"Ich kriege nachts kein Auge zu", lautet eine häufige Klage von Patienten beim Hausarzt. Wie ernst ist dieses Problem zu nehmen? Schlafstörungen können nicht nur die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen, sondern sich auch negativ auf die psychische und physische Gesundheit auswirken. Welche Behandlungsoptinen sinnvoll sind, hängt von Auprägung und Komorbiditäten der Schlafstörung ab.

Langes Wachliegen im Bett, Durchschlafprobleme, Albträume, unruhige Beine oder Schnarchen: Viele Erwachsene in Deutschland berichten von Schlafproblemen [4]. Körperliche und psychische Einschränkungen wie Müdigkeit, Konzentrationsprobleme und depressive Verstimmungen sind oft damit verbunden [5].

Doch ab wann wird das Schlafproblem zur behandlungsbedürftigen Schlafstörung? Bislang existieren keine einheitlichen Grenzwerte für Schlafquantität oder -qualität. Neben den apparativen Verfahren ist deshalb die subjektive Einschätzung der Betroffenen sehr bedeutsam.

Die Leitsymptome von Ein- und/oder Durchschlafstörungen (Insomnie) und Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie) hat die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in der S3-Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen" definiert [4]. Die Hypersomnie ist durch eine reduzierte, zentralnervöse Erregung und einen Einschlafdrang gekennzeichnet. Das unterscheidet sie von der Müdigkeit (verminderte Fähigkeit, Funktionen gerecht zu werden) und der Fatigue (Erschöpfung) [4]. Für die Diagnose einer Schlafstörung müssen neben den konkreten Schlafproblemen deshalb auch Tagesbeeinträchtigungen vorliegen.

Eine Befragung von 8.152 Erwachsenen in Deutschland ergab, dass 30,3 % Ein- und Durchschlafstörungen und 21,9 % eine schlechte Schlafqualität haben. 5,7 % erfüllten die Screening-Diagnose einer nichtorganischen Insomnie nach ICD-10 [16]. Behandlungsbedürftige schlafbezogene Atmungsstörungen traten bei 3 bis 14 % der Männer und bei 2 bis 7 % der Frauen auf [13]. Weitere Daten aus Norwegen zeigen, dass dort die Punktprävalenzen der Parasomnien zwischen 1,7 % (Schlafwandeln) und 17,7 % (im Schlaf reden) liegen [2].

Auch sind nicht alle Erwachsenen immer gleichermaßen von den gleichen Schlafstörungen betroffen. Frauen mit einem niedrigen Sozialstatus aus Westdeutschland berichten etwas häufiger von Insomnien [16]. Schlafbezogene Atmungsstörungen treten hingegen vor allem bei übergewichtigen, älteren Männern auf [9]. Zudem existieren bestimmte Arbeits- und Bevölkerungsgruppen, die besonders durch Schlafprobleme und -störungen belastet sind, wie Studierende, Arbeitnehmer im Schichtdienst, Soldaten (besonders mit Auslandseinsatz), Menschen mit psychischen Erkrankungen und Frauen im Klimakterium [5, 10, 11, 12, 17, 19].

Zahlreiche Komorbiditäten

Schlafstörungen im Erwachsenenalter haben weitreichende psychische und physische Konsequenzen, wie zahlreiche Komorbiditäten. Die chronische Insomnie hängt mit vielen psychischen Störungsbildern zusammen, vor allem in affektiven Problembereichen [15]. Während die Insomnie früher eher als sekundäre Krankheit galt, beweisen neuere Studien, dass sie affektiven Erkrankungen vorausgehen kann oder sich aufgrund ihrer Chronifizierung eine weitere psychische Problematik ergibt [1, 14]. Bei den körperlichen Erkrankungen zeigen sich signifikante Zusammenhänge der Insomnien mit vielen anderen Diagnosen: Asthma, Krebs, Hypertonie, Osteoporose, rheumatische Arthritis, Arthrose, Morbus Bechterew, Migräne, Fibromyalgie, muskuloskelettale Erkrankungen und Kopfschmerzen [18].

Schlafstörungen können nicht nur ein Risiko für psychische, sondern auch für physische Erkrankungen sein, z. B. für zerebrovaskuläre Erkrankungen [3]. Für die Chronifizierung oder Verschlechterung anderer Krankheitsbilder, wie für Schmerz- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gelten Insomnien ebenfalls als gesundheitliches Risiko. Durch die eingeschränkte Funktionalität, die reduzierte Leistungsfähigkeit, mehr krankheitsbedingte Fehlzeiten und eine höhere Unfallwahrscheinlichkeit der Patienten haben Schlafstörungen auch zahlreiche ökonomische Konsequenzen für das Gesundheitssystem [15]. Eine angemessene Diagnostik und Therapie sind deshalb unabdingbar.

Diagnostik

Abb. 1 zeigt eine Übersicht über die Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10 [8], die in Zusammenhang mit berichteten Symptomen und möglichen Einflussfaktoren stehen. Dabei handelt es sich nicht um einen Entscheidungsleitfaden, sondern lediglich um eine Übersicht relevanter Faktoren. Ein Leitfaden zur Diagnostik verschiedener Schlafstörungen ist in der S3-Leitlinie der DGSM zu finden [4].

Wenn Patienten von Schlafproblemen oder nicht erholsamem Schlaf berichten, muss der Arzt zunächst die auftretenden Tagesbeeinträchtigungen abklären, um den Leidensdruck richtig einschätzen zu können. Dann sollten Verhaltensfaktoren (z. B. Schlafhygiene) und Umweltfaktoren (z. B. Schichtdienst) geprüft werden. Im Anamnesegespräch geht man am besten auf die psychischen (z. B. Stress) und physischen (z. B. zu hohes Gewicht) Belastungsfaktoren des Patienten ein. Die detailliertere Schlafdiagnostik nach ICD-10-Kriterien kann unter Berücksichtigung etwaiger Komorbiditäten und Alternativerklärungen erfolgen.

Diese Diagnostik lässt sich nicht-apparativ in der eigenen Praxis (Anamnesegespräch, Fragebögen, Schlaftagebücher) oder apparativ im Schlaflabor (Aktigraphie, überwachte kardiorespiratorische Polysomnographie, kurz PSG) vornehmen. Die PSG ist vor allem für die Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen unerlässlich. Für die nicht-apparative Diagnostik hat die DGSM eine Materialsammlung auf ihrer Homepage ( http://www.dgsm.de ) zusammengestellt [7].

Als Screeninginstrumente für eine Schlafstörung sind besonders der Pittsburgh-Schlafqualitätsindex (PSQI) und die Epworth-Tagesschläfrigkeitsskala (ESS) geeignet.

Therapie von Schlafstörungen

Bei leichteren Schlafstörungen ohne Chronifizierung empfiehlt die DGSM die Vermittlung von Schlafhygieneregeln.

Schlafhygieneregeln nach der Ergänzung der S3-Leitlinie der DGSM [5]
  • Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola) mehr trinken
  • Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen
  • Keine schweren Mahlzeiten am Abend
  • Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen
  • Ein persönliches Einschlafritual einführen Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen (ruhig, verdunkelt) In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Armbanduhr schauen

Reichen diese nicht aus, gibt es weitere störungsspezifischere Therapieoptionen. Wie Insomnien und schlafbezogene Atemstörungen als zwei der häufigsten Schlafstörungen behandelt werden sollten, sei hier noch kurz dargestellt.

Insomnien

Das Mittel der Wahl bei behandlungsbedürftiger Insomnie ist die Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I). Die KVT-I beinhaltet Psychoedukation, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannungsverfahren und kognitive Techniken [5]. In der neuen Ergänzung der S3-Leitlinie wird der Einsatz von Hypnotika nur bedingt empfohlen, da fast alle Präparate Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklungen auslösen [5]. Sollte ein pharmakologisches Vorgehen dennoch notwendig sein, sind Benzodiazepine und Rezeptoragonisten sowie sedierende Antidepressiva gängige Mittel der Kurzzeittherapie. In einigen Fällen eignen sich auch Antipsychotika, Antihistaminika und Phytotherapeutika. Die Studienlage hierzu ist jedoch unzureichend.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Bei schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Therapie sehr vielfältig. Die DGSM hat deshalb eine weitere aktuelle Ergänzung der S3-Leitlinie veröffentlicht [6]. Bei allen schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Behandlung einer eventuell vorliegenden Grunderkrankung vorrangig. Als nicht-invasive Therapiemethoden der obstruktiven Schlafapnoe stehen die Beatmungsverfahren wie Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) im Vordergrund. In der Therapie der zentralen Schlafapnoe sind respiratorische Stimulanzien und CO2 gängige Mittel.

Weitere aktuelle Informationen zu Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen erwachsener Menschen sind auf der DGSM-Homepage zu finden.


Literatur
1. Baglioni C et al. (2011) Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders 135: 10-19.
2. Bjorvatn B, Grønli J, Pallesen S (2010) Prevalence of different parasomnias in the general population. Sleep Medicine 11: 1031-1034.
3. Boentert M, Young P (2014) Schlafbezogene Atmungsstörungen und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Somnologie 18: 13-18.
4. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2009) S3-Leitlinie: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 13: 4-160.
5. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2017a) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen: Kapitel "Insomnie bei Erwachsenen" (AWMFRegisternummer 063-003), Update 2016. Somnologie 21: 2-44.
6. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2017b) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen: Kapitel "Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen". Somnologie 20 Suppl s 2: 97-180.
7. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) Fragebögen im Überblick. Online verfügbar unter: http://www.dgsm.de/fachinformationen_frageboegen.php?language=german[zuletztgeprüft:22.12.2017 ].
8. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (2017) Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10-GM). Online verfügbar unter: http://www.icd-code.de/icd/code/ICD-10-GM.html [zuletzt geprüft: 12.12.2017].
9. Fischer Y, Neagos A, Pirsig W (2005) Schlafbezogene Atmungsstörungen: Schlafanamnesebögen und klinische Befunderhebung im Rahmen der Stufendiagnostik. HNO 53: 995-1010.
10. Göder R, Weinhold S, Drews HJ, Baier PC (2017) Schlaf bei psychischen Erkrankungen. Somnologie 21: 319-328.
11. Heinrich A, Knappe S, Trautmann S, Schönfeld S, Hauffa R, Wittchen HU (2015) Schlafprobleme bei Soldaten und die Rolle traumatischer Ereignisse bei Auslandseinsätzen. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 44: 121-130.
12. Joffe H, Massler A, Sharkey KM (2010) Evaluation and Management of Sleep Disturbance During the Menopause Transition. Seminars in Reproductive Medicine 28: 404-421.
13. Lee W, Nagubadi S, Kryger MH, Mokhlesi B (2008) Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population-based perspective. Expert Review of Respiratory Medicine 2: 349-364.
14. Ohayon MM, Roth T (2003) Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. Journal of Psychiatry Research 37: 9-15.
15. Roth T (2007) Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. Journal of Clinical Sleep Medicine 3: 7-10.
16. Schlack R, Hapke U, Maske U, Busch M, Cohrs S. (2013) Häufigkeit und Verteilung von Schlafproblemen und Insomnie in der deutschen Erwachsenenbevölkerung. Bundesgesundheitsblatt 56: 740-748.
17. Schlarb AA, Kulessa D, Gulewitsch MD (2012) Sleep characteristics, sleep problems, and associations of self-efficacy among German university students. Nature and Science of Sleep 4: 1-7.
18. Sivertsen B, Krokstad S, Øverland S, Mykletun A (2009) The epidemiology of insomnia: Associations with physical and mental health: The HUNT-2 study. Journal of Psychosomatic Research 67: 109-116.
19. van Mark A, Spallek M, Kessel R, Brinkmann E (2006) Shift work and pathological conditions. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 1: 1-7.



Autor:

Anja Friedrich

Universität Bielefeld
Fakultät für Psychologie und Sportwissenschaft
Arbeitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
33615 Bielefeld

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert