Die dauerhafte chirurgische Korrektur von Fehlsichtigkeiten kann heute nach verschiedenen Prinzipien vorgenommen werden. Am häufigsten angewandt werden die oberflächlichen oder lamellären keratorefraktiven Laserverfahren. Wie dabei vorgegangen wird, mit welchen Ergebnissen bzw. Komplikationen zu rechnen ist und welche Voraussetzungen die Patienten mitbringen müssen, soll im folgenden Beitrag kurz zusammengefasst werden.

Diesem Artikel liegen die KRC-Richtlinien von 2011 zugrunde [1]. Diese schlagen eine Beurteilung der refraktiv chirurgischen Verfahren nach den international angewandten Standardkriterien Sicherheit, Wirksamkeit, Effektivität und Vorhersagbarkeit des Refraktionsergebnisses vor [2]. KRC-Anwender müssen bei erfahrenen Chirurgen hospitieren, sich bei den ersten eigenen Eingriffen begleiten lassen und sich regelmäßigen Fortbildungen unterziehen. Ein weiteres für den Patienten gut sichtbares Qualitätsmerkmal, neben der Auflistung in der KRC-Anwenderliste, stellt das LASIK TÜV-Siegel dar. Teilnehmende Praxen und Kliniken werden jährlich freiwillig von unabhängigen TÜV-Gutachtern Prüfungen der Behandlungsqualität unterzogen [3].

Methoden

Mit Hilfe der keratorefraktiven Excimerlaserchirurgie wird die Krümmung und damit die Brechkraft der Hornhaut verändert. Hierzu wird mit dem Excimerlaser stromales Gewebe je nach bestehender Fehlsichtigkeit und gewünschtem postoperativen Ergebnis abgetragen. Unterschieden werden die oberflächlichen Verfahren von den lamellären Verfahren. Bei ersteren wird zunächst das stromale Epithel entfernt, meist mechanisch mit rotierenden Bürsten oder Alkohol und anschließender Nachbearbeitung mit dem Hockeymesser (Photorefraktive Keratektomie – PRK). Anschließend bearbeitet der Excimerlaser die nun freiliegende Bowman-Membran und das darunterliegende stromale Gewebe. Beim lamellären Verfahren wird zunächst eine zirkuläre Hornhautlamelle (Lentikel) geschnitten, diese an einer bestehen bleibenden Gewebebrücke aufgeklappt, das darunter nun freiliegende stromale Gewebe mit dem Excimerlaser behandelt und anschließend die Lamelle repositioniert. Bei der klassischen LASIK wird für den Schnitt ein oszillierendes Messer (Mikrokeratom) benutzt. Bei der Femtosekundenlaser-LASIK (fs-LASIK) kommt statt des mechanischen Messers ein weiterer Laser, eben der Femtosekundenlaser, zum Einsatz (Abbildung).

Welches Verfahren?

Die Entscheidung für oder gegen die oberflächliche oder lamelläre Behandlung fällt aufgrund verschiedener Indikationen. Die große Mehrheit der Eingriffe stellen heute die lamellären Verfahren dar. Grund hierfür ist vor allem die schnellere postoperative Rehabilitation im Vergleich zu den oberflächlichen Verfahren. Nach der LASIK kann der Patient binnen weniger Stunden wieder ausreichend sehen, leidet meist jedoch unter einem mehr oder weniger stark und lang ausgeprägten trockenen Auge aufgrund der zirkulären Durchtrennung der kornealen Nervenfasern. Nach PRK hingegen spielt das trockene Auge eine weniger große Rolle, allerdings muss die epitheliale Wunde heilen. Bis zum vollständigen Epithelschluss dauert es in der Regel vier bis sieben Tage. In dieser Zeit sieht der Patient nicht nur schlecht, sondern ist meist auch von Schmerzen geplagt. Im visuellen Langzeitverlauf zeigen sich allerdings dann zwischen den Verfahren keine Unterschiede [6]. Die Patienten bevorzugen das schnellere und angenehmere Verfahren der LASIK.

Indikationen

Essenzielle Basisgrößen zur Behandlungsplanung sind die Ausprägung der Fehlsichtigkeit, die Hornhautdicke sowie die Pupillengröße unter mesopischen Umfeldbedingungen. Je größer die Pupille, desto größer muss die zu behandelnde Optikzone gewählt werden. Und je größer die Optikzone und je ausgeprägter die Fehlsichtigkeit, desto stärker der Gewebeabtrag [1] (Tabelle).

Indiziert ist die LASIK nur bei entsprechend dicken Hornhäuten (500 µm für Mikrokeratom LASIK, 480 µm bei fs-LASIK), damit auch nach Ablation und Lentikelschnitt noch ausreichend stromales Gewebe vorhanden ist, um die Hornhautstabilität zu gewährleisten. Inklusive aller potenziellen Nachbehandlungen sollte eine minimale zentrale Hornhautdicke von 250 µm angestrebt werden. Weitere Indikationskriterien beider Verfahren sind das vollendete 18. Lebensjahr, seit mindestens einem Jahr stabile Brillen-/ Kontaktlinsenwerte, klare okuläre Medien und regelmäßige korneale Krümmungsradien. Kontraindikationen sind chronisch progressive oder subklinische Hornhaut­erkrankungen [7], symptomatische Katarakt, Glaukom mit Gesichtsfeldausfällen sowie die exsudative Makuladegeneration.

Ergebnisse und Komplikationen

Mit den aktuellen Excimerlasersystemen lassen sich heute hervorragende refraktive Ergebnisse erreichen. Als Beispiel sei eine Studie von 2011 an 58 myopen Augen angeführt [8]. Hier erreichten 70 % der behandelten Patienten nach LASIK ein postoperatives sphärisches Äquivalent von ± 0,25dpt, 91 % erreichten ± 0,5 dpt. Grundsa?tzlich nimmt mit dem Umfang der erforderlichen Korrektur die Komplikationsrate zu [1, 6].

Mögliche Nebenwirkungen umfassen eine oberflächliche Narbenbildung der Hornhaut (Haze), die Regression des Refraktionserfolges und eine Verschlechterung der optischen Qualität bei Dämmerung und Nacht mit Wahrnehmung von Halos und Schattenbildern, insbesondere bei Patienten mit weiter Pupille. In diesem Fall können ggf. Nachbehandlungen zur Optimierung der Refraktion oder der Größe und Zentrierung der optischen Zone durchgeführt werden.


Literatur
1. Kohnen T, Neuhann T, Knorz M. Bewertung und Qualitatssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe durch die DOG und den BVA : Stand Mai 2011. Ophthalmologe 2011;108:869-882.
2. Dupps WJ, Jr., Kohnen T, Mamalis N, et al. Standardized graphs and terms for refractive surgery results. J Cataract Refract Surg 2011;37:1-3.
3. Braune S, Kohnen T. Etablierung eines Qualitatsmanagementsystems in einer Augenklinik. Klin Monbl Augenheilkd 2009;226:616-623.
4. Kohnen T, Klaproth OK, Derhartunian V, Kook D. Ergebnisse von 308 konsekutiven Femtosekundenlaserschnitten fur die LASIK. Ophthalmologe 2009;107:439-445.
5. von Jagow B, Kohnen T. Corneal architecture of femtosecond Laser and microkeratome flaps imaged by anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg 2009;35:35-41.
6. Sakimoto T, Rosenblatt MI, Azar DT. Laser eye surgery for refractive errors. Lancet 2006;367:1432-1447.
7. Bühren J, Bischoff G, Kohnen t. Keratokonus: Klinik, Diagnostik, Therapiemöglichkeiten. Klin Monbl Augenheilkd 2011;in press.
8. Arba Mosquera S, Arbelaez MC. Use of a six-dimensional eye-tracker in corneal Laser refractive surgery with the SCHWIND AMARIS TotalTech Laser. J Refract Surg 2011;27:582-590.

Interessenkonflikte:
Die Autoren erhielten Berater- und Vortragshonorare, Reisekostenerstattungen oder Forschungsförderung von den Firmen Alcon, B+L, Hoya, Neoptics, Schwind und Rayner.

Prof. Dr. med. Thomas Kohnen


Kontakt:
Prof. Dr. med. Thomas Kohnen,
Oliver Klaproth, Dipl.-Ing.
Klinik für Augenheilkunde
Goethe-Universität Frankfurt am Main
60590 Frankfurt am Main