Schmerzen in Ellenbogen, in den Fingern oder am Fuß führen Patienten vielfach zuerst zum Hausarzt. Wie häufige orthopädische Erkrankungen wie Epicondylitis, Fersensporn oder Hallux valgus diagnostiziert und konservativ oder auch operativ behandelt werden können, soll im folgenden Beitrag dargestellt werden.

Der Fall
Eine 35-jährige Frau stellt sich mit zunehmenden Schmerzen im Bereich des rechten Ellenbogens vor. Sie ist Bürokauffrau und seit kurzem wieder regelmäßig sportlich aktiv. Es fand kein Sturz und auch kein anderweitiges Traumaereignis statt. Zunächst seien die Schmerzen nur bei Hebebelastungen im Alltag aufgetreten, berichtet sie. Seit einigen Tagen zeige sich jedoch – trotz Analgetikatherapie mit Paracetamol – auch in Ruhe ein ziehender Schmerz.

Tennis-/Golferellenbogen

Relativ häufig hat der Hausarzt mit dem Tennis- bzw. Golferellenbogen (Epicondylitis humeri radialis bzw. ulnaris) zu tun. Im Fallbeispiel (vgl. Kasten) kam es infolge einer (chronischen) Überlastung der Muskulatur der Handgelenkstrecker dazu. Typische Auslöser sind zudem eintönige, sich wiederholende Bewegungen des Unterarms. Differenzialdiagnostisch sollten dabei immer Beschwerden an der Halswirbelsäule (Zervikalsyndrom),Nervenkompressionssyndrome (Supinatorlogen- bzw. Pronator-teres-Syndrom), eine Ellenbogengelenkarthrose (radiologische Abklärung) bzw. eine Bursitis olecrani (Entzündungszeichen?) ausgeschlossen werden.

Der Tennisellenbogen kann durch gezielte Palpation und Druckschmerz über dem lateralen und medialen Epicondylus humeri festgestellt werden. Beim sogenannten Cozen-Test, mit dem man radiale Beschwerden nachweisen kann, wird die Faust des Betroffenen gegen den Widerstand des Untersuchers nach dorsal extendiert, wobei man gleichzeitig auf eine radiale Deviation des Handgelenks und eine Unterarmpronation achten sollte. Im beschriebenen Fallbeispiel war diese Untersuchung positiv und eindeutig mit Schmerzen loco typico. Analog dazu kann beim umgekehrten Cozen-Test eine ulnare Epicondylitis humeri durch Flexion und Pronation gegen Widerstand nachgewiesen werden ("Golferellenbogen") [1]. In der Sonografie kann sich ein Flüssigkeitssaum am Ellenbogen zeigen.

Der Patient sollte zunächst die "Noxe" vermeiden und Dehnübungen zur Tonusminderung der überbelasteten Muskulatur durchführen. Zudem kann eine physiotherapeutische Behandlung hilfreich sein. Im Alltag führt eine sog. Epicondylitis-Spange zur Linderung. Eine temporäre medikamentöse Schmerztherapie mit einem NSAR für zehn Tage begleitet den initialen konservativen Ansatz. Führt dieses Therapieregime nicht zu einer zunehmenden Symptomreduktion innerhalb von 14 Tagen, kann die Behandlung intensiviert werden: mit einer Strombehandlung (z. B. Diadynamik und/oder Iontophorese) sowie mit einer lokal infiltrativen Therapie (Kortison mit oder ohne Lokalanästhetika). Bestehen therapieresistente Beschwerden über mehr als sechs Monate, ist an eine Operation zu denken. Die Op. nach Wilhelm/Hohmann hat die dauerhafte Entlastung der chronisch angespannten Muskulatur zum Ziel.

Fingerpolyarthrose

Eine Arthrose findet sich nicht, wie vielfach angenommen, am häufigsten am Knie- oder Hüftgelenk, sondern an den kleinen Gelenken der Hand (Abb. 1). Leitsymptome der Fingerpolyarthrose sind Anlaufschmerzen, Schwellungen, leichte Überwärmung und Bewegungsdefizite. Auch können Achsabweichungen sichtbar sein. Der Arzt erhebt hierbei die Familienanamnese, die berufliche und sportliche Belastung sowie die Dauer der Beschwerden. Je nach Risikoprofil sollten eine Hyperurikämie bzw. eine rheumatische Grunderkrankung abgeklärt werden. Degenerative Ursachen lassen sich so von akut entzündlichen, also dem rheumatischen Formenkreis, abgrenzen. Eine Osteoporose sollte ausgeschlossen werden [2].

Bei der Fingerpolyarthrose können sowohl die Endgelenke (DIP) = Heberden-Arthrose, die proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP) = Bouchard-Arthrose als auch – was eher seltener vorkommt – die Fingergrundgelenke (MCP) betroffen sein. Eine Synoviaanalyse ist anzuraten, wenn man bei einer erforderlichen Punktion (nur bei Erguss!) etwa zwei Milliliter Flüssigkeit gewinnen kann. Ein eventueller Kristallnachweis ergibt weitere Hinweise auf die Ursache.

Die Therapie erfolgt zunächst konservativ. Hier kann die medikamentöse Therapie mit NSAR und Bewegungsübungen oft in Eigenregie kombiniert werden. Ergänzend stehen die physikalische Therapie (Kälte- und Wärmetherapie), Salbenverbände und physiotherapeutische Behandlungen (mit eigenständigen Bewegungen!), aber auch Stromanwendungen (Diadynamik und Iontophorese) zur Wahl. Eine Röntgenreizbestrahlung ist vielfach bei aktivierten, entzündeten Situationen sinnvoll. Bei wiederkehrenden Synovialitiden empfehlen sich in-traartikuläre Injektionen mit Kortison und/oder Lokalanästhetika (CAVE: potenzielle Chondrotoxizität). Der Infiltrationsvorgang sollte einer strengen Indikationsstellung unterliegen und unter sterilen Bedingungen durch einen erfahrenen Arzt erfolgen [3].

Als Ultima Ratio kann eine offene Synovektomie erfolgen oder – in fortgeschrittenen Stadien – eine Versteifung des PIP- oder DIP-Gelenks indiziert sein (Abb. 2). Im Gegensatz zu den Endgelenken ist bei den PIP-Gelenken auch eine Prothesenversorgung möglich. Kann aufgrund von Kontraindikationen keine Operation erfolgen, ist die Radiosynoviorthese (nuklearmedizinische ß-Strahler-Applikation) in betroffene Gelenke eine weitere Behandlungsoption der therapieresistenten, entzündlichen Schwellung (keine Schmerztherapie!).

M. Dupuytren

Die Fibromatose der Palmarfaszie (M. Dupuytren) kann eine eingeschränkte Beweglichkeit der Hand sowie Schmerzen durch den Druck der Knoten verursachen (Abb. 3). Risikofaktoren sind Rauchen, Alkoholabusus, Diabetes mellitus und Lebererkrankungen. Aufgrund der – zum Teil hohen – Progressionstendenz sollte bei Bedarf auch die Diagnostik und Behandlung einer Grunderkrankung erfolgen.

Männer sind vom M. Dupuytren häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung tritt oft beidseits auf und kann sich in 20 % der Fälle auch am Fuß (sog. Morbus Ledderhose) manifestieren. Durch die Hyperproliferation von Bindegewebe entstehen meist in der Hohlhand Knoten und Stränge, die deutlich tastbar sind. Oft werden diese vom Patienten erst wahrgenommen, wenn es zu Funktionsdefiziten kommt. Für die Frühstadien gibt es keine therapeutischen Richtlinien. Heute werden in individueller Therapie die DMSO-(Dimethylsulfoxid-)Salbe, die Stoßwellentherapie und (nur in aktiven Frühstadien) die Radiotherapie angewendet. Die Stadieneinteilung nach Tubiana (1961) dient der Objektivierung einer Beugekontraktur an den Fingern. Bei der Klassifikation werden fünf Schweregrade unterschieden:

0: keine Krankheitszeichen
1: Summe der Kontrakturen: 0 – 45 Grad
2: Summe der Kontrakturen: 45 – 90 Grad
3: Summe der Kontrakturen: 90 – 135 Grad
4: Summe der Kontrakturen: > 135 Grad

Eine Operation ist ab dem Tubiana-Stadium 2 bis 3 angezeigt. Gering invasive Maßnahmen können eine Op.-Alternative bei niedrigen Tubiana-Stadien darstellen: Die Nadelfasziotomie und die Injektion von clostridialer Collagenase (z. B. Xiapex®) zeigen in bestimmten Situationen einen Behandlungserfolg [4]. Bei zunehmender Beugekontraktur muss operiert werden. Wegen möglicher Wundheilungsstörungen empfiehlt sich eine engmaschige Nachbehandlung mit regelmäßigen Wundkontrollen.

Fersensporn

Ein häufiges orthopädisches Krankheitsbild an den unteren Extremitäten ist der plantare Fersensporn am Calcaneus. Patienten berichten über morgens auftretende starke Schmerzen – meist medial im Fersenbereich bei Belastung. Der Grund ist eine Entzündung der Plantarfaszie ansatznah am Calcaneus, die sich mit einer Sonografie (Flüssigkeitssaum ansatznah) nachweisen lässt; ebenso wie radiologisch (Röntgen Calcaneus streng seitlich) – aber nur bei Bedarf – und mittels MRT sowie Szintigraphie.

Bei typischen Symptomen raten wir zunächst zur konservativen Therapie. Die Patienten werden zu (exzentrischen) Dehnübungen der Wadenmuskulatur angeleitet. Auf Sprung- und Laufsportarten muss zunächst verzichtet werden. Meist wird eine Beschwerdelinderung nach drei bis vier Wochen erreicht. Zudem empfehlen sich Gewichtsreduktion, physiotherapeutische Querfriktion, Diadynamik, Iontophorese, Stoßwellentherapie und Salbenverbände sowie die Gabe von NSAR. Hohllegende Schuheinlagen erleichtern oft die Beschwerden. Bei Therapieresistenz können die Röntgenreizbestrahlung oder die Injektion von Lokalanästhetika bzw. Kortison am Schmerzpunkt eingesetzt werden. Bei frustraner maximalkonservativer Therapie ist auch die Operation durch Inzision der Plantarfaszie möglich.

Hallux valgus

Beschwerden im Vorfußbereich können sich auf die gesamte Fußstatik auswirken. Bei 85 – 100 % aller Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis bestehen z. B. solche Fußdeformitäten, vielfach treten sie jedoch völlig ohne irgendein bekanntes Vorleiden auf [5]. Oft liegt eine Hallux-valgus-Deformität vor. Eine Fehlstellung der Großzehe zeigt sich durch fibulare Achsabweichung (Valgus) bei gleichzeitiger tibialer Abweichung des Metatarsale I (Varus). Medialseitig wird der Metatarsale-I-Kopf mit einer sog. "Pseudoexostose" prominent und druckschmerzhaft. Ein schleichender Verlust der (medialen) Fuß-Längswölbung wird durch veränderte Zugwirkungen der Sehnen und eine Hallux-valgus-Positionierung begünstigt, die oft in Kombination mit einer Varisierung der Kleinzehe ("Digitus quintus varus") auftritt. An der Kleinzehe kann die Sehnendysbalance zu einer Hyperextension im MTP-Gelenk und zur kontrakten Krallenzehdeformität führen.

Die Patienten beklagen im Krankheitsverlauf eine verminderte Gehstrecke, ein Instabilitätsgefühl und erhebliche Schwierigkeiten bei der Schuhversorgung. Auch die kosmetische Situation, vor allem bei jungen Frauen, ist meist problematisch. Die Familienanamnese kann Hinweise auf die Progressionstendenz geben. Der Arzt sollte auch Druckstellen über der Pseudoexostose, Funktionseinschränkungen, eine Instabilität des TMT-Gelenks D1, andere Fehlformen wie Krallenzehen, Fußpulse, sportliche Belastungen und Begleiterkrankungen wie Diabetes beachten. Diagnostisch wird eine Röntgenaufnahme des Fußes im Stehen a. p. und streng seitlich gemacht (Abb. 4). Zur radiologischen Beurteilung misst man den IM-Winkel (intermetatarsal zwischen MFK I und II) sowie den HV-Winkel (Hallux-valgus-Winkel) aus (Abb. 5). Eine Abweichung der Großzehe bis zu 8 Grad (IM-Winkel bis zu 15 Grad) wird noch als "normal" gewertet. Der Arthrosegrad des MTP D1 (Differenzialdiagnose: Hallux rigidus) sowie Protrusionen von D2 bis D5 sind im Kontext des gesamten Fußes zu kon-trollieren. Eine Ganganalyse bzw. Pedographie kann Hinweise auf mögliche Fehl- bzw. Mehrbelastungen im Fußbereich geben.

Liegt eine Vorfußdeformität vor, sollten die konservativen Therapiemöglichkeiten frühzeitig genutzt und z. B. Sprung- sowie Laufsportarten gemieden werden. Neben der medikamentösen Therapie mit NSAR eignen sich Einlagenversorgungen mit Weichbettung der Metatarsaleköpfchen und retrokapitaler Pelotte, aber auch hohllegende Pflaster. Dauerhaft sollte auf geeignetes Schuhwerk geachtet werden. Diese Maßnahmen können Deformitäten jedoch nicht korrigieren oder das Fortschreiten der Fußdeformität aufhalten. Im Verlauf ist deshalb vielfach eine Operation nötig (Abb. 6) [6].

Meist wird eine (distale) Umstellungsosteotomie des ersten Mittelfußknochens mit einem Weichteileingriff kombiniert, z. B. durch eine Op. nach Austin (Chevron) mit lateralem Release. Je nach Schweregrad kann bei hohem IM- (über 20 Grad) oder HV-Winkel (über 40 Grad), aber Instabilität des TMT-Gelenks, eine Arthrodese des ersten Mittelfußknochens mit dem Fußwurzelknochen (Lapidusarthrodese) notwendig sein. Die anderen Zehen und Metatarsalia kann man durch Umstellungsosteotomien (z. B. nach Weil) oder PIP-Arthrodesen (oft mit K-Draht) behandeln. Je nach Operation erfolgt entweder die Vollbelastung im Vorfußentlastungsschuh für sechs Wochen (Austin/Chevron) – hier kann die beidseitige Op. in einer Sitzung stattfinden – oder in einem VACOped-Schuh bzw. -Stiefel (Lapidusarthrodese) mit Teilbelastung für acht bis zehn Wochen.


Literatur:
1 Cozen, L. (1962): The painful elbow. Ind Med Surg,. 31: p. 369-71.
2 Rehart, S., Arnold, I., Fürst, M.: Z. Rheumatol. (2007) 66: 382. doi:10.1007/s00393-007-0195-z
3. Breu A et al (2013) The cytotoxicity of bupivacaine, ropivacaine, and mepivacaine on human chondrocytes and cartilage. Anesth Analg 117(2):514–522
4. Rayan GM (2007) Dupuytren disease: anatomy, pathology, presentation, and treatment. J Bone Joint Surg Am 89:189–198
5. Jaakkola JI, Mann RA (2004) A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int: 25 (12): 866-874
6. Tillmann K (1999) Die chirurgische Behandlung des rheumatischen Sprunggelenkes und Fußes. Rheumatology in Europe 28: 64-67


Autoren:

Prof. Dr. med. Stefan Rehart

Dr. med. Moritz Arndt, Dr. med. Martina Henninger
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Agaplesion Markus Krankenhaus
60431 Frankfurt

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.