Besonders für die Proktologie als Spezialgebiet für alle Erkrankungen des Enddarms gilt: Beeindruckend zielführend ist eine ausführliche Anamnese. Als spezialisierte Untersuchungsmethoden sollten sich daran die Inspektion und die Palpation sowie die Prokto- und Rektoskopie anschließen. Der Ablauf wird in diesem Beitrag anhand häufiger proktologischer Krankheitsbilder und Symptome beschrieben. Dazu gehören vor allem Blutung und Schmerz, Jucken, Brennen und Nässen.
Proktologische Erkrankungen sind ein häufiges Beschwerdebild. Die Vorstellung beim Arzt erfordert nicht nur vom Patienten, sondern auch vom nicht spezialisierten Untersucher eine gewisse Überwindung. Daher sind Kenntnisse in der Proktologie und ein strukturiertes Vorgehen beim Behandlungsablauf essenziell, um dem Arzt die nötige Souveränität zu geben und dem Patienten professionell und effektiv zu helfen.
Die Vorstellung eines Patienten mit einem proktologischen Problem in der Allgemeinarztpraxis stellt eine Herausforderung dar. Durch ein strukturiertes Vorgehen kann jedoch nach einer gründlichen, proktologisch gezielten Anamnese bei einer Vielzahl der Patienten bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Die dann folgende Untersuchung mit Inspektion und Palpation sowie Prokto- und Rektoskopie bestätigt in der Regel den Verdacht und lenkt das Augenmerk auf die anamnestizierten Symptome. Die eingehende Anamnese ist somit der Schlüsselmoment der Diagnosefindung. In der Praxis dient sie zudem nicht nur dem Informationsgewinn, sondern schafft erneut ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient, um im Anschluss die oft schambesetzte Untersuchung durchzuführen.
Zur Anamneseerhebung hat jeder praktisch tätige Arzt sein eigenes Schema, um in einem zeitlich überschaubaren Rahmen möglichst strukturiert auf des Pudels Kern zu kommen. In der spezialisierten Praxis haben sich Anamnesebögen bewährt. Diese beinhalten Fragen zu den wichtigsten proktologischen Symptomen (Blutung, Schmerz, Juckreiz, Nässen, Vorwölbungen/Gewebsvorfall), zum Defäkationsverhalten, zu Voroperationen, bei Frauen zu Entbindungen und zur Familienanamnese. In der Hausarztpraxis ist die Arzt-Patienten-Beziehung in der Regel schon aufgebaut, so dass die Befragung in medias res beginnen kann. Die berühmte "offene Frage" zum Grund der Vorstellung leitet das Gespräch ein. Dann werden mit gezielten "geschlossenen" Fragen die noch fehlenden Informationen eingeholt. Hier sind als Gedankenstütze die proktologischen Symptome hilfreich, die uns gezielt zu einer Diagnose führen oder von einer anderen abbringen.
Da sich viele proktologische Krankheitsbilder in der Symptomatologie ähneln, sollte der Arzt die einzelnen Symptome dezidiert abfragen.
Blutung
Häufig berichten Patienten von Blutungen. Um hier genauer zu differenzieren, sind die Dauer, die Häufigkeit, die Menge an Blut und dessen Farbe, der Zeitpunkt des Auftretens im Verhältnis zur Defäkation, der Auffindeort (Papier, Wäsche, Toilette, auf oder im Stuhl) und Begleitsymptome abzuklären. So sprechen schmerzlose Blutungen für eine Blutungsquelle oral der Linea dentata (z. B. Hämorrhoidalleiden, Kolonpolypen, Karzinome). Starke Schmerzen mit Blut bei oder nach der Defäkation treten klassischerweise bei Analfissuren auf. Blutspuren am Papier sprechen dagegen eher für ein Analekzem.
Schmerz
Schmerzen im Rahmen von proktologischen Erkrankungen haben häufig einen pathognomonischen – für ein Krankheitsbild typischen – Charakter und lassen so auf die Ursache schließen. Patienten mit einer Analfissur berichten etwa häufig von plötzlich einsetzenden Schmerzen nach dem Stuhlgang. Diese werden als "messerstichartig" beschrieben, nehmen nach einer gewissen Zeit ab, um dann mit dem nächsten Stuhlgang wieder aufzutreten. Über einen im Verlauf – teils auch über einen längeren Zeitraum – zunehmenden klopfenden/dumpfen Schmerz berichten Patienten mit Analabszess. Dieser ist verbunden mit einem zum Teil deutlichen Krankheitsgefühl, einer zunehmenden perianalen Schwellung und teils auch hohem Fieber. Patienten mit einer Analvenenthrombose (ANV) berichten dagegen über plötzliche, spontane Schmerzen, verbunden mit einer kugeligen Schwellung am Analrand. Die Schmerzen und die Schwellung bessern sich jedoch spontan im Verlauf.
Folgende Fragen sind bei "proktologischen" Schmerzen immer abzuklären: Wo liegt die exakte Lokalisation der Schmerzen – perianal, in-traanal oder gluteal? Gibt es einen Auslöser des Schmerzes? Wann war der Zeitpunkt des ersten Auftretens? Wie lange dauern die Schmerzen an? Welchen "Charakter" haben sie? Gibt es eine Möglichkeit, sie zu beeinflussen? Besteht ein Zusammenhang zur Defäkation oder kommen weitere lokale/proktologische Symptome wie Blutung und/oder Nässen, eine Vorwölbung oder Schwellung oder auch systemische Symptome wie Fieber hinzu?
Juckreiz, Brennen und Nässen
Juckreiz oder Brennen am After kann als primäres Symptom einer Erkrankung (z. B. einer Dermatose) oder als sekundäres Symptom auftreten. Kommt es z. B. durch vergrößerte Hämorrhoiden zum Nässen, entsteht ein irritativ-toxisches Ekzem, was wiederum zu Juckreiz führt. Zu anamnestizieren sind hier der Zeitraum, die Dauer, ein Zusammenhang zur Defäkation, die Stuhlkonsistenz und -frequenz und die Reinigungsgewohnheiten. Auch die Protozoonosen (Helminthen) sollten bei diesem Symptomenkomplex bedacht werden.
Patienten berichten über Nässen am After bei einer Reihe von proktologischen Krankheitsbildern. Zur Differenzierung muss der Arzt die Qualität (Blut, Schleim, Eiter, Stuhl) und die Menge der Flüssigkeit erfragen. Das Nässen tritt typischerweise bei Fisteln, Hämorrhoiden, Ekzemen, aber auch bei Inkontinenz auf.
Vorwölbung/Gewebsvorfall
Eine vom Patienten bemerkte Vorwölbung, eine Schwellung oder eine Gewebsvermehrung am After sind regelmäßig der Grund zur Vorstellung in der Sprechstunde. Hämorrhoiden prolabieren meist schmerzfrei nach dem Stuhlgang. Anfangs ziehen sie sich von selbst wieder in den Analkanal zurück. Später können beziehungsweise müssen sie manuell reponiert werden. Tritt eine kugelige nicht reponible Schwellung spontan auf – verbunden mit lokalen Schmerzen –, spricht vieles für eine ANV. Im Gegensatz dazu nimmt die Schwellung bei einem Analabszess kontinuierlich zu. Ist der Gewebevorfall ein Rektumprolaps, geht dieser häufig mit einer Inkontinenz und analem Nässen einher. Zur Differenzierung sind somit Größe, Begleitsymptome, Zeitpunkt und -spanne der Entstehung, Reponibilität und der klinische Verlauf des Gewebsvorfalls wichtig.
Stuhlgewohnheiten
Ursache zahlreicher proktologischer Erkrankungen kann ein unphysiologisches Defäkationsverhalten sein. Zur Abklärung muss der Arzt nach Häufigkeit, Konsistenz, Dauer der Defäkation und des Verweilens auf der Toilette fragen. Oft werden Stuhlgangsprobleme sorgenvoll als Durchfall oder Verstopfung geschildert, obwohl Frequenz, Häufigkeit und Konsistenz im Normalbereich liegen. Die Stuhlgangsregulierung und die Information über Möglichkeiten sind essenzieller Bestandteil der proktologischen Therapie.
Körperliche Untersuchung
Meist kristallisiert sich eine Verdachtsdiagnose schon nach einer ausführlichen Anamnese heraus und soll im Rahmen der körperlichen Untersuchung bestätigt werden. Da die Patienten bei der proktologischen Untersuchung nicht sehen können, was der Arzt macht, ist es wichtig, sie über die einzelnen Untersuchungsschritte zu informieren. Bei der Entkleidung des Patienten ist auf Verschmutzungen der Unterwäsche (z. B. mit Stuhl, Eiter oder Blut) zu achten. Diese Information ist ein weiterer wichtiger Mosaikstein der Diagnostik, den der Patient durchaus verschweigen kann. Grundsätzlich gibt es in der Proktologie verschiedene Untersuchungspositionen (Steinschnitt-, Links-Seiten-, Knie-Ellenbogen-Lage). Eine exakte Dokumentation der Befunde ist essenziell. Eine Einteilung nach dem Ziffernblatt in Steinschnitt-Lage hat sich hier etabliert. Als Landmarken sollte auch die Anokutanlinie und die Linea dentata verwandt werden.
Inspektion
Der Arzt beginnt mit der Inspektion, wofür gute Lichtverhältnisse wichtig sind. Die Inspektion der Anal- und Perianalregion gibt Informationen zu Erkrankungen, die im eingesehenen Bereich (äußere Haut) distal der Anokutanlinie zu finden sind. Mykosen, Dermatosen, Rhagaden, Analfissuren, Ulzerationen, Ekzeme, ANV, Analprolaps, Beckenbodensenkung, periproktitische Abszesse, Acne inversa, Sinus pilonidalis, Condylome, perianale Warzen, Analrandkarzinome sind typische Befunde mit einem extraanalen Ursprung. Durch die Inspektion ist es zudem möglich, Aussagen zu Erkrankungen des Analkanals oder des Rektums durch indirekte Zeichen zu erhalten. Eine Vorpostenfalte etwa spricht für eine chronische Analfissur, äußere Ostien können sich bei Analfisteln zeigen, prolabierende Hämorrhoiden treten bei einem höhergradigen Hämorrhoidalleiden hervor, ein ödematös aufgequollener After mit Narben, Fissuren und Fisteln gilt als Hinweis für einen Morbus Crohn. Auch einen Rektumprolaps kann man teilweise schon ohne Pressen sehen.
Mit Blick auf den After erhalten wir auch Hinweise zum Schließmuskelapparat. So sind ein Sphinkterschaden, etwa nach einem Dammriss, oder ein Rektum- und Mukosaprolaps bei einer Sphinkterinsuffizienz ersichtlich.
Palpation
Nach der Inspektion erfolgt die Palpation der perianalen Region und des Analkanals. Hierzu sollte man ausreichend Gleitmittel verwenden, um unnötige Schmerzen zu vermeiden. Schon beim Einführen des Fingers in den Analkanal kann die Schließmuskelfunktion eruiert werden. Bei einem Sphinkterspasmus z. B. aufgrund einer Analfissur oder bei einer Analstenose kann die Untersuchung primär nicht gelingen. Eine primär symptomatische Therapie und die Vereinbarung eines erneuten Untersuchungstermines in absehbarem zeitlichen Abstand zur Diagnosefindung sollten dann erfolgen, um die Beschwerden nicht unnötig zu verschlimmern.
Lässt man den Patienten kneifen und pressen, kann der Arzt lokalisierte Schäden und Narben von generalisierten Sphinkterschäden unterscheiden. Die Funktion des äußeren Schließmuskels und der Puborectalisschleife kann ebenfalls digital gut beurteilt werden. Dabei gibt der Tonus in Ruhe Aufschluss über die Funktion des inneren Schließmuskels. Die Palpation ermöglicht auch die Diagnose einer ventralen Rectocele bei Frauen. Zudem kann man Verletzungen, Narben, Tumoren und Schwellungen perianal sowie im Analkanal und im unteren Rektum ertasten.
Proktoskopie
Mit der Proktoskopie können inspektorisch und digital-palpatorisch erhobene Befunde des Analkanals und des unteren Rektums verifiziert und Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Proktoskope gibt es in unterschiedlichen Größen und Ausführungen. Zur Diagnostik sollte der Arzt ein vorne offenes Proktoskop (gerades oder schräges Ende) verwenden (vgl. Abb. 1). Der Durchmesser sollte dem Patienten, seinem Leiden sowie einer eventuell geplanten Therapie angepasst sein. Voraussetzung für eine einfache und sichere Durchführung ist auch hier die Verwendung von ausreichend Gleitmittel und das vorsichtige Einführen des Instruments. Eine spezielle Vorbereitung des Darms kann, muss aber nicht erfolgen. Stuhlreste, Blut und Schleim können problemlos mit einer kleinen Kompresse und mit Hilfe einer langen Pinzette aus dem Sichtfeld entfernt werden. Zur besseren Diagnostik sind Hakensonden hilfreich, mit denen man nach einem inneren Fistelostium tasten kann. Klassische proktoskopische Befunde sind u. a. vergrößerte Hämorrhoiden, Analfisteln, Analfissuren, Analfibrome, Condylome, Proktitiden, Anal- und distale Rektumkarzinome.
Rektoskopie
Die starre Rektoskopie dient der Beurteilung des gesamten Rektums und sollte daher bis mindestens 15 cm ab Linea dentata erfolgen. Sie ist genauso einfach und rasch durchführbar wie die Proktoskopie. Für eine komplette Rektoskopie sollte zuvor ein Klysma verabreicht werden und bei transanaler Blutung stets eine Rektoskopie erfolgen. Ist eine zeitnahe Koloskopie geplant, kann der Arzt darauf verzichten. Im Rahmen der Rektoskopie lässt sich die Schleimhaut beurteilen, womit man Proktitiden, Ulzerationen, Narben und Blutungsquellen diagnostizieren kann. Im Rahmen des Stagings des Rektumkarzinoms dient sie der exakten Höhenlokalisation eines Tumors im Verhältnis zur Linea dentata, was für die weitere Therapieplanung entscheidend ist. Ob man große Rektumpolypen transanal resezieren kann, wird auch mittels starrer Rektoskopie beurteilt.
Erweiterte Diagnostik
Reicht die proktologische Basisdiagnostik nicht aus, können weitere Untersuchungen sinnvoll sein – neben der Koloskopie die Endosonographie, die Manometrie, die neurologische und die radiologische Diagnostik.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (18) Seite 28-32