Patient:innen haben hierzulande einen freien Zugang zu ärztlichen Leistungen und können in der Regel auch direkt eine Facharztpraxis aufsuchen. Das führt oft zu einer Fehlversorgung, wie auch der Sachverständigenrat Gesundheit (SVR) bereits im Jahr 2018 feststellte. In einer exklusiven Serie für doctors today beschreiben wir, wo Über- und Unterversorgung auftritt und wie Politik, (Allgemein-)Ärzt:innen und Patient:innen dieser Fehlversorgung begegnen können. Ein möglicher Ansatz ist z. B. die bedarfsgerechte Steuerung der Patientenwege.

Fallbeispiel: Was lief hier schief?
Die privat versicherte Münchner Medizinstudentin F. B. suchte wegen ihrer anhaltenden Rückenschmerzen einen Orthopäden auf. Die dort veranlasste kernspintomographische Untersuchung (MRT) zeigte keinen pathologischen Befund, weshalb der Orthopäde die Patientin zum Rheumatologen schickte. Dieser führte weitere Labortests inklusive Rheumaserologie durch. Da sich kein richtungsweisender Befund zeigte, erfolgte eine Weiterüberweisung zum Genetiker. An dieser Stelle brach die Studentin den Diagnosemarathon ab. Dafür waren aber knapp 2.000 Euro zu zahlen.

Idealerweise hätte F. B. aufgrund ihrer Rückenschmerzen zuerst eine Hausärzt:in konsultiert. Diese hätte entsprechend der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz weder eine Bildgebung noch Tests veranlasst, sondern eine sportliche Betätigung empfohlen und sie – im Hinblick auf den Prüfungsstress – im Gespräch beruhigt. Unter dem Paradigma des "abwartenden Offenlassens" wäre die Patientin nach vier Wochen erneut einbestellt worden. Kostenaufwand hierfür: 60 Euro!

Im SVR-Gutachten werden vier Vorschläge gemacht: eine Verbesserung des Entlassungsmanagements, eine Erweiterung der Patienteninformation, eine finanzielle Selbstbeteiligung von Patient:innen (Kontaktgebühr) sowie die Stärkung des "Gatekeepings", bei dem etwa die Hausärzt:in im Krankheitsfall stets als feste erste Anlaufstelle fungiert und dann mit einer gezielten Leistungssteuerung eine bedarfsgerechte Versorgung sicherstellt.

Wo liegt das Problem?

Die Realität sieht hierzulande indes anders aus. Dabei können Hausärzt:innen laut DEGAM mit verhältnismäßig einfachen Mitteln 80 bis 90 % "aller Patientenanliegen ohne Informationsverluste, zeitnah, abschließend, in guter Qualität und mit einer sehr hohen Kosteneffektivität behandeln". Somit wäre in nur 10 bis 20 % der Krankheitsfälle eine Überweisung zur Spezialist:in notwendig. Tatsächlich suchen jedoch deutlich mehr den Kontakt zu einer oder gleich mehreren Spezialist:innen. Verbunden damit ist die mehrfache Durchführung von diagnostischen Verfahren (Röntgen, MRT) sowie Multimedikation. Die Folge: unnötige, ressourcenverbrauchende Untersuchungen (siehe Fallbeispiel). Ein solches Vorgehen ist teuer: Patient:innen ohne Koordination und damit ohne Überweisung lösen im Schnitt 9,65 Euro pro Quartal mehr an Gesundheitsausgaben aus als hausärztlich koordinierte Patient:innen.

Was muss sich ändern?

Was benötigt wird, ist eine umfassende Form der primärärztlichen Steuerung. Allerdings verfügt Deutschland noch über ein recht schwach ausgeprägtes Primärarztsystem. Doch auch hierzulande gibt es Bestrebungen, Gatekeeping-Elemente modellhaft – in Form der "Hausarztzentrierten Versorgung" (HzV) – zu implementieren.

Die Vorteile für die eingeschriebenen Patient:innen sind vielfältig: koordinierte, leitlinienorientierte und qualitätsgerechte Versorgung, erweiterte Terminsprechstunden für berufstätige Versicherte, Begrenzung der Wartezeit sowie eine enge Verzahnung der behandelnden Hausärzt:in mit anderen Leistungserbringern und der jeweiligen Krankenversicherung (durch Übermittlung aller relevanten Befunde). Erste Evaluationen zeigen, dass HzV-Versicherte häufiger mit Überweisung zur Spezialist:in gehen und die Verzahnung zwischen den Leistungserbringern besser funktioniert, weil etwa weniger Bildgebungen bei Rückenschmerzen oder weniger Krankenhaustage bei Diabetes mellitus anfallen.

Gibt es weitergehende Ansätze?

In den Niederlanden ist eines der modernsten Primärversorgungssysteme in Europa aufgebaut worden. Gekennzeichnet ist die Versorgung durch multiprofessionelle Zusammenschlüsse von mehreren Allgemeinärzt:innen, Physiotherapeut:innen, Pharmazeut:innen, Psycholog:innen und Hebammen. Allgemeinärzt:innen werden in der Praxis durch Pflegekräfte unterstützt, die auch das Management chronischer Erkrankungen übernehmen oder sogar Medikamente verschreiben und diagnostische Tests anordnen dürfen. In der Regel sind die Patient:innen in einer Hausarztpraxis eingeschrieben, dürfen diese jedoch wechseln. Im Unterschied zum deutschen Gesundheitssystem gibt es eine klare Trennung zwischen der allgemeinmedizinischen Primär- und fachärztlichen Sekundärversorgung durch ausschließlich am Krankenhaus tätige Fachärzt:innen. An diese Spezialist:innen muss jedoch nur ein geringer Teil der Patient:innen überwiesen werden. Größere Ärztekooperationen ermöglichen eine 24-Stunden-Versorgung und füllen die Gatekeeping-Rolle auch in der Notfallversorgung aus.

Viel zu viel und doch zu wenig
Ein ungesundes Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung wird auch in einer erstmals gerade für Allgemeinärzt:innen entwickelten DEGAM-Leitlinie zum Schutz vor Über- und Unterversorgung deutlich. Diese Leitlinie war auch der Aufhänger des 2021 im Elsevier Verlag erschienenen Buches "Viel zu viel und doch zu wenig" (ISBN: 978-3-437-24061-4) unseres langjährigen Autors und Kolumnisten Raimund Schmid und auch für diese Serie in doctors today. Im Rahmen der Serie zeigt der Herausgeber des Buchs in Kooperation mit den Autor:innen der Originalbeiträge am Beispiel systembedingter Defizite und einzelner Krankheitsbilder auf, was gegen die Fehlversorgung unternommen werden kann.

Wer ist in der Pflicht?

Eine Stärkung der hausärztlich koordinierten Versorgung im deutschen Gesundheitssystem erfordert umfassende strukturelle Veränderungen vonseiten der Politik, meint nicht nur der Deutsche Hausärzteverband. Auch der Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Klaus Reinhardt, plädiert für das Hausarztmodell und fordert höhere Beiträge für Patient:innen, die eine Spezialist:in ohne Überweisung aufsuchen. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen, spricht sich für eine Begrenzung der freien Arztwahl und die Einführung von Wahltarifen aus. So sollen etwa Patient:innen, die sich zu einer hausärztlichen Koordination verpflichten, einen günstigeren Tarif bei ihrer Krankenkasse erhalten. Kritiker:innen befürchten bei diesem Vorstoß jedoch eine Benachteiligung kranker Personen. Völlig ausgeblendet werden darf schließlich auch nicht, dass eine – sicherlich wenig populäre – Kontaktgebühr von etwa 10 Euro eine gewisse Hemmschwelle für Patient:innen darstellen könnte, ohne Überweisung eine Ärzt:in aufzusuchen. Auch hier wäre die Politik am Zug, alternative und praxistauglichere Modelle als die frühere Praxisgebühr zu erproben.

Eine ausführliche Literaturliste ist erhältlich über antonius.schneider@tum.de



Autor:innen


Dipl. Volkswirt und Medizinjournalist,
Michaela Olm, Prof. Dr. Antonius Schneider
Institut für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Klinikum rechts der Isar/Technische Universität München
81667 München


Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (3) Seite 24-25