Neuer Begriff – altes Problem

Was mit dem Begriff "Gebrechlichkeit" gemeint ist, weiß jeder Arzt. Doch oft erzeugen die typischen Symptome der nachlassenden Leistungsfähigkeit mit fortschreitendem Alter auch einen gewissen therapeutischen Nihilismus, weil Gebrechlichkeit als physiologisch und unvermeidbar angesehen wird. Der Begriff "Frailty" ist neutraler und besser definiert und erlaubt eine konstruktivere Herangehensweise.

Jeder Arzt kennt die Zeichen von Gebrechlichkeit ("Frailty"). Die Patienten wirken schwach, langsamer, haben vielleicht abgenommen und sind ohne körperliche Reserven. Es drohen Komplikationen wie Stürze und eine eingeschränkte Lebenserwartung. Für diesen zunächst intuitiv erfassten Begriff wurden in den 1990-er Jahren Diagnosekriterien formuliert, um ihn für Studien objektivierbar zu machen: Das Thema "Frailty" war geboren. Das wissenschaftliche Interesse an diesem Alterssyndrom nahm ab dem Jahr 2000 deutlich zu, wie die Publikationen in Medline mit dem Begriff "Frailty" in Zeitschriftenartikeln zeigen. "Frailty" als Syndrom ist mittlerweile weltweit akzeptiert. Übersichtsarbeiten finden sich z. B. bei [4, 19, 21]. Der deutsche Begriff "Gebrechlichkeit" suggeriert einen Zustand, der mit therapeutischem Schulterzucken verbunden sein kann. Der neutralere und mittlerweile besser definierte Begriff "Frailty" ermöglicht es, sich damit konstruktiv und vorurteilsfrei auseinanderzusetzen.

Organismus verliert an Leistung

"Frailty" bzw. Gebrechlichkeit bezeichnet bei alten Menschen ein biologisches Syndrom mit verminderter Reservekapazität und Resistenz gegenüber Stress bzw. körperlichen Störungen. Der Grund liegt in einer Abnahme der Leistungsfähigkeit in multiplen Organsystemen, die eine Vulnerabilität hinsichtlich eines negativen Ergebnisses bedingt [8]. Diese etwas sperrige Definition besagt, dass der alte Organismus zunehmend seine Leistungs- bzw. Kompensationsfähigkeit verliert und anfälliger wird für Erkrankungen.

Eine wichtige Ursache für "Frailty" ist also der Rückgang der körperlichen Leistungsfähigkeit in mehreren Bereichen im Alter (z. B. Kraft, Nierenfunktion, geistige Leistungsfähigkeit), der so groß ist, dass mit den verbleibenden Reserven die täglichen Anforderungen kaum mehr bewältigt werden können. Störungen, die den Organismus des alten Menschen zusätzlich belasten, wie eine Operation oder neue Medikamente, können dann die Belastbarkeit überfordern. Schematisch ist dies in Abb. 1 dargestellt. Viele der physiologischen Systeme, z. B. die Muskelmasse, bauen sich in der Jugend auf, erreichen ein Maximum im jungen Erwachsenenalter und nehmen dann im Laufe der Jahre langsam ab. Schließlich werden die Leistungen so gering (z.B. 40 % der Maximalleistung), dass die Patienten den Alltag nur noch mehr oder weniger gut bewältigen können. Schließlich wird auch dies mühsam. Die Patienten werden zunehmend gebrechlich bzw. "frail". Da "Frailty" meist in höherem Alter auftritt, ist es in erster Linie ein geriatrisches Syndrom wie das Delir, die Sarkopenie (verminderte Muskelmasse und -kraft) oder die "Sturzkrankheit".

"Frailty" häufiger bei Frauen

Die Prävalenz von "Frailty" steigt daher mit zunehmendem Lebensalter an (Abb. 2). Bei etwa einem Viertel der über 85-Jährigen muss damit gerechnet werden. Männer weisen in den meisten Altersgruppen einen geringeren Anteil an gebrechlichen Individuen auf als Frauen. Sie besitzen aber – bei einem ähnlichen Ausmaß an "Frailty" – eine höhere Lebenserwartung, scheinen also widerstandsfähiger zu sein. Selbst bei Patienten, bei denen wohl ein guter klinischer Zustand vorliegt, wird ein Teil bei gründlicher Untersuchung als beginnend gebrechlich ("prefrail") oder bereits als "frail" einzustufen sein. Mit einer rein subjektiven Einschätzung des Zustands kann daher ein nennenswerter Anteil von Patienten mit "Prefrailty" oder "Frailty" übersehen werden. Natürlich kann es auch zu falsch positiven Resultaten bei Patienten kommen, die zwar als "frail" eingestuft werden, aber noch eine hohe Widerstandsfähigkeit besitzen und im weiteren Verlauf nicht weiter "abbauen".

Viele Messmethoden

Für die Diagnose von "Frailty" existiert eine Vielzahl von Messskalen. Die wohl bekannteste stammt aus einer Arbeit von Fried et al. aus dem Jahr 2001 (Übersicht 1). Dabei wird eine beginnende "Frailty" ("Prefrailty") von der eigentlichen "Frailty" unterschieden. Sind nur zwei der Kriterien erfüllt, so spricht man vom Prefrailty-Syndrom, bei drei oder mehr zutreffenden Kriterien von einem Frailty-Syndrom.

Die Definition nach Fried stellt physiologische Kriterien (z. B. Kraft, Ausdauer) in den Mittelpunkt, was für die Beurteilung von Risiken wie Stürze oder medizinische Interventionen sicher auch gerechtfertigt ist. Allerdings kann ebenso eine soziale oder eine psychische "Frailty" bestehen.

In der wissenschaftlichen Literatur existieren mittlerweile viele weitere Instrumente zur Messung [2] – bis hin zu Skalen mit 40 [12] oder gar bis zu 70 Diagnosekriterien [17]. Auch Biomarker wurden untersucht, z. B. Interleukin-6, CRP, TNF-α und andere [3, 11]. Aus der Vielzahl von Frailty-Skalen wird deutlich, dass ein anerkannter Konsens über deren Definition noch fehlt [1]. Komplizierte Frailty-Skalen mögen eine Berechtigung für den wissenschaftlichen Umgang mit dem Thema besitzen, für eine Verwendung in der täglichen Praxis des Hausarztes sind sie jedoch zu aufwendig. Eine einfache Klassifikation, die auf dem klinischen Eindruck basiert, die CSHA Clinical Frailty Scale (Tabelle 1), unterscheidet sieben [18] oder neun Abstufungen. Ihre Vorhersagekraft entspricht etwa jener von komplexeren Skalen.

Mit dem Auftreten von "Frailty" wurde eine Vielzahl von Risiken im Alter miteinander in Verbindung gebracht. Ein hohes Maß des Alterssyndroms geht mit einer kürzeren Lebenserwartung einher. So überlebten nach den in Tabelle 1 genannten Frailtykategorien der Stufe 6-7 nur 40 % die folgenden fünf Jahre, in der Kategorie 1-3 jedoch 80 % [18]. In einer aktuellen Arbeit war "Frailty" mit vermehrten Stürzen assoziiert [12]. Weitere Risiken sind z. B. eine drohende Pflegeheimeinweisung oder -bedürftigkeit.

Wie hilfreich ist nun der Begriff der "Frailty" für die tägliche ärztliche Praxis? Er kann bei der Einschätzung eingreifender medizinischer Therapien verwendet werden. So ist "Frailty" z. B. bei onkologischen Patienten mit einer höheren perioperativen Sterblichkeit oder einem höheren Risiko für Nebenwirkungen bei Chemotherapien verknüpft (Tabelle 2). Frailty-Skalen werden daher als Hilfen für medizinische Entscheidungen herangezogen, z. B. zur Frage, ob ein alter Krebspatient noch operiert oder mit einer Chemotherapie behandelt werden soll. Ähnliches kann auch für die Frage nach einer Transplantation [7] oder für gefäßchirurgische Eingriffe [13] im Alter durchgeführt werden. Auch zur Vermeidung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen wurde "Frailty" herangezogen [5]. So wird bei gebrechlichen alten Menschen die leitliniengerechte Therapie der Behandlung des Bluthochdrucks verlassen und eine risikoadaptierte gemäß der Einschätzung des behandelnden Arztes empfohlen [14]. Entscheidend ist es, eine Entwicklung des Patienten hin zu "Prefrailty" oder "Frailty" rechtzeitig zu erkennen. Die Prävention von "Frailty" umfasst die Vermeidung von Funktionsverlusten im Verlauf des Alterns, die Beeinflussung kardiovaskulärer Risiken, die Prävention von Erkrankungen bzw. die Rehabilitation nach einer Krankheit, um Selbstständigkeit und Mobilität des alten Menschen so gut wie möglich zu erhalten (Übersicht 2). Zentral ist die möglichst lange Verhinderung von Gewichts- und Kraftabnahme mit der Erhaltung von Selbstständigkeit und Mobilität. Die Beratung der Patienten und ihrer Angehörigen ist dabei besonders wichtig, da diese ihren Lebensstil entsprechend modifizieren sollten.

Die passende Therapie

Jede zusätzliche Störung des Organismus, z. B. ein chronisch entzündlicher Prozess oder eine Eisenmangelanämie, kann die Widerstandsfähigkeit weiter verschlechtern und die Gebrechlichkeit verstärken. Daher sollten zusätzliche Krankheiten möglichst behandelt werden.

"Frailty" ist letztlich ein Syndrom, das verschiedene Eigenschaften erfasst (z. B. Kraft, Ausdauer, Gewicht). Jede einzelne dieser Eigenschaften steht auch im sehr hohen Alter einer therapeutischen Intervention offen. Daher ist "Frailty" einer Behandlung prinzipiell zugänglich. Mit einer Verbesserung der Ernährung kann der Gewichtsverlust und damit auch Muskelmasseverlust verzögert werden. Ein Kraft- oder Ausdauertraining ist auch in hohem Alter noch möglich. Da verschiedene Leistungen betroffen sind, sollte sich auch die multidisziplinäre geriatrische Intervention (Physio- und Ergotherapie, Sozialdienst, Hilfsmittelversorgung usw.) positiv auf den Zustand von "Frailty" auswirken. Eine zugelassene oder akzeptierte medikamentöse Behandlung gibt es derzeit noch nicht, erscheint aber nicht gänzlich ausgeschlossen (z. B. Hormontherapie oder Anabolika) [16].

Mit der Operationalisierung von Gebrechlichkeit war der Weg frei für Interventionsstudien, von denen hier auf drei hingewiesen werden soll. Gebrechliche alte Menschen scheinen von körperlicher Aktivität zu profitieren, wobei das optimale Bewegungsprogramm noch gefunden werden muss [6]. In einer Studie aus Göteborg bei über 80-jährigen, selbstständigen Menschen war nach drei Monaten zwar keine Veränderung des Grades von "Frailty" erreicht, aber die Selbsteinschätzung der Gesundheit und die Selbstständigkeit waren verbessert [9]. In einer kürzlich publizierten randomisierten Studie wurde eine sechsmonatige Intervention hinsichtlich Ernährung, körperlichem und geistigem Training durchgeführt. Individuelle Nahrungsergänzung, körperliches und geistiges Training sowie eine Kombination dieser Einflussfaktoren waren in der Lage, Frailty zu vermindern. Der Effekt war zum Teil auch sechs Monate nach der Intervention noch vorhanden [15].

Am wirkungsvollsten wird die frühe Diagnose von "Prefrailty" oder "Frailty" sein, um rechtzeitig einem weiteren Abbau der körperlichen Funktionen entgegenzuwirken. Natürlich sind auch dem Grenzen gesetzt – durch das manchmal schwer zu beeinflussende Verhalten des einzelnen Patienten. Irgendwann werden die Ressourcen seines Organismus aufgebraucht sein. Die (ärztliche) Kunst besteht darin, diesen Moment zu identifizieren, um einerseits weitere Maßnahmen nicht zu früh einzustellen, jedoch andererseits auch keine falschen Hoffnungen zu wecken.

Fazit für die Praxis

• drohende "Frailty" frühzeitig erkennen, Prävention so früh wie möglich beginnen
• kein therapeutischer Nihilismus, Verbesserungen sind nach den Studien möglich
• zusätzliche Krankheiten behandeln
• Patienten und Angehörige auf Risiken von "Frailty" (z. B. Stürze) aufmerksam machen
• multifaktorielle Intervention empfehlen (z. B. Ernährung, Bewegung, geistige Aktivität)
• bei "Frailty" mehr patientenindividuell und risikoadaptiert, weniger nach den allgemeinen Therapieleitlinien einzelner Erkrankungen entscheiden

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (20) Seite 48-52