Wenn die Indikation zu einer Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation gegeben ist, bedeutet jedes Absetzen der entsprechenden Medikamente ein erhöhtes thromboembolisches Risiko. Dieses Risiko gilt es gegen das Blutungsrisko im Falle einer Operation oder Intervention abzuwägen. Was dabei zu beachten ist, erfahren Sie im nachfolgenden Beitrag.

Bis vor wenigen Jahren waren die Möglichkeiten der oralen Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation sehr überschaubar: Es gab im Wesentlichen als orales Antikoagulantium den Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon, Handelsnamen z. B. Marcumar® oder Falithrom®, sowie die Thrombozytenaggregationshemmer ASS und Clopidogrel. Mit diesen Präparaten hat die Ärzteschaft seit Jahrzehnten Erfahrung und weiß, wie vor und nach Operationen oder anderen Interventionen mit diesen Gerinnungshemmern umgegangen werden muss.

Die neuen Gerinnungshemmer

Die Situation hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert. Es gibt neue orale Thrombozytenaggregationshemmer (Prasugrel und Ticagrelor) und neue orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban). Alle diese Substanzen weisen Vorteile auf, weshalb sie mit zunehmender Häufigkeit eingesetzt werden. Die Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel und Ticagrelor führen in der Kombination mit ASS (duale Plättchenhemmung) nach Stentimplantation zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur dualen Therapie mit ASS und Clopidogrel. Allerdings weisen die neuen Substanzen im Vergleich zu Clopidogrel ein erhöhtes Blutungsrisiko auf. Dennoch überwiegt bei weitem der kardiovaskuläre Nutzen: Auf eine relevante Blutung kommen statistisch gesehen etwa drei verhinderte kardiovaskuläre Ereignisse. Aus diesem Grund werden diese Substanzen von den kardiologischen Fachgesellschaften als Medikamente der ersten Wahl nach Stentimplantation empfohlen.

Bei den neuen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban liegt der Vorteil zum einen in der einfachen Handhabung. Sie werden in einer festen Dosis einmal (Rivaroxaban) oder zweimal pro Tag (Dabigatran und Apixaban) eingenommen und haben eine effektive Gerinnungshemmung ab dem ersten Tag der Einnahme zur Folge. Es ist nicht nötig, wie bei Vitamin-K-Antagonisten das Medikament aufzudosieren und nach Gerinnungswerten einzustellen. Alle drei neuen Antikoagulanzien sind direkte Hemmer der Gerinnung, die unmittelbar in die Gerinnungskaskade eingreifen: Rivaroxaban und Apixaban als Faktor-Xa-Inhibitoren, Dabigatran als Thrombininhibitor. Dies ist ein grundsätzlicher Unterschied zu den Vitamin-K-Antagonisten, die erst über eine reduzierte Synthese der Gerinnungsfaktoren wirken. Anfangs wurden sie als neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) bezeichnet, heute spricht man aufgrund dieser direkten Wirkung auf die Blutgerinnung eher von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs).

Ein weiterer Vorteil der DOAKs liegt in der Sicherheit: Im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten weisen sie ein signifikant niedrigeres Risiko für die häufig tödlich verlaufenden intrazerebralen Blutungen auf, und das bei mindestens gleicher Wirksamkeit in der Verhinderung thromboembolischer Ereignisse beim nicht-valvulären Vorhofflimmern. Kehrseite ist eine Erhöhung der gastrointestinalen Blutungen um etwa 50 % mit Ausnahme von Apixaban, das kein erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko aufweist. Die Substanzen sind teilweise auch zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien zugelassen. Weitere direkte orale Antikoagulanzien stehen vor der Zulassung.

Abwägen von thromboembolischem Risiko und Blutungsrisiko bei Eingriffen

Wenn die Indikation zu einer Thrombozytenaggregationshemmung und/oder Antikoagulation gegeben ist, bedeutet jedes Absetzen der entsprechenden Medikamente ein erhöhtes thromboembolisches Risiko. Dieses Risiko gilt es gegen das Blutungsrisiko im Falle einer erforderlichen Operation oder Intervention abzuwägen. Grundsätzlich steht der Arzt hier vor einem Konflikt: Eine Verringerung des Blutungsrisikos bedeutet eine Erhöhung des thromboembolischen Risikos, eine Minimierung des thromboembolischen Risikos geht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Aus diesem Dilemma ergibt sich ein 4-Felder-Schema, das durch die Dimensionen des thromboembolischen Risikos für den Patienten (hoch oder niedrig) und das Blutungsrisiko des Eingriffs (hoch oder niedrig) aufgespannt wird (Abb. 1): Bei niedrigem thromboembolischen Risiko und hohem Blutungsrisiko des Eingriffs sollten die entsprechenden Präparate in der Regel abgesetzt werden. Ist hingegen das thromboembolische Risiko des Patienten hoch und das Blutungsrisiko des Eingriffs niedrig, wäre das Absetzen der Medikamente meist gefährlicher als die weitere Gabe. Sind jedoch das thromboembolische Risiko und das Blutungsrisiko des Eingriffs beide niedrig, können die Präparate entweder abgesetzt oder auch weitergeführt werden, beides ist vertretbar. Ist das thromboembolische Risiko des Patienten und das Blutungsrisiko des Eingriffs hingegen hoch, ist sowohl das Beibehalten der Medikamente als auch das Absetzen ein Risiko.

Patienten mit niedrigem oder hohem thromboembolischen Risiko

Für die Einstufung des thromboembolischen Risikos eines Patienten können die kardiologischen Leitlinien und Positionspapiere herangezogen werden. Vereinfacht kann man sagen, dass Patienten mit einer Indikation zu einer dualen Plättchenhemmung grundsätzlich als Hochrisikopatienten angesehen werden müssen und Patienten mit einer ASS-Monotherapie in der Regel als Niedrigrisikopatienten gelten.

Ein niedriges thromboembolisches Risiko haben beispielsweise Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom vor mehr als zwölf Monaten, mit einer Bioklappenprothese oder mit tiefer Beinvenenthrombose (Tab. 1). Notwendige Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko sollten bei diesen Patienten erst nach Pausieren einer eventuellen Antikoagulation durchgeführt werden, die Plättchenhemmung sollte nicht über eine ASS-Monotherapie hinausgehen.

Zu der Gruppe der Patienten mit sehr hohem thromboembolischen Risiko gehören zum einen diejenigen mit einer dualen Plättchenhemmung aufgrund einer vor kurzem erfolgten Stent-Implantation. Bei diesen Patienten ist eine duale Plättchenhemmung in den ersten Monaten unverzichtbar: Das Risiko für eine Stentthrombose im Falle des Absetzens der dualen Therapie wäre unvertretbar groß. Ebenfalls zur Hochrisikogruppe gehören Patienten mit Antikoagulation bei Vorhofflimmern und hohem CHA2DS2-VASc-Score (z. B. Patienten mit Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, hohes Alter und Diabetes mellitus) sowie beispielsweise Patienten mit mechanischen Mitralklappen (Tab. 1).

Eingriffe und Operationen mit niedrigem oder hohem Blutungsrisiko

Eine Reihe von Operationen und sonstigen Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko können ohne Änderung der antithrombotischen Therapie durchgeführt werden. Hierzu gehören die diagnostische Gastroskopie und Koloskopie (beide auch mit Biopsien), Katarakt-Operationen, die meisten Zahnextraktionen und sonstige kleinere Eingriffe der Dentalchirurgie, kleinere dermatologische Eingriffe, aber auch Hernienoperationen und Skrotaloperationen [3]. Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko können in aller Regel unter einer ASS-Monotherapie durchgeführt werden. Eine duale Plättchenhemmung hingegen sollte wenn möglich beendet werden, Antikoagulationen sollten ausreichend lange pausiert worden sein.

Zu den endoskopischen Verfahren mit erhöhtem Blutungsrisiko zählen die Interventionen am oberen Gastrointestinaltrakt wie Ösophagusvarizenligaturen, Argon-Beamer-Behandlungen oder Dilatationen von Stenosen. Sie sind unter einer ASS-Monotherapie risikoarm möglich, sollten jedoch möglichst nicht unter einer dualen Plättchenhemmung oder Voll-Antikoagulation erfolgen. Polypektomien im Kolon können ohne relevant erhöhtes Blutungsrisiko unter einer ASS-Monotherapie durchgeführt werden, nicht jedoch unter einer dualen Plättchenhemmung oder Antikoagulation [1, 2]. Aus diesem Grund sollten Vorsorgekoloskopien erst nach Beendigung einer dualen Plättchenhemmung erfolgen. Eine Antikoagulation sollte wegen der Möglichkeit, dass Polypen gefunden werden, pausiert werden.

Vorgehen bei hohem thromboembolischem Risiko und hohem Blutungsrisiko

Die schwierigste Entscheidung ist bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko zu treffen, die sich einem Eingriff mit hohem Blutungsrisiko unterziehen müssen.

Noch relativ einfach ist die Entscheidung bei Patienten mit der Notwendigkeit einer möglichst durchgängigen Antikoagulation, z. B. wegen einer mechanischen Mitralklappe. Bei einem Eingriff mit hohem Blutungsrisiko muss dann die orale Antikoagulation vorher abgesetzt und bis unmittelbar vor dem Eingriff mit Heparin überbrückt werden („Bridging“). So bald wie möglich wird dann nach dem Eingriff die Antikoagulation mit Heparin begonnen und der Patient wieder auf den Vitamin-K-Ant-
agonisten eingestellt.

Bei den DOAKs ist gut vorhersagbar, wann nach Absetzen der Medikamente die Gerinnung so weit normalisiert ist, dass der Eingriff durchgeführt werden kann (s. folgendes Kapitel). Bei Wiederansetzen der Medikamente wird der voll antikoagulatorische Effekt nach wenigen Stunden bereits wieder erreicht. Bei entsprechender zeitlicher Planung ist deshalb ein Bridging mit Heparinen bei den DOAKs meist verzichtbar.

Schwieriger ist das Vorgehen bei Patienten mit dualer Plättchenhemmung. Bei diesen Patienten muss zuerst geklärt werden, ob das thromboembolische Risiko zu einem späteren Zeitpunkt geringer ist. Dies trifft für alle Patienten zu, bei denen die Plättchenhemmung von einer dualen Therapie nach einer gewissen Zeit auf eine ASS-Monotherapie reduziert werden kann, z. B. ein Jahr nach akutem Koronarsyndrom. Nach Stentimplantation hängt die Dauer der dualen Therapie vom Typ des verwendeten Stents ab, was die Entscheidung über die notwendige Mindestdauer der dualen Therapie für den Nicht-Kardiologen sehr unüberschaubar macht. Deshalb sollte die duale Therapie nie vorzeitig ohne Rücksprache und in Abstimmung mit dem behandelnden Kardiologen erfolgen. Bei nicht dringlichen Operationen oder sonstigen Interventionen ist zudem grundsätzlich die Frage zu stellen, ob der Eingriff auf den Zeitpunkt verschoben werden kann, wenn keine duale Plättchenhemmung mehr erforderlich ist. Ist dies nicht der Fall, muss das Vorgehen zwischen dem behandelnden Kardiologen und dem Arzt, der den Eingriff durchführt, eng abgestimmt werden. Entweder wird der Eingriff unter der dualen Plättchenhemmung durchgeführt mit entsprechendem hohen Blutungsrisiko oder es wird doch kurzfristig auf eine ASS-Monotherapie umgesetzt und man akzeptiert ein erhöhtes thromboembolisches Risiko. Die Option einer Überbrückung der Plättchenhemmung mit einem iv-Präparat mit kurzer Halbwertszeit (Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren wie Eptifibatid oder Tirofiban) und Pause erst wenige Stunden vor der Operation, um die Dauer des erhöhten Thromboembolierisikos möglichst kurz zu halten, ist grundsätzlich gegeben, aber nur selten notwendig.

Diese Risikoabwägung muss in Absprache zwischen Chirurg/Interventionalist und Kardiologe erfolgen. Hier gilt es, das kleinere von zwei großen Risiken zu ermitteln. Es empfiehlt sich, diese interdisziplinäre Entscheidung auch schriftlich festzuhalten. Zudem sollten Patienten, bei denen eine grundsätzlich indizierte duale Plättchenhemmung wegen eines Eingriffs mit hohem Blutungsrisiko vor-
übergehend ausgesetzt wird, in einer Einrichtung mit der Möglichkeit zur Koronarintervention behandelt werden.

Wie schnell klingt der gerinnungshemmende Effekt der Medikamente ab?

Wenn ein Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer aus kardiovaskulärer Sicht vertretbar ist, sollten ASS und Clopidogrel fünf Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden, für Prasugrel werden sieben Tage empfohlen [2]. Ticagrelor sollte gemäß der aktuellen Fachinformation ebenfalls sieben Tage vor dem Eingriff pausiert werden.

Für die direkten oralen Antikoagulanzien gelten unterschiedliche Empfehlungen: Rivaroxaban sollte nach Fachinformation 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden. Für Apixaban gilt eine Frist von mindestens 24 Stunden bei niedrigem und mindestens 48 Stunden bei mittlerem bis hohem Blutungsrisiko des Eingriffs. Für Dabigatran ist der Zeitpunkt des Absetzens vor dem Eingriff abhängig vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion. Bei normaler Nierenfunktion und Standardrisiko des Eingriffs sollte 24 Stunden vorher das Medikament pausiert werden, bei hohem Blutungsrisiko zwei Tage. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 50–80 ml/min) sollte bei einem Standardrisiko des Eingriffs das Medikament ein bis zwei Tage vorher pausiert werden, bei hohem Blutungsrisiko zwei bis drei Tage. Bei einer Nierenfunktion von 30–50 ml/min betragen die entsprechenden Intervalle zwei bis drei Tage für Standard-Blutungsrisiko und vier Tage bei hohem Blutungsrisiko.

Die direkten oralen Antikoagulanzien haben den Vorteil, dass sie nach Einnahme sofort ihre volle Wirksamkeit entfalten. Deshalb ist bei Wiederaufnahme der Antikoagulation nach dem Eingriff keine überlappende Heparingabe wie bei Vitamin-K-Antagonisten erforderlich. Der Zeitpunkt, wann die Medikamente nach einer Operation oder Intervention wieder angesetzt werden, ist abhängig vom Risiko einer Nachblutung des Eingriffs. In der Regel können die Medikamente am Tag nach dem Eingriff wieder eingenommen werden.


Literatur:
ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA.
Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures.
Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060-70
Boustière C, Veitch A, Vanbiervliet G, Bulois P, Deprez P, Laquiere A, Laugier R, Lesur G, Mosler P, Nalet B, Napoleon B, Rembacken B, Ajzenberg N, Collet JP, Baron T, Dumonceau JM; European Society of Gastrointestinal Endoscopy.
Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.
Endoscopy. 2011 May;43(5):445-61
H.M. Hoffmeister • C. Bode • H. Darius • K. Huber • K. Rybak • S. Silber
Positionspapier Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen.
Kardiologe 2010: 4:365 – 374



Autor:

Prof. Dr. med. habil. Dr. rer.biol. hum. Manfred Gross, München

Internistische Klinik Dr. Müller, München
81379 München

Interessenkonflikte: keine deklariert