Befindlichkeitsstörung oder Krankheit?

"Ich kriege nachts kein Auge zu", lautet eine häufige Klage von Patienten beim Hausarzt. Wie ernst ist dieses Problem zu nehmen? Schlafstörungen können nicht nur die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen, sondern sich auch negativ auf die psychische und physische Gesundheit auswirken. Welche Behandlungsoptinen sinnvoll sind, hängt von Auprägung und Komorbiditäten der Schlafstörung ab.

Langes Wachliegen im Bett, Durchschlafprobleme, Albträume, unruhige Beine oder Schnarchen: Viele Erwachsene in Deutschland berichten von Schlafproblemen [4]. Körperliche und psychische Einschränkungen wie Müdigkeit, Konzentrationsprobleme und depressive Verstimmungen sind oft damit verbunden [5].

Doch ab wann wird das Schlafproblem zur behandlungsbedürftigen Schlafstörung? Bislang existieren keine einheitlichen Grenzwerte für Schlafquantität oder -qualität. Neben den apparativen Verfahren ist deshalb die subjektive Einschätzung der Betroffenen sehr bedeutsam.

Die Leitsymptome von Ein- und/oder Durchschlafstörungen (Insomnie) und Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie) hat die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in der S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen" definiert [4]. Die Hypersomnie ist durch eine reduzierte, zentralnervöse Erregung und einen Einschlafdrang gekennzeichnet. Das unterscheidet sie von der Müdigkeit (verminderte Fähigkeit, Funktionen gerecht zu werden) und der Fatigue (Erschöpfung) [4]. Für die Diagnose einer Schlafstörung müssen neben den konkreten Schlafproblemen deshalb auch Tagesbeeinträchtigungen vorliegen.

Eine Befragung von 8.152 Erwachsenen in Deutschland ergab, dass 30,3 % Ein- und Durchschlafstörungen und 21,9 % eine schlechte Schlafqualität haben. 5,7 % erfüllten die Screening-Diagnose einer nichtorganischen Insomnie nach ICD-10 [16]. Behandlungsbedürftige schlafbezogene Atmungsstörungen traten bei 3 bis 14 % der Männer und bei 2 bis 7 % der Frauen auf [13]. Weitere Daten aus Norwegen zeigen, dass dort die Punktprävalenzen der Parasomnien zwischen 1,7 % (Schlafwandeln) und 17,7 % (im Schlaf reden) liegen [2].

Auch sind nicht alle Erwachsenen immer gleichermaßen von den gleichen Schlafstörungen betroffen. Frauen mit einem niedrigen Sozialstatus aus Westdeutschland berichten etwas häufiger von Insomnien [16]. Schlafbezogene Atmungsstörungen treten hingegen vor allem bei übergewichtigen, älteren Männern auf [9]. Zudem existieren bestimmte Arbeits- und Bevölkerungsgruppen, die besonders durch Schlafprobleme und -störungen belastet sind, wie Studierende, Arbeitnehmer im Schichtdienst, Soldaten (besonders mit Auslandseinsatz), Menschen mit psychischen Erkrankungen und Frauen im Klimakterium [5, 10, 11, 12, 17, 19].

Zahlreiche Komorbiditäten

Schlafstörungen im Erwachsenenalter haben weitreichende psychische und physische Konsequenzen, wie zahlreiche Komorbiditäten. Die chronische Insomnie hängt mit vielen psychischen Störungsbildern zusammen, vor allem in affektiven Problembereichen [15]. Während die Insomnie früher eher als sekundäre Krankheit galt, beweisen neuere Studien, dass sie affektiven Erkrankungen vorausgehen kann oder sich aufgrund ihrer Chronifizierung eine weitere psychische Problematik ergibt [1, 14]. Bei den körperlichen Erkrankungen zeigen sich signifikante Zusammenhänge der Insomnien mit vielen anderen Diagnosen: Asthma, Krebs, Hypertonie, Osteoporose, rheumatische Arthritis, Arthrose, Morbus Bechterew, Migräne, Fibromyalgie, muskuloskelettale Erkrankungen und Kopfschmerzen [18].

Schlafstörungen können nicht nur ein Risiko für psychische, sondern auch für physische Erkrankungen sein, z. B. für zerebrovaskuläre Erkrankungen [3]. Für die Chronifizierung oder Verschlechterung anderer Krankheitsbilder, wie für Schmerz- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gelten Insomnien ebenfalls als gesundheitliches Risiko. Durch die eingeschränkte Funktionalität, die reduzierte Leistungsfähigkeit, mehr krankheitsbedingte Fehlzeiten und eine höhere Unfallwahrscheinlichkeit der Patienten haben Schlafstörungen auch zahlreiche ökonomische Konsequenzen für das Gesundheitssystem [15]. Eine angemessene Diagnostik und Therapie sind deshalb unabdingbar.

Diagnostik

Abb. 1 zeigt eine Übersicht über die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 [8], die in Zusammenhang mit berichteten Symptomen und möglichen Einflussfaktoren stehen. Dabei handelt es sich nicht um einen Entscheidungsleitfaden, sondern lediglich um eine Übersicht relevanter Faktoren. Ein Leitfaden zur Diagnostik verschiedener Schlafstörungen ist in der S3-Leitlinie der DGSM zu finden [4].

Wenn Patienten von Schlafproblemen oder nicht erholsamem Schlaf berichten, muss der Arzt zunächst die auftretenden Tagesbeeinträchtigungen abklären, um den Leidensdruck richtig einschätzen zu können. Dann sollten Verhaltensfaktoren (z. B. Schlafhygiene) und Umweltfaktoren (z. B. Schichtdienst) geprüft werden. Im Anamnesegespräch geht man am besten auf die psychischen (z. B. Stress) und physischen (z. B. zu hohes Gewicht) Belastungsfaktoren des Patienten ein. Die detailliertere Schlafdiagnostik nach ICD-10-Kriterien kann unter Berücksichtigung etwaiger Komorbiditäten und Alternativerklärungen erfolgen.

Diese Diagnostik lässt sich nicht-apparativ in der eigenen Praxis (Anamnesegespräch, Fragebögen, Schlaftagebücher) oder apparativ im Schlaflabor (Aktigraphie, überwachte kardiorespiratorische Polysomnographie, kurz PSG) vornehmen. Die PSG ist vor allem für die Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen unerlässlich. Für die nicht-apparative Diagnostik hat die DGSM eine Materialsammlung auf ihrer Homepage ( http://www.dgsm.de ) zusammengestellt [7].

Als Screeninginstrumente für eine Schlafstörung sind besonders der Pittsburgh-Schlafqualitätsindex (PSQI) und die Epworth-Tagesschläfrigkeitsskala (ESS) geeignet.

Therapie von Schlafstörungen

Bei leichteren Schlafstörungen ohne Chronifizierung empfiehlt die DGSM die Vermittlung von Schlafhygieneregeln.

Reichen diese nicht aus, gibt es weitere störungsspezifischere Therapieoptionen. Wie Insomnien und schlafbezogene Atemstörungen als zwei der häufigsten Schlafstörungen behandelt werden sollten, sei hier noch kurz dargestellt.

Insomnien

Das Mittel der Wahl bei behandlungsbedürftiger Insomnie ist die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I). Die KVT-I beinhaltet Psychoedukation, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungsverfahren und kognitive Techniken [5]. In der neuen Ergänzung der S3-Leitlinie wird der Einsatz von Hypnotika nur bedingt empfohlen, da fast alle Präparate Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklungen auslösen [5]. Sollte ein pharmakologisches Vorgehen dennoch notwendig sein, sind Benzodiazepine und Rezeptoragonisten sowie sedierende Antidepressiva gängige Mittel der Kurzzeittherapie. In einigen Fällen eignen sich auch Antipsychotika, Antihistaminika und Phytotherapeutika. Die Studienlage hierzu ist jedoch unzureichend.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Bei schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Therapie sehr vielfältig. Die DGSM hat deshalb eine weitere aktuelle Ergänzung der S3-Leitlinie veröffentlicht [6]. Bei allen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Behandlung einer eventuell vorliegenden Grunderkrankung vorrangig. Als nicht-invasive Therapiemethoden der obstruktiven Schlafapnoe stehen die Beatmungsverfahren wie Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) im Vordergrund. In der Therapie der zentralen Schlafapnoe sind respiratorische Stimulanzien und CO2 gängige Mittel.

Weitere aktuelle Informationen zu Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen erwachsener Menschen sind auf der DGSM-Homepage zu finden.

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Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (16) Seite 20-22