Akne und Rosazea gehören weltweit zu den häufigsten Dermatosen und befallen vor allem das Gesicht. Akne tritt meist in der Jugend auf und kann bis ins Erwachsenenalter persistieren. Rosazea betrifft meist Erwachsene ab 30 Jahren.

Akne

Epidemiologie

Akne ist mit einer Prävalenz von bis zu 30 % eine der häufigsten Dermatosen. Bis zu 95 % aller Jugendlichen leiden an Akne. Die Inzidenz ist im Alter von 15 bis 18 Jahren am höchsten [51].

Ätiologie und Pathogenese

Zu den wichtigsten pathophysiologischen Faktoren gehören Seborrhö, gestörte Differenzierung, verstärkte Verhornung und mikrobielle Hyperkolonisation der Talgdrüsenfollikel sowie Entzündungsreaktionen. Neuroendokrine Regulationsmechanismen, follikuläre Bakterien wie bestimmte Typen von Propionibacterium acnes, proinflammatorische sebozytäre Lipide, Nahrungslipide und Rauchen können dabei als Kofaktoren die entzündlichen Prozesse verstärken [51]. Auch hohe glykämische Last und vermehrter Konsum von Milchprodukten scheinen die Entstehung und Verschlimmerung der Akne zu fördern [2, 3, 4, 6, 17, 24, 29, 44].

Symptome

Primäre Akneeffloreszenzen sind offene und geschlossene Komedonen (Acne comedonica), die sich durch follikuläre Entzündung mit Einwanderung von Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten in Papeln und Pusteln umwandeln können (Acne papulopustulosa) (Abb. 1). Durch wiederholte Ruptur von Komedonen und Papeln kann es zu schmerzhaften abszedierenden Knoten, Zysten und Narben kommen (Acne conglobata) (Abb. 2) [40]. Meist erfolgt nach der Pubertät eine spontane Rückbildung, bei bis zu 7 % jedoch mit erheblichen Narben.

Therapie

Bei Acne comedonica und zur Erhaltungstherapie sind topische Retinoide die Therapie der ersten Wahl. In Deutschland zugelassen sind Tretinoin, Isotretinoin und das synthetische Adapalen, das bei vergleichbarer Wirksamkeit besser verträglich sein könnte. Bei Acne papulopustulosa kommen topisch Retinoide oder Benzoylperoxid (BPO) in Kombination mit Antibiotika zum Einsatz. Kombinationspräparate aus einem Retinoid und einem antimikrobiellen Lokaltherapeutikum sind effektiver als die Monotherapien. Wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung sollten topische Antibiotika nicht als Monotherapie angewandt werden. Die Kombination von topischem Antibiotikum und BPO unterdrückt dagegen die Ausbildung von Resistenzen. Während bei milder Acne papulopustulosa eine Lokaltherapie meist ausreichend ist, sollte diese bei mittelschwerer Acne papulopustulosa mit einem Systemtherapeutikum kombiniert werden, bevorzugt mit einem oralen Tetrazyklin (Doxyzyklin 50 – 200 mg/Tag, Minozyklin 100 mg/Tag oder Tetrazyklin 500 – 1000 mg/Tag über drei Monate). Mittel der ersten Wahl ist Doxyzyklin. Doxyzyklin und Minozyklin sind gegenüber Tetrazyklin bei ähnlicher Effektivität besser bioverfügbar und verträglich.

Bei schwerer therapieresistenter Akne und bei Acne conglobata ist orales Isotretinoin Mittel der Wahl [37], wegen der besseren Verträglichkeit, höheren Patientenzufriedenheit und Adhärenz bei vergleichbarer Wirksamkeit bevorzugt in niedriger Dosierung von 0,25 – 0,5 mg/kg/Tag [31, 34]. Die Therapiedauer sollte mindestens sechs Monate betragen. Bei Jugendlichen mit starker Seborrhö und schwerer Akne in der Familienanamnese, starker und frühzeitiger Vernarbung, schneller Progredienz einer leichten Akne und aknebedingten psychischen Auffälligkeiten sollte die Indikation zu einer Isotretinoin-Therapie früh gestellt werden [35]. Nach Beendigung der Isotretinoin-Therapie sollte eine topische Erhaltungstherapie mit Retinoiden, ggf. in Kombination mit Benzoylperoxid, fortgeführt werden. In der Schwangerschaft sind topisch BPO, ggf. in Kombination mit Erythromycin, und Azelainsäure, systemisch Erythromycin (bevorzugt als Stearat oder Ethylsuccinat) möglich.

Rosazea

Epidemiologie

Rosazea ist eine chronisch-entzündliche, vornehmlich das Gesicht betreffende Dermatose v. a. des Erwachsenenalters, die gehäuft helle Hauttypen betrifft. Die Inzidenz liegt bei 165/100 000 Einwohner/Jahr [45], die Prävalenz je nach Land bei 2,3 – 22 % [1, 7, 9]. Selten sind Kinder betroffen [12].

Ätiologie und Pathogenese

Wahrscheinlich spielen Störungen im angeborenen Immunsystem, Neuroinflammation, Überempfindlichkeit auf physiologische Stimuli (z. B. ultraviolette Strahlung, Alkohol, Temperaturänderungen), lokale Entzündungsreaktionen auf Demodex folliculorum sowie veränderte Gefäßregulation eine Rolle [13, 14, 22, 25, 43, 49, 50].

Symptome und Schweregrade

Die Rosazea manifestiert sich v. a. zentrofazial, d. h. an Stirn, Nase, Kinn und Wangen. Anfangs können flüchtige Erytheme auftreten, die durch exogene und endogene Reize (z. B. ultraviolette Strahlung, Temperaturänderungen, scharfe und heiße Nahrung, Alkohol, psychischer Stress oder Emotionen) ausgelöst werden können. Später kann es zu Teleangiektasien und persistierenden Erythemen mit Brennen, Stechen, Juckreiz und Trockenheit kommen (Rosacea erythemato-teleangiectatica) (Abb. 3). Bei Rosacea papulopustulosa treten zusätzlich meist symmetrisch nicht follikuläre, entzündliche Papeln und Pusteln auf (Abb. 4). Begleitend kann ein Lymphödem auftreten. Bei glandulär-hyperplastischer Rosazea, von der v. a. Männer betroffen sind, kommt es zudem neben Seborrhö zu Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie, die diffus auftreten kann oder lokalisiert an Nase, Kinn, Stirn, Ohr oder Augenlidern in Form von sogenannten Phymen (Abb. 5).

In ca. 20 % sind die Augen vor der Haut betroffen [5, 45]. Schweregrade von Haut- und Augenbeteiligung korrelieren nicht [10, 11]. Daher sollte auch bei leichteren Formen der Rosazea eine Augenbeteiligung ausgeschlossen werden, insbesondere wenn über trockene, brennende oder tränende Augen, Fremdkörpergefühl, geröteten Lidrand, Lichtempfindlichkeit und Verschwommensehen geklagt wird. Die häufigsten Manifestationen der Ophthalmorosazea sind Blepharitis und Konjunktivitis. Als Folge kann es zu Ulzerationen und Neovaskularisationen der Hornhaut mit der Gefahr schwerster Sehbeeinträchtigungen kommen [5, 20].

Therapie

Individuelle Provokationsfaktoren (z. B. aggressive Reinigungssubstanzen, ultraviolette Strahlung, scharfe oder heiße Nahrung, Alkohol) sollten gemieden werden. Bei Rosacea erythemato-teleangiectatica/papulopustulosa ist in den meisten Fällen eine topische Therapie ausreichend. In Deutschland sind hierzu 0,75 % Metronidazol und 15 % Azelainsäure zugelassen, die Wirksamkeit ist vergleichbar [15, 18, 32, 47, 48]. Alternativ wird 5 % Permethrin verwendet, das ähnlich wirksam, jedoch derzeit nicht zugelassen ist [27].

Zur Behandlung des bisher topisch nur schwer zu beeinflussenden Erythems ist seit Februar 2014 0,5 % Brimonidintartrat zugelassen. Ergänzend ist eine Systemtherapie v. a. bei schweren und therapieresistenten leichteren Formen der Rosazea indiziert. Als Systemtherapeutika werden am häufigsten orale Tetrazykline verwendet, wegen des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils bei vergleichbarer Wirksamkeit v. a. Doxyzyklin und Minozyklin. Orale Tetrazykline sind sehr effektiv gegen die entzündlichen Papeln und Pusteln, weniger jedoch gegen Erythem und Teleangiektasien.

Außerhalb der Zulassung werden Doxyzyklin und Minozyklin in höherer Dosierung von 100 – 200 mg/Tag eingesetzt. Doxyzyklin in antientzündlicher Dosierung (40 mg/Tag) mit veränderter Wirkstofffreisetzung zeigt die gleiche Wirksamkeit wie die konventionelle Doxyzyklin-Therapie (100 mg/Tag) bei weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen [16] und ist auch in der Therapie der Ophthalmorosazea sehr effektiv [39].

Bei Kontraindikationen gegen Tetrazykline (z. B. Schwangerschaft oder Unverträglichkeit) sowie bei Therapieresistenz können Makrolide wie Erythromycin, Clarithromycin oder Azithromycin off-label eingesetzt werden [8, 28, 46]. Isotretinoin führt in niedriger Dosierung von 10 – 20 mg/Tag zu einer Verbesserung der Rosazea mit Reduktion von Papeln und Pusteln sowie der Seborrhö und Talgdrüsenhyperplasien. Es eignet sich neben der operativen Sanierung zur Therapie der Phyme [19, 21, 23, 26, 33, 36, 42], ist bisher jedoch trotz evidenzbasierter klinischer Studien nur off-label einsetzbar. Bei Phymen ist die operative Therapie (Dermabrasion, Dermashaving) am aussichtsreichsten [38, 41].


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Autoren:

Prof. Dr. med. Martin Schaller, Tübingen

Universitäts-Hautklinik Tübingen
72076 Tübingen

Co-Autorin: Lena Gonser

Interessenkonflikte: Professor Dr. Martin Schaller war innerhalb der letzten zwei Jahre Mitglied des Galderma Rosacea Advisory Boards und hat Rednerhonorare von AbbVIE, Galderma, GSK und Roche Posay erhalten.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (16) Seite 54-60