Essstörungen wie Magersucht (Anorexia nervosa, AN), Bulimie (Bulimia nervosa, BN) oder Binge-Eating-Störung (BES) sind schwerwiegende psychosomatische Erkrankungen. Sie treten typischerweise im Jugendalter auf, werden jedoch häufig erst spät erkannt, diagnostiziert und angemessen behandelt. Der Hausarzt kann hier durch Kenntnis des Behandlungspfades von der Prävention und der Diagnose über ambulante und stationäre Behandlung bis zur Nachbetreuung die Heilungschancen entscheidend verbessern.
Die mediale Aufmerksamkeit, insbesondere bei Magersucht, ist hoch. Wer kennt nicht Bilder von sogenannten „Mager-Models“. Im Gegensatz dazu ist jedoch das tatsächliche Wissen zu Ursachen, Erscheinungsbild, Verlauf und Behandlung von Essstörungen - nicht nur bei „Laien“, sondern auch bei Ärzten und Psychologen - gering. Welche Formen gibt es? Was sind erste Symptome? Wann muss ich als Eltern, Lehrer oder Arzt eingreifen, d. h. ab wann wird ein ungewöhnliches oder gestörtes Essverhalten zu einer behandlungsbedürftigen Erkrankung?
Wie entstehen Essstörungen?
Die Ätiologie von Essstörungen ist trotz intensiver Forschung immer noch unklar. So ist der Nachweis eines direkten und kausalen Zusammenhangs z. B. zwischen Allgegenwart eines Ideals der „Superschlankheit“ des weiblichen Körpers und Magersucht kaum möglich. Da Langzeitstudien teuer und aufwendig sind, wird meist von einer manifesten Erkrankung auf die Entstehungsbedingungen zurückgeschlossen. Hier zeigt sich, dass AN-Patientinnen nicht notwendig einen besonders starken Wunsch nach Schlankheit haben. Häufig geht es um Kontrolle, um Selbstwert, Anerkennung oder „Nicht-erwachsen-werden-Wollen“ bzw. -„Können“. Bei BN weisen 80 % der Patientinnen eine sogenannte „Diät-Karriere“ auf.
Sowohl AN als auch BN gehen in ca. der Hälfte der Fälle mit Depression, Angst und Zwangserkrankungen einher. Bis zu 40 % der von BES Betroffenen leiden auch unter Adipositas. Essstörungen haben ihren Prävalenzgipfel im Jugend- bzw. frühen Erwachsenenalter (AN bei 15 Jahren, BN bei 18 Jahren). Die Lebenszeit-Prävalenz für Mädchen und Frauen liegt zusammen genommen bei ca. 5 % (AN 0,9 %, BN 1,5 %, BED 3,5 %).
Kaum bekannt ist bislang, dass auch zunehmend Jungen und Männer von Essstörungen betroffen sind (AN 0,3 %, BN 0,5 %, BES 2 %). Hinzu kommt ungefähr die doppelte Anzahl Patientinnen und Patienten mit der Diagnose „Essstörung vom nicht näher bezeichneten Typ“. Die Tendenz für Mischformen ist steigend, d. h. bei vielen Betroffenen gibt es entweder Wechsel von der einen in die andere „klassische“ Form oder eine eindeutige Zuordnung ist aufgrund gemischter Symptomatik nicht möglich bzw. nicht sinnvoll. Häufiger als klinisch relevante Essstörungen (vgl. auch Übersicht 1) ist gestörtes Essverhalten, das in der größten deutschen Studie zur Kinder- und Jugendgesundheit, der repräsentativen KiGGS-Studie, von 23,5 % der Mädchen im Alter zwischen 11 und 13 Jahren berichtet wurde.
Ist Prävention bei Essstörungen möglich?
Seit Ende der 1990er Jahre gibt es in Deutschland Versuche, Essstörungen vorzubeugen. Das Ziel der primären oder universellen Prävention von Essstörungen ist die Verringerung von Risikofaktoren wie Gewichtssorgen, negativem Körperbild, restriktivem Essverhalten und geringer sozialer Unterstützung auf der einen Seite und die Stärkung protektiver Faktoren wie hohem Körperselbstwert, Wissen zu Essstörungen und gesundem Ess- und Bewegungsverhalten sowie Medienkompetenz auf der anderen Seite. Sinnvoll ist es, mit der Prävention von Magersucht bereits vor der Pubertät, d. h. vor dem Erreichen des Prävalenzgipfels der Erkrankung zu beginnen. Ideal sind Programme für die Schule, da nur hier alle erreicht werden können ohne Hürden wie zusätzliche Wege und Kosten. Zu den mittlerweile umfassend evaluierten schulischen Präventionsprogrammen gegen Essstörungen zählen die Programme PriMa und Torera, die in Zusammenarbeit des Universitätsklinikums Jena mit dem Thüringer Kultusministerium (TMBWK) entwickelt wurden (kostenloser Download siehe http://www.thessi.de ).
In unseren kontrollierten Wirksamkeitsstudien mit über 2 000 11- bis 13-Jährigen zeigten insbesondere Mädchen sowie Jungen und Mädchen mit hohem Eingangsrisiko bedeutsame Verbesserungen des Körper-Selbstwertes und des Essverhaltens. Negative Wirkungen der Programme, wie etwa Nachahmungseffekte, traten nicht signifikant auf. Primärpräventive Angebote dieser Art können als erster Baustein für eine integrierte Versorgung bei Essstörungen gelten, entsprechend den Empfehlungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA: http://www.bzga.de/infomaterialien/fachpublikationen/konzepte/band-4/ ). Ergänzt werden sollte die primäre Prävention durch Angebote der sekundären oder indizierten Prävention, d. h. Maßnahmen, die greifen, wenn bereits ein erkennbares Erkrankungsrisiko vorliegt. Hierzu zählt Beratung für Betroffene und Angehörige, wie die Telefon-Beratung der BZgA (0221/892031). Immer häufiger gibt es auch Nachbetreuungsangebote (tertiäre Prävention) wie Wohngruppen (z. B. bei der „Stiftung Dr. Georg Haar“ in Weimar/Jena oder „ANAD e. V.“ in München). Hausärzte können sich direkt an der Prävention von Essstörungen beteiligen, indem sie die J1-Vorsorgeuntersuchung anbieten bzw. „bewerben“.
Was tun bei Verdacht auf eine Essstörung?
Die zahlreichen Studien zu allen Essstörungen zeigen übereinstimmend: Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungsaussichten. Leider steht diese Erkenntnis im Gegensatz zum praktischen Handeln. Da die frühen Symptome meist unspezifisch sind (z. B. kann ein BMI im Untergewichtsbereich auch auf eine Stoffwechselerkrankung hindeuten oder auf einen schlanken Körperbautyp ohne Erkrankung), werden Essstörungen von allen Beteiligten oftmals lange „übersehen“. So dauert es durchschnittlich über sieben Jahre, bis Patientinnen mit Bulimie behandelt werden. Bei Magersucht wird regelmäßig selbst Untergewicht II. Grades (BMI < 13) kaschiert oder „kleingeredet“ („Unsere Tochter treibt halt sehr viel Sport und war schon immer etwas mäkelig beim Essen“).
Ärzte sollten hier sehr genau nachfragen und aufklären (vgl. auch Übersicht 2), sich aber auch vor einer schnellen Verdachtsdiagnose hüten. Unsachliche Bemerkungen wie „das wächst sich aus“, „besser zu dünn als zu dick“ oder dergleichen sind in jedem Fall ebenso tabu wie ein generelles „Nicht-Ernstnehmen“ der Betroffenen durch Aussagen wie „Pubertät ist halt eine schwierige Phase - auch für den Körper“. Hausärzte sollten sich bewusst sein, dass sie bei Essstörungen oft die ersten und möglicherweise für viele Jahre die einzigen Experten sind, die überhaupt Gelegenheit haben, eine Essstörung zu erkennen und eine Behandlung einzuleiten.
Essstörungen sind selten der primäre Grund für einen Arztbesuch. Anlass für den Arztbesuch sind vielmehr andere Erkrankungen oder Begleiterkrankungen, wie Depression, Angst- und Zwangserkrankungen, Verdauungsprobleme, allgemeines Unwohlsein, Kreislaufschwäche, Stoffwechselstörungen. Hat der Hausarzt einen Verdacht auf eine Essstörung, sollte dieser konkret benannt werden mit dem Hinweis, dass bei Minderjährigen hierüber auch die Eltern informiert werden müssen.
Da keine Essstörung nur somatisch bzw. medikamentös behandelt werden kann, sondern immer psychotherapeutisch, ist es unabdingbar, die Patienten darüber aufzuklären und mit ihnen gemeinsam das weitere Vorgehen zu planen. Auch heute noch haben die meisten Patienten nur vage Vorstellungen und häufig Vorurteile gegenüber psychischen Erkrankungen. Sie halten diese entweder für weniger bedrohlich, d. h. für weniger dringlich in der Behandlung, oder sie reagieren mit starker Abwehr gegenüber dem „Etikett“ einer psychischen Erkrankung. Viele Patienten (und gelegentlich auch Ärzte) tun sich schwer, die Bereiche Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie zu unterscheiden, und haben selten eine realistische Vorstellung von den jeweiligen Behandlungsmöglichkeiten. Der Hausarzt sollte daher die Behandlung bei Essstörungen Schritt für Schritt erläutern und verdeutlichen, dass gerade eine frühzeitige Behandlung eine Einweisung in die Psychiatrie oder eine Zwangsernährung in einer internistischen Klinik verhindern kann.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (7) Seite 25-29