Das Krankheitsbild Hernie verteilt sich im Wesentlichen auf Leistenhernien und Bauchwandbrüche, bei denen die Narbenbrüche weitaus überwiegen. Die Hernienreparatur ist der am häufigsten durchgeführte operative Eingriff in der Allgemein- und Viszeralchirurgie in Deutschland. Die wichtigsten Verfahren und deren Indikationen sollen im Folgenden dargestellt werden.
Wie genau eine Hernie entsteht, ist immer noch unklar. Bekannt sind prädisponierende Faktoren wie Übergewicht, Aszites und Umstände, die zu einer Erhöhung des Bauchinnendrucks führen wie chronischer Husten oder Obstipation. Die Rolle einer gestörten Kollagensynthese ist bei weitem noch nicht abschließend geklärt [1].
Leistenbruch
Diagnostik
Die Diagnose eines Leistenbruches kann nach wie vor fast immer allein aufgrund des Untersuchungsbefunds gestellt werden, d. h. sie steht mit dem positiven Anprall des tastenden Fingers bei entsprechender Provokation (beim Husten bzw. der Bauchpresse). Eine weitere bildgebende Diagnostik ist nicht nötig, allenfalls bei unklaren (z. B. bei ausgeprägter Adipositas) oder sehr diskreten Befunden kann eine Sonographie angezeigt sein. Ein CT oder MRT ist so gut wie nie erforderlich und ist in der Mehrzahl der Fälle eher als „peinlich“ anzusehen. Abzugrenzen ist der unkomplizierte Leistenbruch, der in der Regel eine elektive Operationsindikation darstellt, von eingeklemmten und inkarzerierten Leistenbrüchen, die stets eine notfallmäßige Intervention nach sich ziehen.
Reparaturverfahren
Über 20 auch heute noch in Deutschland gebräuchliche Methoden der Leistenhernienreparatur führen eindringlich vor Augen, dass derzeit kein Goldstandard in der Versorgung von Leistenhernien existiert (Tabelle 1) [7, 8]. Seit Erwähnung des Bruchbandes durch Celsus 25 v. Chr., der damit erstmals einen Therapievorschlag für die Behandlung der „kranken Leiste“ beisteuerte, hält die Beschreibung neuer Reparaturtechniken bis heute ungebrochen an. Die Einführung minimal-invasiver Methoden in der Leistenhernienchirurgie Anfang der 90er Jahre hat dabei erneut für kontroverse Diskussionen gesorgt [4, 5].
Leistenhernienreparatur nach SHOULDICE
Sie stellt derzeit das wichtigste Nahtverfahren dar. Das Prinzip besteht in einer Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals durch Doppelung der defekten Fascia transversalis mittels zweier fortlaufender, nichtresorbierbarer Nahtreihen und einer Anheftung der Muskulatur (M. transversus abd. und M. obliquus internus abd.) an das Leistenband (Abb. 1).
Leistenhernienreparatur nach Lichtenstein
Bei dieser Operationsmethode wird die Leistenkanal-Hinterwand durch nichtresorbierbares alloplastisches Material - in der Regel Polypropylennetze - verstärkt (Abb. 2). Wie beim Shouldice-Verfahren wird dies über einen transinguinalen bzw. anterioren Zugang erreicht. Dieses Netz wird spannungsfrei am Leistenband und an der Muskulatur des M. obliquus abdominis internus fixiert und liegt somit dorsal der Externusaponeurose. Für den Durchtritt der Samenstranggebilde ist es notwendig, dieses Netz an der Lateralseite zu schlitzen. Der Hauptvorteil besteht darin, dass es sich hierbei um ein relativ leicht zu erlernendes Operationsverfahren handelt. Die Reparatur nach Lichtenstein kommt insbesondere für Patienten mit großen Leistenhernien infrage bzw. bei Patienten, bei denen ein Regionalanästhesieverfahren gewählt wird.
Laparoskopische transabdominelle Patchplastik (TAPP)
Über eine infraumbilikale Inzision wird zunächst eine Laparoskopie durchgeführt. Anschließend wird von der Bauchhöhle aus das Peritoneum über der entsprechenden Leistenregion inzidiert und abpräpariert. Somit handelt es sich hier um einen dorsalen Zugang. Nach kompletter Dissektion und Reposition des Bruchsackes wird ein Netz so platziert, dass die potenziellen Bruchpforten möglichst zentral zu liegen kommen. Bevor das Peritoneum erneut mittels Naht verschlossen wird, erfolgt insbesondere kranial- und medialseitig eine Fixierung des Patches an der ventralen Bauchwand mit Hilfe eines Staplers (Abb. 3).
Endoskopische präperitoneale Patchplastik (TEP)
Obwohl im Vorgehen entscheidende Unterschiede bestehen, stellt die TEP (Abb. 4) im Endergebnis eine identische Reparaturform im Vergleich zur TAPP dar. Von einer infraumbilikalen Inzision aus wird - ausschließlich extraperitoneal - über die Rektusscheide die Leistenregion erreicht und präpariert, nachdem der Präperitonealraum zunächst mit einem Ballonsystem disseziiert wurde. Nach Reposition des Bruchsackes wird ebenfalls ein Netz in den Präperitonealraum eingelegt. Das Ablassen des CO2 unter Sichtkontrolle erlaubt den Verzicht jeglicher Fixierung des Patches. Aufgrund des streng extraperitonealen Vorgehens ist eine potenzielle Verletzung intraabdomineller Organe nahezu ausgeschlossen, andererseits ist dieses Verfahren aufgrund des „engeren Raumes“ technisch anspruchsvoller als die TAPP.
Insbesondere bei synchron bestehenden bilateralen Hernien drängt sich die TEP bzw. TAPP aufgrund des geringen materiellen und zeitlichen Mehraufwands bei gleichbleibender Belastung für den Patienten geradezu auf.
Aus der Einsicht heraus, dass derzeit kein universelles Reparaturverfahren existiert, sind die wichtigsten, hier beschriebenen Methoden nicht in Konkurrenz zueinander zu sehen, sondern ergänzen sich vielmehr in Form eines komplementären Therapiekonzeptes [6, 8]. Die generelle Versorgung aller Primärhernien - insbesondere die des jungen Erwachsenen - wäre mit einem Mesh-Verfahren sicherlich übertherapiert. Spätestens im Alter von 50 - 65 Jahren [1] und danach bietet sich eine minimal-invasive Methode an (vgl. Tabelle 2). Vor allem eine Zunahme der chronischen Erkrankungen und konstitutionelle Faktoren wie Adipositas und eine generelle Bindegewebsschwäche stellen eine Erhöhung des Rezidivrisikos dar und lassen diese Patienten in besonderer Weise von einem (minimal-invasiven) Patch-Verfahren profitieren [9, 10].
Komplikationen und Nachsorge
Leistenhämatome entstehen in bis zu 10 % der Fälle, sind jedoch selten interventionsbedürftig. Lokale Wundinfektionen werden entweder konservativ (Antibiose, lokale Kühlung) behandelt oder müssen nochmals eröffnet werden (sekundäre Wundheilung). Letzteres ist insbesondere dann zu befürchten, wenn bei der Reparaturmethode alloplastisches Material verwendet wurde. Unter Umständen ist dann eine Reoperation mit Explantation des eingebrachten Netzes notwendig. Ein weiteres Problem stellt das chronische Schmerzsyndrom nach Leistenhernienoperation dar, das in der Literatur je nach Autor mit 5 bis 15 % der Fälle beziffert wird. Hodenschwellungen, -atrophie oder ischämische Orchitiden kommen extrem selten vor. Die episodisch auftauchende Befürchtung, dass die Verwendung von Kunststoffnetzen per se zu einer Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit führen kann, ist derzeit unbewiesen.
Wichtigster Endpunkt ist und bleibt jedoch im langfristigen Verlauf das Auftreten eines Hernienrezidivs. In allen aktuellen, relevanten Metaanalysen zeigt sich hinsichtlich der Rezidivrate eine signifikante Überlegenheit der Netzverfahren gegenüber reinen Nahtverfahren [7].
Bei der Nachsorge durch den Hausarzt sollten zunächst engmaschig die Wundverhältnisse kontrolliert werden. Insbesondere auf floride Entzündungszeichen mit Schwellung, Rötung, Überwärmung, putrider Sekretion und Schmerzzunahme ist dabei zu achten. Abzugrenzen sind davon die Serome, die mit einer Schwellung ohne Entzündungszeichen einhergehen. Bei Verwendung von alloplastischem Material sollte generell eine Punktion von Seromen unterbleiben. Das Nahtmaterial kann zwischen dem 7. und 10. Tag entfernt werden. Darüber hinaus sind keine weiteren programmierten Nachsorgeuntersuchungen notwendig.
Bauchwandhernien
Bauchwandhernien sind in der Mehrheit Narbenhernien im Sinne einer Spätkomplikation nach erfolgter Laparotomie. Daneben lassen sich auch Nabelhernien und epigastrische Hernien unter diesem Sammelbegriff subsumieren.
Die Nabelhernie des Erwachsenen hat ihre Durchtrittspforte am Anulus umbilicalis. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, prädisponierend sind Adipositas, Aszites und Obstipationsneigung wegen der chronischen intraabdominellen Druckbelastung sowie starker körperlicher Anstrengung.
Zahlenmäßig weit größere Bedeutung aber besitzt die Narbenhernie. Etwa 700 000 bis 800 000 Laparotomien werden jährlich in Deutschland durchgeführt. Nach der Literatur bewegt sich die Inzidenz für das Auftreten einer Narbenhernie zwischen 9 und 26 %, etwa 30 % davon werden operiert. Inkarzerierte Hernien stellen eine Notfallsituation dar und müssen unverzüglich einem Chirurgen vorgestellt werden, ein Repositionsversuch - auch durch den Allgemeinarzt - wäre jedoch in jedem Fall gerechtfertigt.
Reparaturverfahren
Als Operationsverfahren werden heute zwei große Gruppen von Reparaturmethoden angewandt: Zum einen sind dies Bauchdeckenpatchplastiken, die nach der Positionierung des alloplastischen Materials innerhalb der Bauchdecke in Onlay, Inlay und Sublay unterschieden werden. Sie werden durchweg in offener Technik durchgeführt (Abb. 5). Die zweite Gruppe sind die sogenannten IPOM-Verfahren (Intraperitoneal Onlay Mesh), bei denen entweder offen, in der Realität aber weitaus häufiger laparoskopisch, ein Netz in die Bauchhöhle eingebracht wird.
Von der Versorgung von Narbenhernien mit alleiniger Naht bzw. einer wie auch immer gearteten Fasziendoppelung (z. B. nach Mayo) ohne die Verwendung von alloplastischen Materialien ist man heutzutage aufgrund der hohen Rezidivraten nahezu gänzlich abgekommen.
Komplikationen
Wichtigste postoperative Komplikation stellt die Wundheilungsstörung dar. Im Vergleich zu Leistenhernien tritt diese aufgrund der wesentlich größeren Wundoberfläche auch häufiger auf. Aufgrund des nahezu ausnahmslosen Einsatzes von polymeren Kunststoffnetzen in der Narbenhernienchirurgie ist auch die postoperative Serombildung im Bereich des Implantatlagers eine relativ häufig gesehene Komplikation. Die Migration oder Penetration des Implantates in benachbarte Organstrukturen (Blase, Darm etc.) wird in Fallberichten zwar gelegentlich beschrieben, spielt jedoch ganz generell zahlenmäßig keine relevante Rolle in der Hernienchirurgie.
Wichtigstes Ergebniskriterium ist und bleibt das Auftreten einer Rezidivhernie. Durch die Verwendung von alloplastischen Materialien konnte die Rezidivrate auf deutlich unter 10 % gedrückt werden [12].
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) Seite 40-44