Richtiges Inhalieren will gelernt sein

Pulverinhalatoren, Dosieraerosole, Respimat: Eine ganze Reihe von Inhalationssystemen ist heute auf dem Markt. Und jedes funktioniert anders. Oft ist es dem Patienten auch gar nicht möglich zu inhalieren – etwa, weil er der Bedienungsanleitung nicht folgen kann oder ihm die Kraft in den Händen fehlt, um das Inhalationsgerät auszulösen. Häufig nimmt er es auch mit der Therapietreue nicht so genau. Mit einer Schritt-für-Schritt-Anleitung für den Arzt lassen sich Fehler bei der Auswahl und der Anwendung der Devices vermeiden.

Die Vielfalt der heutigen Inhalationsgeräte und deren unterschiedliche Handhabung stellen nach wie vor hohe Anforderungen – sowohl an den Arzt als auch an den Patienten. Für jeden Lungenpatienten ist es deshalb wichtig, im Umgang mit seinem Inhalationsgerät gut geschult zu sein. Die Entscheidung für ein bestimmtes Gerät sollte sich immer an den Bedürfnissen des Patienten orientieren. Auch die Aufklärung über die inhalativen Wirkstoffe ist wesentlich. Das Augenmerk muss zudem auf der ständigen Kontrolle der Inhalationstechnik liegen.

Die Bedeutung der Inhalation bei Chronisch Obstruktiver Atemwegserkrankung (COPD) und Asthma hat mit dem rasanten Fortschritt in der Aerosolmedizin stark zugenommen. Vor allem die Entwicklung immer effektiverer Inhalationssysteme und neuer Substanzen zur topischen Therapie hat dazu beigetragen [1].
Für die Arzneimittel, die heute im Einsatz sind, ließ sich nachweisen, dass man bei der Inhalation die Medikamentendosis ohne Einfluss auf deren Wirksamkeit senken und damit Nebenwirkungen reduzieren kann [2]. Bei den Bronchodilatatoren wurde mit der Inhalation eine höhere Konzentration am Wirkungsort erreicht [3]. Inhalative kurzwirksame ß2-Sympathomimetika zählen damit zur Basistherapie der akuten Atemnot, vor allem bei COPD. Langwirksame ß2-Sympathomimetika und Anticholinergika mit langer Wirkdauer verringern bei regelmäßiger Anwendung das Atemnotsempfinden, steigern die Lebensqualität und reduzieren die Exazerbationen [2].

Herausforderungen der Inhalationstherapie

Anders als bei Tabletten, die der Patient "nur" schlucken muss, damit sich die Substanz dann im Körper am gewünschten Wirkort freisetzt, wird bei der Inhalation der Wirkstoff erst durch eine korrekte Inspiration generiert und im Bronchialsystem deponiert. Die Schulung des Patienten zur Nutzung der Devices und eine suffiziente Atemtechnik sind daher unerlässlich, um die gewünschte Wirkung zu erreichen.

In den Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga e.V. und der Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur COPD und zum Asthma ist die Schulung der Inhalationen explizit festgelegt [2]. Auch in Paragraph 43 SGB V ("Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation") findet sich die Schulung. Darin heißt es u.a., dass die Kassen "wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen" können und auch Angehörige sowie Betreuungspersonen, falls erforderlich, einbezogen werden sollten.

Für Verwirrung im täglichen Umgang mit der Inhalation sorgen auch die verschiedenen Kombinationspräparate. Neben den Problemen, die durch die Vielzahl an Devices entstehen, ist der Kostenfaktor dieser kleinen Hightech-Geräte zu berücksichtigen. Je nach Gerät und Wirkstoff betragen die Kosten zwischen 20 € für ein Dosieraerosol und 70 € für einen Pulverinhalator. Wendet der Patient die teuren Inhalationsgeräte gar nicht oder falsch an, kann dies zu unnötigen Folgekosten führen. Weitere Herausforderungen und Einflüsse auf die Inhalationstherapie sind in Abb. 1 zusammengefasst.

Die Schwerpunkte der Schulung richten sich vor allem nach den Fähigkeiten des Patienten und sollten gegebenenfalls individuell angepasst werden. Ziel einer korrekten Inhalation ist, dass das Aerosol seinen Wirkungsort erreicht – nicht mehr, aber auch nicht weniger. Dafür muss man die Inhalativa regelmäßig oder eben bei Bedarf, aber immer korrekt anwenden. Erster Schritt für den Arzt ist, die richtige Inhalationstechnik zu vermitteln und einen Therapieplan zu erstellen. Eine regelmäßige Kontrolle der Inhalationstechnik ist obligat. Im zweiten Schritt sollten die Wirkstoffe der Inhalationen dem Patienten in leicht verständlicher Sprache erklärt werden.

Nach einer korrekten Anleitung sind viele Patienten in der Lage, mit den meisten Geräten problemlos zurechtzukommen. Leider sehen wir aber auch zunehmend Personen, die mit ihren Devices nicht richtig inhalieren können. Die Gründe liegen teils in einer unzureichenden Anleitung im Gebrauch, aber auch in einer falschen Gerätewahl, die es dem Patienten unmöglich macht, das Device überhaupt nutzen zu können. Bevor also die Entscheidung für ein Inhalationsgerät getroffen wird, sollte der Arzt die Fähigkeiten seines Patienten kennen (vgl. Kasten). Denn es hat wenig Sinn, diese teuren inhalativen Medikamente zu verordnen, wenn man sie nicht effizient anwenden kann.

Die kognitiven und psychischen Fähigkeiten des Patienten zählen zu den wichtigsten Voraussetzungen beim Inhalieren. Hat er Angst, zu viele Medikamente einnehmen zu müssen, und/oder kognitive Einschränkungen, die es ihm unmöglich machen, einer Schritt-für-Schritt-Anleitung folgen zu können, wird es schwierig. Mit einer gezielten Aufklärung des Patienten, wo genau in seinem Körper die Wirkstoffe deponiert werden und was den Unterschied zwischen Inhalation und Schlucken ausmacht, kann der Arzt zumindest der Angst des Lungenpatienten begegnen. Asthmapatienten können in der Regel korrekt inhalieren, häufig mangelt es aber an Krankheitseinsicht. Die Angst vor Nebenwirkungen inhalativer Medikamente hindert manche Patienten an der regelmäßigen Inhalation oder lässt sie etwa bei gehäuftem Auftreten von Soorbefall im Mund die Inhalation von Kortison ganz einstellen. Psychische Erkrankungen, wie eine unbehandelte Depression, können eine Inhalationstherapie völlig blockieren. Patienten mit Demenz oder Vergesslichkeit profitieren von der regelmäßigen Anleitung bei der Inhalation – bis zur Abgabe mittels Spacer durch Dritte.

Welche Punkte der Arzt bei der Inhalation alle beachten sollte, erklärt die folgende Schritt-für-Schritt-Anleitung.

Kann der Patient das Inhalationsgerät vorbereiten und auslösen?

Die Vorbereitung des Inhalationssystems erfordert z. B. beim Aerolizer® oder Handihaler das Einlegen einer Kapsel. Patienten mit Hemiparese, Tremor oder sehr großen Händen werden unter Umständen den Aerolizer® oder Handihaler® nicht mit der Kapsel beladen können. Fehlt die Kraft in den Händen, limitiert das auch den Einsatz von Dosieraerosolen und des Respimats. Denn um diese zu laden, ist eine kräftige Drehbewegung nötig. Das Auslösen eines Dosieraerosols erfordert vor allem Kraft in den Fingern. Bei älteren Menschen, insbesondere bei Frauen, kann diese z. B. aufgrund von Rheuma oder ähnlichen Erkrankungen nicht ausreichen. Auch für Patienten mit Behinderungen an den Händen können Beladen und Auslösen problematisch sein. Der sehbehinderte oder blinde Patient benötigt zur Unterscheidung der Wirkstoffe eventuell unterschiedliche Devices. Für Patienten mit vermehrtem Speichelfluss eignen sich Pulverinhalatoren eher nicht, da sie anfällig für Feuchtigkeit sind.

Kann der Patient ein korrektes Atemmanöver ausführen?

Exspiration

Bei der Exspiration gibt es noch die wenigsten Probleme. Die korrekte Ausatmung sollte bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen stets unter dem Einsatz der Lippenbremse erfolgen. In der Regel sind die meisten Menschen in der Lage, bewusst auszuatmen. Die Statistiken zeigen aber, dass dies oft vergessen wird. So konnten Wolfgang Petro et al. in einer Arbeit nachweisen, dass 85,6 % seiner untersuchten Patienten vor der Inhalation nicht ausgeatmet hatten [4].

Kann der Patient das Mundstück mit den Lippen fest umschließen?

Deformitäten oder Paresen des Mund-/Kieferbereichs können einem vollständigen Mundschluss im Wege stehen. Ein vermehrter Speichelfluss verhindert durch die erhöhte Feuchtigkeit ein Freisetzen des Pulvers aus den Pulverinhalatoren.

Kann der Patient einatmen?

Atemtechnische Behinderungen können sich in einer unkoordinierten Atmung äußern. So sind manche Patienten nicht in der Lage, auf Kommando einzuatmen. Das Erlernen eines korrekten Manövers beim Einatmen gestaltet sich dadurch äußerst schwierig. Eine zu geringe Inspirationsgeschwindigkeit macht den Einsatz von Pulverinhalatoren unmöglich. Sie zählt zugleich zu den häufigsten Fehlern bei dieser Art der Inhalation.

Kann der Patient den Atem anhalten?

Das Anhalten des Atems am Ende der Einatmung bereitet in der Regel wenige Schwierigkeiten. Nach neuesten Studien ist diese Maßnahme aber auch nicht mehr so bedeutsam.

Hat sich ein geeignetes Device für den Patienten gefunden, wird er Schritt für Schritt in der Handhabung angeleitet und kann damit üben.

Erlernen der Inhalationstechnik

Um der Angst vor zu vielen Medikamenten vorzubeugen, ist es auch hilfreich, dem Patienten die Grundlagen der Inhalation zu erklären. Mit einfachen Worten sollte der Arzt vermitteln, was ein Aerosol ist und wo der Wirkstoff deponiert wird. Viele Patienten verwechseln z. B. das Schlucken mit dem Einatmen. Auch geht es um die korrekte Inhalationstechnik, die Schritt für Schritt besprochen und gezeigt werden sollte. Grundsätzlich erfolgt die Inhalation bei Dosieraerosolen langsam und tief, bei Pulverinhalatoren rasch und tief.

Für alle Inhalationen eignet sich dabei folgende Anleitung, wie sie etwa in den gängigen Schulungen von NASA und COBRA gelehrt wird [5]:

1. Inhalation vorbereiten
2. Ausatmen
3. Mundstück mit den Lippen fest umschließen
4. Inhalieren
5. Atem anhalten
6. Ausatmen
7. Mundpflege nach der Inhalation von Kortison

Große Fortschritte wurden hier auch beim medialen Support der Inhalationstechnik erreicht. So gibt es auf der Website der Deutschen Atemwegsliga zu jedem Device eine Videoanleitung in verschiedenen Sprachen. Auch Checklisten zu Fehlerquellen sind dort hinterlegt. Einige Hersteller bieten zu ihren Devices heute – neben dem Beipackzettel – Broschüren mit Videosequenzen zur Inhalationstechnik an. Nach wie vor ist aber das direkte Anleiten von Mensch zu Mensch am erfolgreichsten [8].

Die Vorbereitung der Geräte ist immer unterschiedlich, daher ist eine Anleitung für jedes Device obligat. In der Schulung hat sich bewährt, den Patienten an Demogeräten die Inhalationstechnik vorzuführen. Die regelmäßige Überprüfung der Inhalationstechnik sollte zudem erfolgen, da sich im täglichen Gebrauch Fehler einschleichen können. Die Progression der Erkrankung kann auch eine Umstellung der Devices erfordern. Dies wird leider oft übersehen. Nach der Geräteauswahl erfolgt die Erstellung eines Therapieplans für die täglichen Inhalationen – ähnlich eines Medikamentenplans.

Medikamentenaufklärung

Damit der Patient die regelmäßige Anwendung von der Bedarfsmedikation unterscheiden kann, empfiehlt sich die Aufklärung über die genaue Wirkung der inhalativen Medikamente, damit er über deren Unterschiede und Wirkungsdauer informiert ist. Zwar verlassen sich die meisten Patienten auf die Verordnung des Arztes und zeigen wenig Interesse an irgendwelchen Wirkstoffen, dennoch sollten sie darüber aufgeklärt werden. So kann man Überdosierungen, vor allem bei Betamimetika und Soorbefall nach Kortisoninhalation, vorbeugen. Auch die Mundtrockenheit durch Anticholinergika wird besser verstanden. Die Compliance bei den Inhalationen erhöht sich zudem, wenn der Patient die unterschiedliche Wirkungsdauer seiner Medikamente kennt.

Schlussbemerkung

Weil der Arzt die Individualität jedes Patienten und die Vielfältigkeit der Devices in Kombination mit den Besonderheiten in ihrer Anwendung berücksichtigen muss, bleibt die Verordnung inhalativer Medikamente schwierig. Eine Schulung des Patienten ist immer erforderlich, aber auch sehr aufwendig. Hinzu kommt, dass der Patient unter Umständen zwar gut geschult nach Hause geht, dann aber z. B. in der Apotheke ein anderes als das verordnete Device erhält, ohne dass der Arzt das weiß. Die Folge können auch hier Anwendungsfehler sein.

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Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (19) Seite 56-60