Zahlreiche – und zum Teil lebensbedrohliche – Erkrankungen werden durch Zecken oder Insekten (Vektoren) übertragen. Nur für einen sehr geringen Anteil hiervon steht eine Impfung oder Chemoprophylaxe zur Verfügung. Hinzu kommt, daß für viele dieser Erkrankungen – insbesondere die viral verursachten – auch keine kausale Therapie verfügbar ist. Aus diesem Grund ist die mit Abstand wichtigste Maßnahme zur Verhütung derartiger Erkrankungen die Vermeidung des übertragenden Stiches – die sogenannte Expositionsprophylaxe.

Lange, helle und imprägnierte Bekleidung, Hautrepellentien sowie Moskitonetze und die Verhaltensanpassung des Einzelnen stellen hierbei die wichtigsten Maßnahmen dar. Infrastrukturmaßnahmen wie Moskitogitter und Klimatisierung unterstützen den Schutz in Häusern.

Allgemeine Situation

Von den etwa 1,2 Mio. bekannten Arten von Insekten und Spinnentieren leben ca. 15.000 Arten parasitisch an Mensch und/oder Tier. Hierbei wird meist Wirbeltierblut gesogen, und somit liegt eine Übertragung von Krankheitserregern auf diesem Wege nahe. Derartige krankheitsübertragende Tiere werden Vektoren genannt. Zur Zeit sind mehr als 50 vektorassoziierte Erkrankungen (VBD) am Menschen bekannt. Hiervon sind lediglich drei durch zuverlässige Impfungen verhütbar. Tabelle 1 zeigt eine Auswahl wichtiger und bekannter vektorübertragener Erkrankungen. Grün dargestellt sind impfpräventable Infektionen, gelb solche die mit Einschränkungen impfpräventabel sind, sowie rot nicht impfpräventable Infektionen. Sämtliche, hier nicht aufgeführte VBD sind ebenfalls nicht impfpräventabel.

Die Bedeutung vektorübertragener Erkrankungen für das Gesundheitssystem der betroffenen Länder wird klar, wenn man sich vor Augen führt daß ca. 3,3 Mrd. Menschen durch Malaria gefährdet sind und jährlich ca. 250 Mio. Fälle mit bis zu 900.000 Toten gemeldet werden. Ebenso stellt das Denguefieber mit 2,5 Mrd Menschen „at risk“ und jährlich 50 Mio. Fällen eine wesentliche Erkrankung dar [1]. In Deutschland stellt die Borreliose die mit Abstand wichtigste VBD dar. Das föderal organisierte Borreliose-Meldewesen in Deutschland liefert leider keine flächendeckenden verlässlichen Daten, doch lässt sich aus der Inzidenz der Fälle in den östlichen Bundesländern (2007-2009 zwischen 31,7 und 34,3 / 1000.000 Einwohner) eine bundesweit jährliche Gesamtfallzahl von mindestens ca. 25.000 extrapolieren [2].

Diese Beispiele zeigen, daß nicht nur in tropischen Regionen, welche primär Reiseziele sind mit relevanten VBD zu rechnen ist (z.B. Malaria oder Dengue). Genauso besteht in Deutschland bzw. Europa bei entsprechender Exposition ein relevantes Infektionsrisiko, wobei der fokus bei den europäischen VBD auf den zeckenübertragenen Erkrankungen liegt. Borreliose und FSME sind die bekanntesten und verbreitetsten, doch bereits auf dem Balkan kommt auch regelmässig das Krim-Kongo-Hämorrhagische Fieber (CCHF) vor.

Die Risikopersonen, welche VBD ausgesetzt sind, lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen. Die Tabelle 2 zeigt Beispiele hierfür: Im Zusammenhang mit der beruflichen Exposition sind die Arbeitgeber in der Pflicht entsprechende Schutzmaßnahmen zur Verfügung zu stellen, während im privaten Umfeld jeder selbst für sich verantwortlich ist. Die Bundeswehr als Arbeitgeber lässt z.B. in einem speziellen Verfahren Uniformen mit Vektorenschutz herstellen, welche an exponierte Soldaten ausgegeben werden um sie vor derartigen Erkrankungen zu schützen [3]. Details zu derartigen maßnahmen Im Zusammenhang mit der beruflichen Exposition ist auch die Anerkennung der Borreliose als Berufskrankheit z.B. für Forstarbeiter oder Schäfer zu sehen (Gesetzliche Unfallversicherung, Ziffer 3102).

Expositionsprophylaxe Überblick

Die genannten Fakten zeigen, daß sowohl in Deutschland als auch bei Auslandsaufenthalten ein relevantes Risiko gegenüber VBD bestehen kann. Aufgrund der Limitationen hinsichtlich der verfügbaren Impfungen und Chemoprophylaxen (s.o.) kommt dem Schutz vor dem infektiösen Stich eine herausragende Bedeutung zu. Hierbei kann man grundsätzlich zwischen Maßnahmen der persönlichen Expositionsprophylaxe als Schutzmaßnahmen für die einzelne Person und Umgebungsmaßnahmen unterschieden werden, welche einem größeren Personenkreis zugute kommen.

Die persönliche Expositionsprophylaxe umfasst im Idealfall die Nutzung folgender Elemente:

  • Möglichst lange, helle Bekleidung und imprägniert (Permethrin)
  • Moskitonetze bzw. –dome, imprägniert (z.B. Deltamethrin)
  • Hautrepellentien (z.B. DEET-haltige Präparate)
  • Verhaltensadaptation des Einzelnen

Umgebungsmaßnahmen umfassen folgende Möglichkeiten:

  • Nahbereichsmittel (z.B. Sprays, Coils, Elektroverdampfer)
  • Infrastrukturmaßnahmen (z.B. Mückengitter vor Fenstern und Moskitotüren)
  • Klimatisierung

Persönliche Expositionsprophylaxe

Die verschiedenen Maßnahmen der persönlichen Expositionsprophylaxe sind – richtig und konsequent durchgeführt – ein hochwirksames Mittel zur Vermeidung von infektiösen Stichen dar. Sie sind die erste und wichtigste Verteidigungslinie gegenüber Vektoren.

Lange, helle und imprägnierte Bekleidung:

Manche hämatophagen Insekten (z.B. Tsetse-Fliegen) werden durch dunkle Farben besonders angelockt, was hinsichtlich des Schutzes vor VBD natürlich nicht erwünscht ist. Zudem sind Insekten oder Zecken auf heller Kleidung leichter zu erkennen und zu entfernen und helle Kleidung heizt sich und den Körper in tropischen (Urlaubs-) Regionen durch Sonneneinstrahlung auch nicht so stark auf, was den Tragekomfort erhöht. Die Imprägnierung mit Permethrin (ein synthetisches Pyrethroid) kann entweder nachträglich durch Einsprühen oder Eintauchen der Kleidung in eine Imprägnierlösung erreicht werden. Alternativ gibt es auch bereits vorgefertig imprägnierte Bekleidung, deren Imprägnierung (d.h. der Vektorenschutz) auch erheblich waschresistenter ist. das o.g. Verfahren der Bundeswehr ist ein beispiel für den letzteren Fall. Abb. 1 zeigt ein solches Kleidungsstück.

Das Permehtrin verfügt über einen mehrstufigen Wirkmechanismus („hot feet“, „knock-down“ und „kill“– Effekt). Hierbei stellt der „hot feet“-Effekt den wichtigsten Teil dar: Die Berührung mit dem Wirkstoff ist für das Insekt unangenehm und versucht den Kontakt möglichst bald zu beenden (z.B. durch Abflug).

Die Bekleidung sollte zudem möglichst locker und nicht enganliegend sein, da manche Insekten auch versuchen durch das Gewebe hindurch zu stechen. Dies wird durch enges Anliegen begünstigt.

Moskitonetze und -dome:

Gerade auf Reisen – und hier besonders Trecking – ist der Schutz vor nachtaktiven Vektoren von großer Bedeutung. Aufgrund der hier oftmals mangelhaften oder gänzlich fehlenden insektendichten Infrastruktur ist der persönliche Schutz nur mit einem Moskitonetz oder –dom zu realisieren. Hierbei haben selbsttragende Moskitodome (vorzugsweise mit integriertem Boden) den Vorteil, unabhängig von Aufhängemöglichkeiten zu sein. Abb. 2 zeigt ein Beispiel für eine solche Dom-Lösung.

Der Nachteil ist das gegenüber einem einfachen Netz etwas erhöhte Gewicht und Sperrigkeit. Ähnlich wie bei der Bekleidung bietet eine Imprägnierung mit einem synthetischen Pyrethroid (z.B. Deltamethrin) einen zusätzlichen Schutz, indem zum mechanischen Schutz noch die Abwehrwirkung des Pyrethroids hinzukommt.

Hautrepellentien:

Es werden zahlreiche Mittel beworben, welche eine abweisende Wirkung Insekten haben sollen. Die meisten dieser Mittel besitzen eine gewisse Wirksamkeit, doch eine andauernde, hohe Wirksamkeit ist nur mit DEET- bzw. Icaridin®-haltigen Präparaten zu erzielen. Die Wirksamkeit von DEET steigt mit der Konzentration an, ab ca. 50% ist jdoch kaum noch eine Zunahme der Wirksamkeit nachweisbar [4]. In Europa ist DEET in den meisten Staaten bis zu einer Konzentration von 30% erhältlich, Icaridin®-Präparate bis zu 20%. Je nach Konzentration und Formulierung hält die Schutzdauer etwa 1 bis 6 Stunden lang an. Bei Bedarf ist der Schutz erneut aufzutragen. DEET wurde mit dem Ziel einer wirksamen Insektenabwehr durch die US-Streitkräfte entwickelt und 1946 erstmals eingesetzt. Seit Mitte der 1950er ist es auch kommerziell erhältlich und wird weltweit in zahlreichen Formulierungen produziert und vermarktet. Abb. 3 zeigt das Eigenprodukt der Bundeswehr.

Icaridin® ist eine relativ neue Entwicklung und seit Ende der 1990er unter verschiedenen Handelsnamen auf dem Markt.

Repellents sollten auf alle exponierten (d.h. nicht durch entsprechende Kleidung bedeckten; s.o.) Hautstellen aufgetragen werden.

Verhaltensadaptation:

Unter diesen Punkt fallen alle Verhaltensmaßnahmen, welche geeignet sind, die Exposition gegenüer Vektoren zu reduzieren. Ein Beispiel wäre z.B. der Verzicht auf Freizeitaktivitäten im Freien zu den Hauptaktivitätszeiten der Vektoren. Ebenso hilft es, im Wald nicht durch die dichte Vegetation zu gehen, wo sich vermehrt Zecken aufhalten können. Das Verbleiben auf den regulären Wegen und Vermeidung von Vegetationskontakt hilft somit die Exposition zu minimieren. Sucht man bei einer möglichen Exposition nach der Heimkehr den Körper gründlich auf Zecken ab, lässt sich das Risiko verringern, weil noch nicht festgesogene Zecken sehr einfach und unproblematisch entfernbar sind.

Diese recht einfache, häufig aber schwierig durchzuhaltende Maßnahme erfordert eine gute Disziplin und Einsicht des Reisenden/Betroffenen in die entsprechenden Maßnahmen. Zudem sind diese Maßnahmen nicht universell gültig, sondern abhängig von den jeweiligen Vektoren: Eine Mückenvermeidungsstrategie hilft nicht unbedingt auch gegen Zeckenexposition.

Ein derartiges „Risikovermeidungsverhalten“ ist allerdings häufig mit Aufwand verbunden und steht oft auch in einem Spannungsfeld mit dem Wunsch nach Entspannung und interessegeleitetem Verhalten: Im Urlaub möchte man abschalten und sich bequem verhalten (z.B. romantische Abende am Strand, kurze, lechte Bekleidung in den warmen Reiseländern). Die Befolgung „unbequemer“ Vorsichtsmaßnahmen steht diesem – nachvollziehbaren – Wunsch natürlich entgegen.

Eine entsprechende Gefährdungswahrnehmung des Betroffenen bzw. ein existenter Leidensdruck (z.B. bei starker Belästigung durch hämatophage Insekten im häuslichen Umfeld) erhöhen erfahrungsgemäß die Bereitschaft, die entsprechenden Ratschläge auch dauerhaft zu befolgen.

Umgebungsmaßnahmen

Diese Mittel stellen flankierende Möglichkeiten dar, mit denen das Expositionsrisko gegenüber Vektoren weiter reduziert werden kann. Aufgrund verschiedener Limitationen (s.u.) sollte aber deren unterstützende und nicht zentrale Rolle klar sein.

Nahbereichsmittel:

Alle Mittel, mit denen Insekten aus einem begrenzten Bereich vertrieben (oder kurzzeitig bekämpft) werden können, fallen in diese Kategorie. Insektensprays können hier ebenso subsummiert werden wie die recht häufig verwendeten „Moskito-Coils“ (dtsch. Räucherspiralen, s. Abb. 4).

Letztere enthalten als Wirkstoff ein Pyrethroid (meist Permethrin), welches durch das langsame Abbrennen der Spirale freigesetzt wird und Insekten im Wirkbereich vertreibt. Im Grunde ähnelt das Prinzip einem Einsatz mit Insektiziden, nur in geringerer Konzentration und modifizierter Applikationsform.

Sollten Coils verwendet werden, ist darauf zu achten, daß dies nur außerhalb geschlossener Räume erfolgt, weil sonst die Möglichkeit einer erhöhten Kontamination durch das freigesetzte Permethrin gegeben ist. Auch bei Elektoverdampfern muß beachtet werden, daß Insektizide in die Luft abgegeben werden. Ein Einsatz sollte aus Günden einer möglichen Kontamination nur wohlüberlegt erfolgen.

Infrastruktumaßnahmen:

Besteht an einem stationären Ort (Urlaubslodge, Ferienhaus, Wohnung etc.) eine Gefährdung durch Vektoren bzw. -belästigung durch Insekten allgemein, so sind infrastrukturelle Sicherungsmaßnahmen an den entsprechenden Gebäuden von großem Nutzen. Hierunter versteht man ganz allgemein die Herstellung einer Insektendichtigkeit von Gebäuden, d.h. Beseitigung von Spalten, Ritzen, Öffnungen u.ä. durch welche die Tiere in das Gebäude eindringen können. verbleibende Öffnungen wie Fenster können mit Insektengittern versehen und Moskitotüren angebracht werden, um eine wirksame Barriere aufzubauen. Abb. 5 zeigt eine solche Moskito/Fliegentür.

Dies sollte mit einer Verhaltensanpassung einhergehen, d.h. es muß darauf geachtet werden, Türen nicht offen stehen zu lassen und so den Insekten möglichst wenig Gelegenheit zum Eindringen ins Haus zu geben.

Klimatisierung:

Dies ist keine originäre insektenabwehrende Maßnahme, macht sich aber das Verhalten von Vektoren zunutze. Diese fliegen ungern aus einer warmen in eine kühle Umgebung. Ein durch eine Klimatisierung aufgebauter Temperaturgradient wirkt somit als Hindernis für Vektoren, aber auch Insekten allgemein. Hier muß betont werden, daß dies keine sehr sicherer oder absoluter Schutz ist, sondern als unterstützende Maßnahme zu verstehen ist. Zudem kann eine Klimatisierung aus unterschiedlichen Gründen ausfallen, womit auch der Schutz verschwindet.

Was nicht wirkt

Es halten sich hartnäckig Gerüchte und Behauptungen, man können durch die Einnahme von Vitamin B – Präparaten den menschlichen Körpergeruch derartig verändern, daß einen die Mücken nicht mehr riechen (wahrnehmen) können und somit Stiche verhindert würden. Die US-Streitkräfte haben bereits Anfang der 1960er ein derartiges Forschungsprojekt initiiert, ohne daß hierbei ein verwertbares positives Ergebnis erzielt worden wäre. Das hohe Potential von VBD als „war stopper“ gegenüber militärischen Kontingenten verdeutlicht das starke Interesses von Militär an einem einfach applizierbaren systemischen Insektenschutz. Die Tatsache daß sogar ein militärisch finanziertes Forschungsprojekt keinen derartigen Wirksamkeitsnachweis erbringen konnte, spricht gegen die angebliche Wirksamkeit des Vitamin-B-Schutzes. Gäbe es hier einen nachweisbaren Schutzeffekt, wäre er aufgrund seiner Vorteile (einfache applikation durch orale Einnahme, andauernde Schutzwirkung) bereits lange als Bestandteil der Expositionsprophylaxe etabliert.

Fazit

Zusammenfassend ist festzustellen, daß bei einer konsequenten und sorgfältig durchgeführten Expositionsprophylaxe die meisten VBD verhütbar sind. Angesichts der Tatsache, daß nur für eine kleine Minderheit an derartigen Erkrankungen weitere Maßnahmen wie Impfungen oder Chemoprophylaxe verfügbar sind, unterstreicht die Bedeutung der Stichvermeidung. Die wichtigsten und wirksamsten Maßnahmen sind die der persönlichen Expositionsprophylaxe wie oben beschrieben. Mit ihrer Umsetzung steht und fällt der Erfolg in der Vermeidung von Insekten- oder Zeckenstichen sowie damit die Verhütung von VBD.


Literatur
1. Epidemiologisches Bulletin, Robert-Koch-Institut (12/2010)
2. Faulde M, Uedelhoven W(2006) A new clothing impregnation method for personal protection against ticks and biting insects. Int J Med Microbiol.2006 May; 296 Suppl 40:225-229
3. http://www.cdc.gov/malaria/toolkit/DEET.pdf

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. rer. nat. Thomas Morwinsky


Kontakt:
Dr. rer. nat. Thomas Morwinsky, DTM
Oberregierungsrat
Kommando Sanitätsdienst der Bundeswehr
Unterabteilung VI 2.2
80637 München