Ist Fettleibigkeit eine Krankheit?

Ist Adipositas eine chronische Erkrankung? Ja, sagen Experten. Doch bis heute ist die Fettleibigkeit im deutschen Gesundheitssystem nicht als Krankheit anerkannt. Für die Behandlung der stark übergewichtigen Patienten hat das Konsequenzen. Denn Folgeerkrankungen der Adipositas wie kardiovaskuläre Komplikationen können oft nicht rechtzeitig therapiert werden. Der Anteil adipöser Menschen steigt zudem weiter an – immer mehr junge Erwachsene sind zu dick. Zur Berechnung von Übergewicht und Adipositas dient heute der Body-Mass-Index (BMI), der allerdings viel zu ungenau ist. Das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) erweist sich hier als weitaus differenzierter.

Mehr als die Hälfte der Erwachsenen in Deutschland ist von Übergewicht und Adipositas betroffen. Das ist das Ergebnis einer Studie zur Gesundheit in Deutschland (DEGS1), die von 2008 bis 2011 mit über 7.000 Erwachsenen im Alter von bis zu 79 Jahren durchgeführt wurde. Bei 67,1 % der Männer und bei 53,0 % der Frauen bestand demnach Übergewicht. 23,3 % der männlichen und 23,9 % der weiblichen Personen waren adipös. Im Vergleich zum Bundesgesundheitssurvey von 1998 ist der Anteil übergewichtiger Männer und Frauen weitgehend konstant geblieben, während sich der Anteil adipöser Menschen deutlich erhöht hat. Vor allem junge Erwachsene sind zu dick [1], die wegen ihrer schon in jungen Jahren bestehenden Adipositas mit einer deutlich reduzierten Lebenserwartung zu rechnen haben [2]. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus?

Folgen der Adipositas

Viele Komorbiditäten sind mit Adipositas assoziiert. Einer systematischen Literaturauswertung zufolge treten Typ-2-Diabetes, Tumorerkrankungen, fast alle kardiovaskulären Erkrankungen, Asthma, Gallenblasenerkrankungen, Osteoarthritis und chronische Rückenschmerzen im Kontext mit Adipositas signifikant häufiger auf. Besonders deutlich ist der Zusammenhang zwischen Adipositas und Typ-2-Diabetes – mit einer mehr als 12-fach erhöhten Inzidenz des Typ 2 bei adipösen Frauen und einer fast viermal so hohen Häufigkeit bei weiblichen Personen mit Übergewicht [3]. Adipositas verkürzt auch das Leben, wie statistische Berechnungen zeigen. Der Verlust an Lebensjahren ist bei jüngeren Betroffenen besonders groß. Schon eine Adipositas Grad 1 mit einem BMI ≥ 30 kg/m² reduziert die Lebenserwartung um sechs Jahre, weil das höhere Körpergewicht kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes begünstigt [2].

Ungenauer BMI – keine Alternative?

Bei Übergewicht und Adipositas liegt eine übermäßige Vermehrung des Fettgewebes vor. Zur Berechnung wird der Body-Mass-Index herangezogen. Der BMI beschreibt das Verhältnis aus Körpergewicht zu Körpergröße und errechnet sich aus dem Quotienten von Körpergewicht in Kilogramm und dem Qua-
drat der Körpergröße in Metern. Die Einheit ist kg/m². Ein BMI > 25,0 wird als Übergewicht, ab > 30,0 als Adipositas gesehen [4]. Der Index berücksichtigt jedoch keine Unterschiede hinsichtlich Geschlecht, Alter, Fett oder Muskelmasse. Ein 23-jähriger,
1,75 m großer, sportlich durchtrainierter Mann mit einem Körpergewicht von 95 kg wäre z. B. als Adipositas Grad 1 einzustufen, obwohl sein Körper kaum Fettreserven vorhält (Abb. 1).

Andere Methoden wie bioelektrische Impedanz-
oder Körperfettanalyse mittels Doppelröntgen-Absorptiometrie sind aufwendiger, teurer oder gehen mit Strahlenbelastung einher und sind daher weniger verbreitet. Die Bestimmung des Hüft- und Taillenquotienten ("Waist to Hip Ratio", kurz: WHR) gibt Anhaltspunkte zum kardiovaskulären Risiko. Eine WHR > 1,0 bei Männern bzw. > 0,85 bei Frauen weist demnach auf abdominales Fett hin. Bei einem Taillenumfang von > 94 cm bei europäischen Männern bzw. > 80 cm bei europäischen Frauen besteht ein erhöhtes, und bei einem Taillenumfang von > 102 cm bei Männern bzw. > 88 cm bei Frauen ein deutlich erhöhtes Risiko für metabolische Veränderungen. Allerdings hängt das mit einem bestimmten Hüft-Taillen-Quotienten einhergehende Risiko von der ethnischen Abstammung ab, zugleich fehlen weltweit akzeptierte Grenzwerte. Der Body-Mass-Index bleibt somit weiterhin das etablierte Kriterium für die Beschreibung von Unter-, Normal- und Übergewicht [4].

Hat ein Patient nun einen erhöhten BMI und Übergewicht, stellt sich die Frage nach dem Risiko für Folgeerkrankungen und der Notwendigkeit einer Adipositastherapie. Nicht alle adipösen Menschen müssen jedoch zwangsläufig metabolische und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen entwickeln. Wie also können "gesunde Dicke" von Kranken unterschieden und geeignete Therapien gefunden werden?

Viel differenzierter: das Edmonton Obesity Staging System (EOSS)

Dieser Herausforderung hat sich eine kanadische Arbeitsgruppe um A. Sharma gestellt und das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) entwickelt. Ziel des EOSS ist eine Differenzierung der Adipositas-Schweregrade sowie daraus abgeleitete Hilfen für die Therapieentscheidung (Abb. 2) [5].

Stufe 0 beschreibt den gesunden Adipösen ohne Risikofaktoren, körperliche Symptome, Psychopathologie, bei zugleich normalen Blutdruck-, Blutfett-, Blutglukose- und Leberwerten. Für dieses Stadium ist eine konservative Therapie mit Beratung zu Lebensstil, Ernährung und körperlicher Aktivität vorgesehen. Auch in Stufe 1 mit leichter Beeinträchtigung und präklinischen Risikofaktoren steht die konservative Therapie im Vordergrund. Mit Manifestation adipositasbedingter chronischer Erkrankungen (Stufe 2) ist nach EOSS die Indikation zur Therapie gegeben, einschließlich Verhaltenstherapie, medikamentöser Therapie oder operativer Möglichkeiten, kombiniert mit enger Überwachung und Therapie der Komorbiditäten. Schon zu diesem Zeitpunkt muss der mögliche Nutzen einer operativen Therapie sorgfältig bedacht werden, denn das Auftreten von Endorganschäden wie Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz (Stufe 3) kann bedeuten, dass die operative Therapie aufgrund eines zu hohen Risikos nicht mehr möglich ist. In Stufe 4 mit endgradigen Endorganschäden, schwerer Psychopathologie, funktionaler Beeinträchtigung und negativen Auswirkungen auf das Wohlbefinden soll – soweit durchführbar – eine aggressive Therapie der Adipositas erfolgen, begleitet von palliativen Ansätzen mit Schmerztherapie, Ergotherapie und psychosozialer Unterstützung [5]. Das EOSS wird in den deutschen Leitlinien erwähnt, jedoch für die Indikation zur Adipositastherapie nicht herangezogen [6].

Therapie der Adipositas

Nach den deutschen Leitlinien besteht die Indikation zur Therapie der Adipositas ab einem BMI ≥ 30 kg/m², bei Begleiterkrankungen, abdominaler Adipositas oder hohem psychosozialen Leidensdruck auch schon bei einem BMI > 25 kg/m². Ziel ist eine Gewichtsabnahme
> 5 % innerhalb von sechs bis zwölf Monaten bei Adipositas Grad 1 (bzw. > 10 % bei Adipositas Grad 2 oder 3), sowie die langfristige Senkung des Körpergewichts – unter Beachtung der individuellen Situation [6].

Allgemein bekannte Basismaßnahmen sind ein Mehr an Bewegung und eine begrenzte Nahrungszufuhr. Die Praxis zeigt jedoch, wie schwer es ist, dieses einfach klingende Prinzip dauerhaft umzusetzen. Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte eine Kombination aus Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung und Verhaltenstherapie sein, sowohl in der Phase der Gewichtsreduktion als auch zur langfristigen Stabilisierung [6]. Bei unzureichendem Erfolg kommt eine ergänzende medikamentöse Unterstützung infrage [6]. Laut britischen Leitlinien kann auch der Erhalt der Gewichtsabnahme eine Indikation für die Arzneimitteltherapie darstellen [7]. Übereinstimmend wird darauf hingewiesen, die medikamentöse Therapie nur bei ausreichender Gewichtsabnahme fortzusetzen [6, 7].

Zeigen die Maßnahmen langfristig nicht den gewünschten Erfolg, ist man sich darin einig, ab einem BMI von 35 kg/m² plus Folgeerkrankung und/oder 40 kg/m² ohne Folgekomplikation eine bariatrische Operation anzustreben. Bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus mit hohen HbA1c-Werten kann dies schon ab einem BMI von 30 kg/m² erwogen werden [6].

Herzerkrankungen gelten in den USA als die häufigste und Schlaganfall als die fünfthäufigste Todesursache, zugleich sind die Auswirkungen einer Gewichtsabnahme auf die Prävention dieser Erkrankungen bekannt. Diese Aspekte haben dazu beigetragen, dass drei US-amerikanische Fachgesellschaften die Adipositas seit 2013 als chronische Erkrankung bezeichnen. Ärzte sollen dadurch aufgefordert werden, die Adipositas als Krankheit anzusehen und adipöse Patienten hinsichtlich einer Gewichtsabnahme aktiver zu behandeln [8, 9]. Die kanadische Gesellschaft CMA (Canadian Medical Association) hat Adipositas im Jahr 2015 ebenfalls als Krankheit anerkannt [10].

Die Weltgesundheitsorganisation WHO sieht Adipositas schon seit 2000 als Krankheit an. Eine Resolution des Europäischen Parlaments vom Februar 2006 forderte die Mitgliedsstaaten auf, Fettleibigkeit offiziell als chronische Krankheit anzuerkennen [6].

Die deutsche Leitlinienkommission der interdisziplinären Leitlinie "Adipositas" kam ebenfalls zu dem Schluss, Fettleibigkeit aus medizinischer Sicht als Krankheit einzuordnen. Anders sieht das die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DEGAM: Die Bedeutung der Adipositas müsse als pathologischer Zustand oder Risikofaktor im Kontext von Begleiterkrankung, Alter und anderen Faktoren beurteilt werden, sodass Adipositas nicht automatisch als Krankheit anzusehen ist [6].

Auch die gesetzliche Krankenversicherung hat Adipositas bislang nicht als Krankheit anerkannt. Das Bundessozialgericht spricht jedoch in einem Urteil von 2003 von einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn. Fettleibigkeit wird zudem von den Kassen intern als relevantes Risiko bewertet, wobei Adipositas mit Krankheitsbezug als Kriterium für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich gilt [6, 11].

Hochrechnungen zeigen – unter Annahme eines stetig ansteigenden Anteils von Menschen mit Adipositas und den damit verbundenen Folgen für das soziale Sicherungssystem in Deutschland – die Notwendigkeit für nachhaltige Veränderungen im Sinne umfassender Präventionsstrategien, wenn die Folgen von Adipositas künftig beherrschbar und finanzierbar bleiben sollen [12].

Ursachen der Adipositas

Wo könnten mögliche Präventionsstrategien ansetzen? Was sind die Ursachen der Adipositas? Mit Fettleibigkeit bringt man unterschiedliche Faktoren in Verbindung, teilweise können sie vermutlich als ursächlich angesehen werden. Sie reichen von familiärer Disposition und Lebensstil (einschließlich Schlafmangel und Stress) über Begleiterkrankungen (Depression, Essstörung, endokrine Erkrankungen) bis hin zu anderen Ursachen (Arzneimittel, Immobilisierung, Nikotinverzicht etc.) [6].

Hinweise auf eine Erblichkeit der Adipositas ergaben Metaanalysen, die auch Genom-Assoziationsstudien berücksichtigten. Die Auswertungen erkannten fast 100 Lokalisationen, die mit dem BMI assoziiert sind. Diese Loki begründen etwa 2,7 % der BMI-Variation und lassen vermuten, dass sich über das gesamte Genom hinweg betrachtet schätzungsweise mehr als 20 % der BMI-Variation durch häufige genetische Aspekte erklären lassen.

Auswertungen der Signalwege weisen auf eine Rolle des zentralen Nervensystems bei Adipositas-Neigung hin, einschließlich eines Zusammenhangs mit synaptischer Funktion, glutaminerger Signaltransduktion, Insulinsekretion und -wirkung, Energiestoffwechsel, Lipidbiologie und Adipogenese [13].

Der Einfluss der Darmbakterien auf das Gewicht scheint eher unklar. Man vermutet einen Zusammenhang zwischen dem gastrointestinalen Mikrobiom und der Energiehomöostase. Aber auch Diäten können sich auf die Darmbakterien auswirken, mit einer Veränderung des Metabolismus in Richtung eines schlanken oder adipösen Phänotyps. Die bisherigen Daten bleiben jedoch widersprüchlich, möglicherweise könnte eher die Funktionalität als die Zusammensetzung der Darmbakterien bedeutsam sein. Weitere Studien sind erforderlich, um die Pathogenese der Adipositas zu klären [14]

Interessenkonflikte: Referentenhonorare von Astra Zeneca, Amgen, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi

Beraterhonorare von Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi

Mitglied der Leitlinienkommission "Diabetes im Alter" der DDG

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (7) Seite 24-27