Sinnvolle Diagnostik

Die behinderte Nasenatmung ist ein häufig beklagtes Symptom. Um der Ursache auf den Grund zu gehen, ist das Ausmaß der Beschwerden zu berücksichtigen und zunächst eine strukturierte Anamnese zu erheben. Diese gibt erste Hinweise auf mögliche Auslöser und führt zu einer zielgerichteten Diagnostik. Als häufigste Einzelursache liegt der behinderten Nasenatmung eine Allergie zugrunde. Die Nasenendoskopie liefert in vielen Fällen zusätzliche Information. Apparative Untersuchungen decken sich in vielen Fällen nicht mit dem subjektiven Umfang der Einschränkung und sind von daher fakultativer Bestandteil der Diagnostik.

Die behinderte Nasenatmung ist ein häufig empfundenes Gefühl eines unzureichenden Luftflusses durch die Nase. Die Behinderung kann temporär, permanent ein- oder beidseitig empfunden werden.

Die temporäre Nasenatmungsbehinderung wird in der Regel durch eine Entzündung der Schleimhaut (allergische, infektiöse oder toxische Genese) oder eine verstärkte Schleimhautsekretion verursacht. Dem gegenüber steht die permanente Nasenatmungsbehinderung, deren Ursache in einer Verlegung der Nasenhaupthöhle durch Polypen, Fremdkörper, benigne oder maligne Tumoren oder in anatomischen Variationen der inneren und äußeren Nase zu suchen ist.

Häufige Ursachen

Die allergische Disposition wird als häufigste Einzelursache für eine behinderte Nasenatmung angenommen. Die Prävalenz wird auf 10 – 40 % geschätzt [9]. Von Allergikern wird die behinderte Nasenatmung als Hauptgrund für eine Arztkonsultation genannt. Das Symptom der Nasenatmungsbehinderung ist bei 59 % der betroffenen Erwachsenen an eine verminderte berufliche Leistungsfähigkeit und bei 61 % der betroffenen Kinder an beeinträchtigte schulische Leistungen gekoppelt. Annähernd die Hälfte (49 %) der allergischen Patienten beklagen zudem Schlafstörungen als Folge der behinderten Nasenatmung [15].

Der allergischen Rhinitis folgt die akute Rhinosinusitis als zweithäufigste Ursache der Nasenatmungsbehinderung. Lediglich bei 20,7 % der Befragten mit behinderter Nasenatmung lagen weder ein akuter Infekt noch eine Inhalationsallergie als Ursache vor. Bei diesen Betroffenen wurden in 21 % der Fälle eine permanente Nasenatmungsbehinderung, in 20 % mehrfach in der Woche und in 25 % mehrfach im Monat beklagt. Eine einseitig behinderte Nasenatmung wurde von 20 %, eine beidseitige von 44 % und eine wechselseitige von 36 % der Betroffenen angegeben [6].

Eine medikamentös induzierte Nasenatmungsbehinderung liegt bei 1 – 9 % der Betroffenen vor. Als Wirkstoffe kommen zentral wirksame Substanzen (Reserpin, Methyldopa), Antihypertensiva (Guanethidin, ACE-Hemmer) und Hormone in Frage. Bei 2 – 4 % der Population findet sich eine Polyposis nasi [12].

Anamnese

Unter Berücksichtigung der epidemiologischen Aspekte beinhaltet die Diagnostik der Nasenatmungsbehinderung obligat eine symptomorientierte Anamnese. Erfasst werden sollten Dauer der Beschwerden, jahreszeitliche Abhängigkeit, Abhängigkeit von Expositionen, Tagesverlauf, Lokalisation der Atmungsbehinderung und die Abhängigkeit von körperlicher Belastung.

Begleitende Symptome wie Epistaxis, Krustenbildung, Hypersekretion, rezidivierende Sinusitis, Riechstörung, nasales Atemgeräusch und eine Medikamentenanamnese sollten ebenfalls erfragt werden.

Fakultativ ist eine Objektivierung der Symptome über standardisierte Fragebögen [5] und eine visuelle Analogskala möglich [4]. Diese Verfahren werden vielfach in Studien eingesetzt und zeigen eine hohe interindividuelle Variabilität. Sie sind jedoch geeignet, um den Effekt einer therapeutischen Intervention zu erfassen.

Klinische Untersuchung

Die Inspektion der äußeren Nase beinhaltet nachfolgende Komponenten:

• Systematische Befunderhebung von vorn, von der Seite, von der Basis (Abb. 1 ).
• Proportion der Nase in Relation zu den übrigen Gesichtskomponenten. Spezifische Größenverhältnisse einzelner Nasenkomponenten zueinander.
• Beurteilung von Nasenwurzel, -rücken, -spitze, -steg und -basis. Winkelmaße zwischen Stirn-Nase-Oberlippe-Kinn (Abb. 2).
• Inspektion in Ruhe und bei forcierter Atmung zur Erkennung eines Naseneingangskollapses.
• Veränderung des Nasen-Lippen-Komplexes bei mimischer Beanspruchung.

Erfasst werden angeborene und erworbene Veränderungen der Nasen- und Gesichtsform, die sowohl statisch als auch erst in dynamischer Beanspruchung manifest werden.

Die nachfolgende Palpation von Nase und Gesicht lässt Veränderung in Struktur und Qualität von Haut, Subkutangewebe, Knochen, Knorpel sowie ggf. den Nachweis von Implantaten und Narben erkennen. Das Anheben der Nasenspitze dient der Beurteilung der Nasenklappe und des Naseneingangs.

Endoskopie

Die Inspektion des Naseninneren erfolgt durch eine anteriore Rhinoskopie mit Beleuchtung und eine Nasen- und Nasenrachenendoskopie mittels Optiken. Die Endoskopie der Nasenhaupt- und nebenhöhlen erlaubt einen tieferen Einblick in die inneren Strukturen der Nase und wird üblicherweise mit starren Endoskopen durchgeführt (Abb. 3). Diese Untersuchungsmethode zeigt bei behinderter Nasenatmung in 38,7 % pathologische Befunde, die mit der anterioren Rhinoskopie nicht detektiert wurden [1]. Die Nasenendoskopie erfasst morphologische Veränderungen, krankhafte Raumforderungen (Entzündung, Neoplasie oder Fremdkörper) und erlaubt eine Beurteilung der Schleimhautsekretion sowie deren Ursprung.

Es besteht jedoch eine Diskrepanz zwischen der Durchgängigkeit der Atemwege und der subjektiv wahrgenommenen Atembehinderung. In einer Stichprobe in Korea wurde bei 22 % von 9 284 Probanden eine Septumdeviation durch den HNO-Arzt festgestellt. Im Vergleich zum erhobenen Befund beklagten lediglich 2,8 % dieser Untersuchten eine behinderte Nasenatmung [10]. In weiteren Untersuchungen zeigte sich kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß einer Polyposis nasi und der subjektiven Nasenatmungsbehinderung [7].

Rhinomanometrie

Bei der Rhinomanometrie werden zur qualitativen Einschätzung einer nasalen Obstruktion sowohl der nasale Luftstrom als auch der transnasale Druckverlust während der gesamten Ein- und Ausatemphase gemessen [3]. Die Untersuchung kann bei entsprechendem klinischen Verdacht durch Provokationsmaßnahmen und/oder Applikation abschwellender Medikamente ergänzt werden. Der Vergleich der Messungen vor und nach Provokation erlaubt den Rückschluss auf eine krankhafte (z. B. allergische) Schleimhautreaktion.

Rhinoresistometrie

Bei der Rhinoresistometrie erfolgt die Messung des Atemluftstroms und der transnasalen Druckdifferenz in gleicher Weise wie bei der Rhinomanometrie. Mit Hilfe einer speziellen Software werden auf der Basis strömungsphysikalischer Gesetze der Strömungswiderstand, das Turbulenzverhalten, der hydraulische Durchmesser und der Reibungskoeffizient für jede Nasenhaupthöhle berechnet [11].

Akustische Rhinometrie

Die akustische Rhinometrie erfasst die Geometrie der inneren Nase. Über einen Nasenadapter werden durch ein langes Schallrohr kurze Klickgeräusche in die Nase eingebracht und dort reflektiert. Durch die dadurch stattfindende Frequenz- und Amplitudenänderung der Schallwellen lässt sich die Querschnittfläche des Naseninnenraums (x-Achse) in Relation zur Entfernung zum Ostium nasi externum (y-Achse) ermitteln [3]. Die Untersuchung erlaubt die Lokalisation und seitengetrennte Quantifizierung der anatomischen Engstellen im Naseninneren.

Die Funktionsdiagnostik der Nasenatmung (Rhinomanometrie, Rhinoresistometrie, akustische Rhinometrie) als Momentaufnahme dient als Orientierungshilfe zur operativen Indikationsstellung. Gemessen wird hierbei die Durchgängigkeit beziehungsweise die Weite der inneren Nase. Die Ergebnisse der apparativen Untersuchungen korrelieren nur schwach mit den subjektiven Beschwerden und können lediglich die Indikation zur Behandlung unterstützen [14, 16].

Olfaktometrie

Die Überprüfung der Riechfunktion erfolgt in der klinischen Routine durch eine Schwellenbestimmung mit Hilfe von sogenannten Sniffin Sticks. Eine behinderte Nasenatmung kann Ursache für eine Riechstörung sein. Umgekehrt spiegelt die Hyposmie nicht das Ausmaß der nasalen Obstruktion wider, da diese durch zusätzliche, vorrangig entzündliche, Faktoren beeinflusst werden kann [2].

Allergiediagnostik

Die allergische Rhinitis als häufigste Einzelursache kann mittels Prick-Test und spezifischer durch eine Provokation der Nasenschleimhaut mit dem vermuteten Allergen geprüft werden. Beide standardisierte Verfahren erlauben den Rückschluss auf eine allergische Genese. Die nasale Provokation erlaubt zudem den Rückschluss auf das Ausmaß der allergischen Schleimhautreaktion. Das Ergebnis des Prick-Testes korreliert nicht mit der Intensität der allergischen Beschwerden [13].

Abstrichentnahme und Biopsie

Die Abstrichentnahme dient dem Nachweis einer Keimbesiedlung im Nasensekret und ermöglicht eine zielgerichtete Behandlung der Entzündung. Zytologie, Histologie und die Bestimmung von Entzündungsmediatoren (Interleukine) geben Hinweise auf die Ätiologie der Entzündung, sind jedoch ungeeignet in der Beurteilung der nasalen Obstruktion [8].

Bildgebende Verfahren

Die Aussagekraft des konventionellen Röntgens ist aufgrund der geringen Detailauflösung eingeschränkt. Detailliert lassen sich die knöchernen Strukturen der Nasenhaupt- und nebenhöhlen mit Hilfe eines CTs beurteilen. Dem CT wiederum ist das MRT in der Weichteil-/Schleimhautdarstellung überlegen. Eine routinemäßige Bildgebung durch CT oder MRT ist beim Symptom der Nasenatmungsbehinderung jedoch nicht gerechtfertigt. Insbesondere im MRT werden 31,7 – 55 % asymptomatische Patienten detektiert [10]. Der Stellenwert der Schnittbildgebung liegt in der präoperativen Diagnostik zur Operationsplanung.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (15) Seite 20-24