Synkopen sind ein häufiges Symptom. Etwa jeder dritte Erwachsene erleidet einmal in seinem Leben eine Synkope. Im folgenden Beitrag sollen mögliche Ursachen für Synkopen sowie Erstmaßnahmen in der Hausarztpraxis erörtert werden.
Eine Bewusstseinsstörung, für die es initial keine Erklärung gibt, muss aufgrund der vielfältigen, schwerwiegenden Ursachen immer als vitale Bedrohung des Patienten betrachtet werden. Bei einem tief bewusstlosen Patienten funktionieren die Schutzreflexe nicht mehr, z. B. Husten- und Schluckreflex. Dadurch ist die Gefahr der Aspiration gegeben. Von erheblicher Bedeutung ist jedoch noch etwas Anderes: Beim bewusstlosen Patienten in Rückenlage droht das Erschlaffen der Zungenmuskulatur und somit die rasche, mechanische Verlegung der Atemwege durch das Zurückfallen des Zungengrundes.
Atemwege frei machen!
Ich kenne einige tief bewusstlose Patienten, die noch leben könnten, wenn man ihnen nur die Atemwege durch Überstrecken des Kopfes freigemacht (Abb. 1) und sie zur Sicherung der Atemwege in die stabile Seitenlage gebracht hätte. Deshalb: Sprechen Sie einen bewusstlosen Menschen immer laut an, berühren und rütteln Sie ihn an den Schultern und fordern Sie ihn zu einer Reaktion auf, wie z. B. „Hallo, schauen Sie mich mal an, machen Sie mal die Augen auf!“ Reagiert er nicht adäquat, machen Sie sofort die Atemwege frei!
Der tief bewusstlose Patient mit noch erhaltener Spontan-Atmung wird in die stabile Seitenlage zur Atemwegssicherung verbracht. Beim Nicht-Bewusstlosen sollte die Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 30°) erfolgen - bei nachgewiesener Hypotonie können die Beine zur „Autotransfusion“ hochgelagert werden. Legen eines großlumigen peripheren Zugangs, Anhängen einer Voll-Elektrolytlösung und die Gabe von Sauerstoff sind sinnvoll.
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Die Ursachen für eine Bewusstlosigkeit können sehr vielfältig sein. Häufig ist es Sauerstoffmangel jeglicher Genese, Unfallursachen (z. B. SHT), Störungen des Zuckerhaushaltes, Krampfanfälle, Schlaganfall, Intoxikationen und Unterkühlungen, um nur die wichtigsten zu nennen. Auch andere Grunderkrankungen können durch inadäquate Reaktionen Störungen des Bewusstseins vortäuschen, z. B. Taubheit, Blindheit.
Eine nur kurzfristige, plötzlich einsetzende Bewusstlosigkeit („Ohnmacht“) wird als Synkope bezeichnet. Sie ist charakterisiert durch die plötzliche, nur kurzfristige und spontan reversible Bewusstseinsstörung mit Tonusverlust. Häufig führt sie zu Stürzen aufgrund der zerebralen Minderperfusion. Von entscheidender Bedeutung für das weitere Procedere ist die Eigen- und Fremdanamnese, um die Synkopenursache genau zu identifizieren. Nach den Leitlinien „Synkope“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie werden je nach Genese die folgenden Synkopen-Ursachen unterschieden:
- Orthostatische Synkope
- Kardiale Synkope
- Zerebrovaskuläre Synkope
- Vasovagale Synkope*
- Emotionssynkope*
- Pressorische Synkope
- Metabolische Synkope
* Diese werden auch „neurokardiogene Synkopen“ genannt.
Diagnostik und Therapie
Bei jeder unklaren Bewusstlosigkeit sind die Vitalzeichen zu prüfen und ein Basis-Check durchzuführen. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf:
Atemtyp: Kussmaul, Cheyne-Stoke, Hyperventilation, Schnapp-Atmung
Blutdruck/Puls: Schockzustand? Volumenmangel? Anaphylaxie?
Pupillenreaktion: seitengleich?, eng/weit? - BTM-Intoxikation? Blutung?
EKG: liegt eine Rhythmusstörung vor? AV-Block? Schwere Bradykardie? Sick-Sinus-Syndrom?
Körpertemperatur: Hypo-/Hyperthermie?
Hautkolorit: z. B. eher rosige Gesichtsfarbe bei CO-Vergiftungen im Gegensatz zur lividen Hautverfärbung bei CO₂-Erstickung
Patienten entkleiden und je nach Umständen nach Verletzungen suchen - bei bestehender Schwangerschaft kann auch ein Vena-cava-Kompressions-Syndrom vorliegen, das zu einer Zirkulationsstörung führen kann.
Die Synkopen in der Übersicht
Orthostatische Synkope
Die wohl harmloseste Form der kurzfristigen Bewusstseinsstörung, bei der es durch die mangelnde Anpassung des peripheren Gefäßwiderstandes zu einem Abfall des Blutdruckes kommt. Häufig sind Jugendliche in der Pubertät betroffen, aber auch ältere Menschen, deren Blutdruck z. B. nachts stärker abfällt. Eine Therapie ist meistens nicht erforderlich - Patienten über die Genese aufklären.
Kardiale Synkope
Plötzlich einsetzende Herzrhythmusstörungen (Karotis-Sinus-Syndrom, Adam-Stokes-Anfall) mit Brady- oder Tachykardie bzw. Asystolie sind häufig mit einem hohen Mortalitätsrisiko verbunden. Sie bedürfen immer der engmaschigen Überwachung bzw. der klinischen Abklärung. Bei Sinusbradykardien unter 30 Schl./min an die Gabe von Atropin denken!
Zerebrovaskuläre Synkope
Hier gilt es zu denken an Anfallsleiden, TIA oder manifesten Insult, Karotisstenosen, intrakranielle Blutungen z. B. nach SHT oder SAB-Blutung durch die Ruptur eines intrazerebralen Aneurysmas. Immer Klinikeinweisung zur weiteren Diagnostik.
Wichtig: Bei einem Schlaganfall im Rahmen einer hypertensiven Episode sollte der Blutdruck nur gesenkt werden, wenn er systolisch > 220 mmHg und/oder diastolisch > 120 mmHg ist. Aufgrund der gestörten Autoregulation ist hier ein sogenannter Erfordernishochdruck wichtig, um die Penumbra (Areale, die dicht um den Hirninfarkt herum liegen) weiter mit Sauerstoff zu versorgen und so die Ausbreitung des Infarktgebietes zu limitieren. Eine moderate RR-Senkung, z. B. mit Urapidil (Ebrantil®), ist anzustreben, keine Nitrogabe wegen der völlig unkontrollierbaren RR-Senkung.
Vasovagale Synkope/Emotionssynkope
Hierbei kommt es zu einer neural vermittelten Reaktion im Bereich der Gefäße und des Nervus vagus, was zeitgleich zur Vasodilatation und Bradykardie führt. Auslöser sind häufig Angst, Stress, Schreck und Schmerz, aber auch Ekel, Hitze, Kälte sowie starke Emotionen, z. B. Blutsehen im Rahmen der Blutabnahme. Als Therapie reicht in aller Regel die „Autotransfusion“ (Hochlagerung der Beine).
Pressorische Synkope
Hier kommt es in typischen Situationen, z. B. bei heftigem Pressen beim Stuhlgang oder zur Blasenentleerung, zu einem reflektorischen Blutdruck- und Frequenzabfall. Auch Husten-Synkopen bei schweren Hustenattacken sind beschrieben.
Metabolische Synkope
Hierunter sind z. B. die Hypoglykämie und die Hypokapnie im Rahmen eines Hyperventilationssyndroms zu sehen - durch die vermehrte Abatmung von Kohlendioxid (CO₂) kommt es zur Engstellung von Hirngefäßen mit konsekutiver Bewusstlosigkeit.
Therapeutisch ist die CO₂-Rückatmung über eine sogenannte Hyperventilationsmaske indiziert - nötigenfalls unter Zuhilfenahme einer Plastiktüte, in die der Patient kontrolliert ein- und ausatmet.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (2) Seite 16-17