moniert wird ein ausgeprägter Mangel an Strukturen und Versorgungsakteuren, die Hausärzt:innen bei der Adipositasprävention und beim therapeutischen Management unterstützen können. Wiederkehrend wird konstatiert, die Hausärzt:in sei bei der Betreuung und Behandlung von adipösen Patient:innen oftmals "ziemlich alleingelassen"; besonders in ländlichen Umgebungen fehle es an niedrigschwelligen Beratungs- und Motivationsangeboten. Zudem wurde von einigen Interviewten gefordert, angesichts der gestiegenen Zahl übergewichtiger Patient:innen auch ein Disease-Management-Programm Adipositas einzuführen, das ein Einstieg in eine "stärkere Institutionalisierung des Krankheitsbilds" sei.

Insgesamt positive und aktive Rolle der Hausärzt:innen

Die Interviewergebnisse belegen, dass – trotz zuweilen auch skeptischer Positionen – bei der Mehrheit der befragten Hausärzt:innen eine hohe Bereitschaft und Sensibilität vorhanden ist, übergewichtige und adipöse Patient:innen zu betreuen und therapeutisch zu begleiten.

Insgesamt fügen sich die Ergebnisse in die bestehende Studienlage, der zufolge Adipositas unter Ärzt:innen ein durchaus polarisierendes Krankheitsbild ist und je nach Einstellung einen unterschiedlichen Grad an Betreuungs- und Versorgungsbereitschaft nach sich zieht [8–17]. Zudem reflektieren die Resultate defizitäre Strukturen in der Adipositasversorgung sowie eine bislang nicht ausreichende Finanzierung von Ernährungs-, Bewegungs- und medikamentösen Therapien durch die Krankenkassen [18, 19]. Derzeit fehlt es der Behandlung von Adipositas an strukturierten und zugleich individualisierbaren Therapiekonzepten, in denen Patient:innen vom Hausarzt kontinuierlich im Prozess ihrer Lebensstiländerung unterstützt werden können [8, 9, 16, 18]. Die Entwicklung strukturierter Versorgungsprogramme zum Adipositasmanagement, die auf die hausärztliche Versorgungsrealität zugeschnitten sind, erscheint daher wichtig.

Hausärzt:innen sollten insgesamt in ihrer Vermittlerrolle bestärkt werden, indem sie Adipositaspatient:innen je nach Bedarf in ein Netzwerk weiterer Hilfen einbinden. Eine Diagnose Adipositas sollte insofern mit konkreten Handlungsempfehlungen verbunden werden (Ernährung, Bewegung). Hier geben bestehende Leitlinien weitere Hilfestellung und Orientierung [22]. Fast alle gesetzlichen Krankenkassen bieten Präventionsprogramme an; Ähnliches gilt für Gesundheitsämter, die oftmals einen guten Überblick über Kurs- und Beratungsangebote im Landkreis haben. Auch kann bei problematischem Gewichtsverlauf eine Ernährungsberatung auf Muster 16 beim Diätassistenten verordnet werden. Ferner können gezielte Überweisungen sinnvoll sein, etwa zum Psychotherapeuten bei psychischer Grunderkrankung oder Depression oder zum Endokrinologen zwecks Abklärung hormoneller Ursachen [25, 26].


Literatur:
X Die Ergebnisse wurden im European Journal of General Practice publiziert. Wangler J, Jansky M. Attitudes, behaviours and strategies towards obesity patients in primary care: A qualitative interview study with general practitioners in Germany. European Journal of General Practice, 27 (1): 27-34. Online verfügbar unter: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13814788.2021.1898582 [Open Access]
1. Klein S, Krupka S, Behrendt S, Pulst A, Bleß HH (Hrsg.). Weißbuch Adipositas – Versorgungssituation in Deutschland. Berlin: MVG, 2016
2. WHO Europe. The challenge of obesity in the WHO European Region and strategies for response. Kopenhagen, 2007
3. Mensink GB, Lampert T, Bergmann E. Overweight and obesity in Germany 1984-2003. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2005; 48: 1348-1356. doi: 10.1007/s00103-005-1163-x.
4. Prospective Studies Collaboration. Body-Mass-Index and cause specific mortality in 900000 adults: collaborative analysis of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: 1083-1096. doi: 10.1016/S01406736(09)60318-4.
5. Ashmore JA, Friedman KE, Reichmann SK, Musante GJ. Weight-based stigmatization, psychological distress, & binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eating Behaviors. 2008; 9 (2): 203-209. doi: 10.1016/j.eatbeh.2007.09.006.
6. Whitlock EP, Orleans CT, Pender N, Allan J. Evaluating primary care behavioral counseling interventions. Am J Prev Med 2002; 22 (4): 267-284. doi: 10.1016/s0749-3797(02)00415-4.
7. Roebroek YGM, Talib A, Muris JWM et al. Hurdles to Take for Adequate Treatment of Morbidly Obese Children and Adolescents: Attitudes of General Practitioners Towards Conservative and Surgical Treatment of Paediatric Morbid Obesity. World J Surg 2019; 43:1173–1181. doi: 10.1007/s00268-018-4874-5.
8. Brotons C, Ciurana R, Pineiro R et al. Dietary advice in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Am J Clin Nutr 2003; 77(4 suppl): 1048S-1051S. doi: 10.1093/ajcn/77.4.1048S.
9. Greiner KA, Born W, Hall S et al. Discussing weight with obese primary care patients: physicians and patient perceptions. J Gen Intern Med 2008; 23 (5): 581-587. doi: 10.1007/s11606-008-0553-9.
10. Huang J, Yu H, Marin E, Brock S, Carden D, Davis T. Physicians‘ weight loss counseling in two public hospital primary care clinics. Acad Med 2004; 79 (2): 156-161. doi: 10.1097/00001888-200402000-00012.
11. Klumbiene J, Petkeviciene J, Vaislavavicius V, Miseviciene I. Advising overweight patients about diet and physical activity in primary health care: Lithuanian health behaviour monitoring study. BMC Public Health 2006; 6 (30): 30-36. https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-30.
12. Loureiro ML, Nayga RM, Rodolfo Jr. Obesity, weight loss and physician‘s advice. Soc Sci Med 2006; 62 (10): 2458-2468.
13. Metz U, Welke J, Esch T, Renneberg B, Braun V, Heintze C. Perception of stress and quality of life in overweight and obese people – implications for preventive consultancies in primary care. Med Sci Monit 2009; 15 (1): 1-6.
14. Ogden J, Flanagan Z. Beliefs of the causes and solutions of obesity: A comparison of GPs and lay people. Patient Educ Couns 2008; 71 (1): 72-78. doi: 10.1016/j.pec.2007.11.022.
15. Puhl RM, Heuer CA. The stigma of obesity: A Review and update. Obesity 2009; 17 (5): 1-24. doi: 10.1038/oby.2008.636.
16. Ruelaz A, Diefenbach P, Simon B, Lanto A, Arterburn D, Shekelle PG. Perceived barriers to weight management in primary care- perspectives of patients and providers. J Intern Med 2007; 22 (4): 518-522. doi: 10.1007/s11606-007-0125-4.
17. Sonntag U, Brink A, Renneberg B, Braun V, Heintze C. GPs‘ attitudes, objectives and barriers in counselling for obesity – a qualitative study. Eur J Gen Pract. 2011;18 (1): 9-14. doi: 10.3109/13814788.2011.627424.
18. Bauer C [Internet]. Neu-Isenburg [cited 2020 August 24]. Available from: https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/955042/adipositas-krankenkassen-fordern-strukturierte-behandlungsprogramme.html
19. Wiesner S. Leitliniengerechte Therapie der Adipositas im Kontext der Versorgungsmöglichkeiten. In: Heintze C (Hrsg.). Adipositas und Public Health. Rahmenbedingungen, interdisziplinäre Zugänge und Perspektiven für erfolgreiche Präventionsstrategien. München: Juventa, 2010: 41-64
20. Gstettner A, Holzapfel C, Stoll J, Hauner H. Gewichtsreduktion: Evaluation der Möglichkeiten auf hausärztlicher Versorgungsebene und der Patientenzufriedenheit. Dtsch Med Wochenschr 2013; 138 (19): 989-994. doi: 10.1055/s-0033-1343164.
21. Osmundsen TC, Dahl U, Kulseng B. Enhancing knowledge and coordination in obesity treatment: a case study of an innovative educational program 2019. BMC Health Serv Res 2019; 19 (278). doi: 10.1186/s12913-019-4119-9.
22. Wadden TA, Volger S, Sarwer DB et al. A two-year randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N Engl J Med 2011; 365: 1969-1979. doi: 10.1056/NEJMoa1109220.
23. Sturgiss E, Haesler EM, Elmitt N, van Weel C, Douglas K. Increasing general practitioners’ confidence and self-efficacy in managing obesity: a mixed methods study. BMJ Open 2017; 7 (1): e014314. doi:10.1136/bmjopen-2016-014314.
24. Verberne LDM, Nielen MMJ, Leemrijse CJ, Verheij RA, Friele RD. BMC Fam Pract 2019; 19 (174): Recording of weight in electronic health records: an observational study in general practice. doi: 10.1186/s12875-018-0863-x.
25. Herbers J [Internet]. Mainz; [cited 2021 July 2021]. Available from: https://www.allgemeinarzt-online.de/archiv/a/der-hausarzt-als-abnehm-coach-1571807
26. Lau D, Klein R, Steinkohl M. Prävention durch fokussierte Ernährungsberatung in der Hausarztpraxis. Z Allg Med 2003; 79: 234-237. doi: 10.1055/s-2003-40714.


Autoren

Dr. Julian Wangler

Prof. Dr. Michael Jansky
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
UNIVERSITÄTSMEDIZIN Mainz
55131 Mainz
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert

Erschienen in: doctors|today, 2022; 2 (7) Seite 28-30