Hausärzte machen bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden oft die Erfahrung, dass die Palette an Wundauflagen verwirrend groß ist. Darüber hinaus sind Pflegedienste oft nicht gerade zurückhaltend, was entsprechende Verordnungswünsche angeht. Lassen Sie sich das Zepter nicht aus der Hand nehmen! Schließlich kennen Sie die individuellen Bedürfnisse und Präferenzen Ihrer Patienten am besten. Was Sie bei der Wundversorgung und der Auswahl von Wundauflagen beachten sollten, wird im folgenden Beitrag besprochen.

Aktuell wird häufig über das "richtige Maß" bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen diskutiert. In den Vereinigten Staaten hat sich dazu die Initiative "Choosing Wisely"® gegründet, korrespondierend dazu in Deutschland die Kampagne "Klug entscheiden".

In der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden gibt es gefühlt viel Neues und Innovatives. Hausärztliche Kollegen sehen sich bei der Behandlung dieser Patienten häufig mit der Tatsache konfrontiert, dass Patienten mit chronischen Wunden überproportional Ressourcen verbrauchen. Sie sind ein Zeichen für eine hohe Multimorbidität unserer geriatrischen Patienten und Zeichen komplexer Grunderkrankungen.

Ein weiteres Problem: Es existieren verschiedenste Wundauflagen unterschiedlicher Hersteller, deren Namen nicht selbsterklärend sind. Patienten mit chronischen Wunden werden zudem durch zahlreiche Akteure behandelt. Hierbei gibt es an den Schnittstellen zwischen Krankenhaus und Hausarztpraxis, Hausarzt und Facharzt oder Hausarzt und Pflegedienst häufig Reibungsstellen. Hinzu kommen die wenig objektiven Versuche von Außendienstmitarbeitern pharmazeutischer Unternehmen, ihre Wundspüllösungen und Wundauflagen mit angeblich sehr wirkungsvollen Effekten anzupreisen.

Wir Hausärzte sind vermehrt frustriert über große Listen von Wundauflagen, welche durch Pflegekräfte gewünscht werden. Häufig werden Wundauflagenklassen in zu kurzen Zeitabständen gewechselt. Hierbei ist es wichtig, dass es eine koordinierende Institution der Wundbehandlung gibt – beispielsweise die Hausarztpraxis. Der Hausarzt kennt die jeweils individuellen Patientenpräferenzen. Er sollte daher gemäß seinem Versorgungauftrag die Basisversorgung übernehmen.

Im nachfolgenden Abschnitt stellen wir bewährte und weniger bewährte Maßnahmen in der Behandlung von chronischen Wunden vor:

Sinnvolles in der Behandlung von chronischen Wunden

Patientenprävalenzen berücksichtigen

Berücksichtigen Sie patientenrelevante Wünsche und Interessen. Treffen Sie die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in einer partizipativen Entscheidungsfindung. Das ist eine der Grundvoraussetzungen für die für eine Abheilung notwendige Compliance. So ist z. B. eine verordnete Kompressionstherapie (bzw. die Verordnung von Kompressionsstrümpfen) nur sinnvoll, wenn der Patient die verordneten Strümpfe tragen wird.

Regelmäßige Kommunikation mit Pflegenden

Ambulante Pflegedienste betreuen Patienten mit chronischen Wunden im häuslichen Umfeld. Hierfür ist eine regelmäßige Kommunikation zwischen den Akteuren "Patient – Pflegende – Hausarztpraxis" notwendig. Hier müssen Sichtweisen und Prävalenzen des jeweiligen Akteurs den anderen bekannt sein.

Fotodokumentation

Jede chronische Wunde sollte regelmäßig fotodokumentiert werden. Hierdurch können Heilungsverläufe objektiver dokumentiert und verglichen werden. Die Fotodokumentation sollte mit Maßstab-Abbildung erfolgen. Auch können die Wundfotos als Kommunikationsmittel zum Beispiel zwischen Pflegedienst und Hausarztpraxen genutzt werden. Ein Vorteil ist das schnellere und genauere Kommunizieren von Wundverschlechterungen im Heilungsverlauf. Mit der heutigen digitalen Technik ist der finanzielle Aufwand vergleichsweise gering.

Wundreinigung und Wunddébridement

In der Praxis erfolgt häufig eine Wundreinigung. Hier wird avitales Gewebe abgetragen, es sollen Nekrosen, Beläge und Fremdkörper bis in intakte anatomische Strukturen entfernt werden. Obwohl dieses Vorgehen aus theoretischen Überlegungen sinnvoll erscheint, sollte man sich bewusst sein, dass bisher wissenschaftliche Belege zu Schaden oder Nutzen der Wundreinigung fehlen.

Beim Wunddébridement erfolgt die radikale (chirurgische) Abtragung von Gewebe. Es wird bei lokalen Entzündungszeichen, großflächigen Nekrosen, Fibrinbelägen und systemischen Infektzeichen (von der Wunde ausgehend) durchgeführt. Für diese Maßnahmen fehlen größtenteils ebenfalls notwendige wissenschaftliche Belege zu Schaden oder Nutzen.

Somit gibt es auch keine Empfehlung in der aktuellen "AWMF-S3-Leitlinie Lokaltherapie chronische Wunden …", wie und mit welchen Materialien (Schere, Skalpell, scharfer Löffel, Kompressen, …) Wunddébridement durchgeführt werden soll.

Kompressionstherapie bei venöser Ursache

Etwa 60 bis 80 % aller Unterschenkelulcera sind venöser Ursache. Diese Patienten benötigen eine sinnvolle Kompressionstherapie (Kompressionsklasse II, Rundstrick). Ohne Kompression wird die venöse Durchblutungsstörung nicht therapiert. Eine Abheilung kann nicht erfolgen.

Erst Kompressionswicklung, dann Kompressionsstrumpf

Wenn ein Unterschenkelödem vorliegt, kann dieses mittels Kompressionswicklung ausgeschwemmt werden. Das dauert meist ein bis zwei Wochen. Nach erfolgter Entstauungstherapie können Unterschenkelstrümpfe angemessen werden. Damit lässt sich eine erneute Ödembildung verhindern.

Ausreichend Sekret aufnehmen

Wählen Sie Wundauflagen (z. B. Schaumverbände) zum Aufnehmen von überschüssigen Sekretmengen. Zu viel Sekret lässt den Wundrand mazerieren und verzögert die Wundheilung. Wählen Sie deshalb die Intervalle der Verbandswechsel so, dass die chronischen Wunden nicht zu feucht werden.

Prednisolon-Therapie

Eine Prednisolon-Dauertherapie (z. B. bei rheumatoider Arthritis, Lungenfibrose) kann die Wundheilung verzögern. Prüfen Sie daher, ob möglicherweise eine Prednisolontherapie pausiert oder reduziert werden kann.

Auswahl der Wundauflage

Wählen Sie Wundauflagen entsprechend den Phasen der Wundheilung aus. Neben der Phase der Wundheilung ist auch die Sekretmenge entscheidend. Eine Unterstützung in der Auswahl von Wundauflagen könnte der WundAuflagenLeitfaden (WAL) sein (Tabelle 1). Schauen Sie zuerst auf die überwiegende Farbe, in welcher sich die Wunde präsentiert. Im zweiten Schritt schätzen Sie die Sekretmenge ein. Dann erhalten Sie einen Vorschlag für eine Wundauflage.

Die Preise der Wundauflagen sind transparent und aktuell durch die AOK-Rheinland (hier unter Nennung der Pharmazentralnummer) aufgelistet und online frei abrufbar.

Was man bei der Wundbehandlung vermeiden sollte

Auswahl der richtigen Wundauflage

Für fast alle Wundauflagen können aufgrund der vorliegenden Evidenz eigentlich keine Empfehlungen ausgesprochen werden. Auch "neuere" oder "innovative" Wundauflagen sind ihren Wirksamkeitsbeweis entsprechend den Evidenzkriterien bislang schuldig geblieben. Solange es keine "Überlegenheitsbeweise" für ausgewählte Wundauflagen gibt, könnte möglicherweise das für uns Hausärzte geltende Wirtschaftlichkeitsgebot ein Mitauswahlkriterium sein.

Täglicher Verbandswechsel

Chronische Wunden benötigen keinen täglichen Verbandswechsel. Auch ist der zweitägliche Verbandswechsel meist nur in der Anfangsphase der Wundbehandlung notwendig. Versuchen Sie die Intervalle so weit wie möglich zu verlängern. Je größer die Intervalle und somit weniger Wundtraumatisierungen durch die Verbandswechsel, umso besser heilt die Wunde ab. Beispielsweise können Schaumverbände – je nach Herstellerempfehlungen – bis zu fünf bzw. sieben Tage maximal auf der Wunde verbleiben. Wenn der Schaumverband aber schneller "durchsuppt", muss er entsprechend früher gewechselt werden.

Wundreinigung mit Antiseptika

Die in der Praxis häufig praktizierte regelmäßige Wundspülung mit Antiseptika (z. B. jodhaltige Präparate) ist ohne belegten Nutzen. Die Wunde heilt dadurch – nach Studienlage – nicht schneller ab. Die Nutzung von Antiseptika kann gemäß der aktuellen S3-Leitlinie bei Verdacht auf eine erregerbedingte Entzündung erwogen werden. Eine routinemäßige Anwendung dieser Antiseptika verzögert die Wundheilung bei chronischen Wunden (zell- und gewebetoxische Wirkung auf den Wundrand und den Wundgrund).

Lokale Schmerztherapie

Eine lokale Schmerztherapie mit schmerzmittelhaltigen Cremes, Salben oder mittels lokaler Injektionen (z. B. Xylocain, Lidocain) hat sich unter objektiven Gesichtspunkten als wirkungslos erwiesen. Durch die Minderdurchblutung des Wundbetts kommt es beispielsweise zu einem veränderten pH-Wert. Dies schwächt die Wirkung der lokalen Anästhetika ab.

"Wundauflagen-Sandwich"

Entscheiden Sie sich für eine Wundauflage, welche ausreichend Sekretmengen aufnehmen kann. Bei tiefen Wunden können Sie beispielsweise Alginat als Füllmaterial nutzen. Alginat saugt die Flüssigkeit vom Wundgrund auf ("Dochtwirkung") und gibt diese an die Wundauflage weiter ("Reinigungseffekt"). Wählen Sie maximal eine zweite Wundauflage, um die an die Oberfläche beförderte Sekretmenge aufzunehmen.



Autor:

Dr. med. Stephan Fuchs

Institut für Allgemeinmedizin
06112 Halle (Saale)

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.