Als Arzt für die ganze Familie ist der Hausarzt auch bei der Betreuung von Kindern gefragt. Wenn Sie regelmäßig auch jüngere Kinder behandeln möchten, sollte Ihre Praxis entsprechend ausgestattet sein. Zudem sollten Sie vertraut sein mit den Besonderheiten dieses Lebensabschnitts, z. B. häufigen Erkrankungen, speziellen Untersuchungstechniken und Therapien. Hausarzt Torben Brückner aus Schwalbach verriet in seinem Seminar "Das Kind in der Allgemeinpraxis" auf der letzten practica2019 wertvolle Tipps und Tricks.

Warum sollten Allgemeinärzte eigentlich auch Kinder behandeln? Weil sie da sind, so Brückner, und von Eltern, Großeltern etc. oft einfach mitgebracht werden. Manchmal wird auch der Hausarzt konsultiert, weil die Wartezeit beim Kinderarzt zu lang ist oder weil man eine zweite Meinung hören möchte. Vorsicht: Sollten Sie wirklich komplett anderer Meinung sein als der pädiatrische Kollege, greifen Sie am besten einfach mal zum Hörer und rufen ihn an, anstatt die Eltern zu verunsichern. Vielleicht lässt sich dann so manches Missverständnis aus dem Weg räumen.

Was ist unentbehrlich für den Allgemeinarzt, der in seiner Praxis auch auf die ganz jungen Patienten vorbereitet sein möchte, was gehört quasi zur "pädiatrischen Grundausstattung"? Eigentlich sind es nur drei Dinge, so Brückner: ein Kinder-Stethoskop mit einer kleineren Auflagefläche, ein Otoskop, das sich – ohne Trichter – auch eignet, um die Mundhöhle auszuleuchten, und "Ablenkungsmaterial" wie Spielsachen, Bücher oder Rasseln. Kindertrichter können gut bis zum Alter von einem Jahr verwendet werden, danach sind meist schon Trichter für Erwachsene möglich (größeres Sichtfeld).

Weitere nützliche Helfer sind
  • Mundspatel in Kleinkindformat
  • eine Kindermanschette für das Blutdruckmessgerät (braucht man aber selten)
  • für Blutentnahmen bei Säuglingen konuslose Kanülen
  • Urinbeutel für Säuglinge/Kleinkinder
  • Waage/Messstab (für Vorsorge-Untersuchungen oder Medikamentendosierung)
  • Ohrthermometer

Wer regelmäßig auch Säuglinge und Kleinkinder untersucht, inklusive der U-Untersuchungen, braucht zudem:
  • einen Wickeltisch mit Wärmelampe
  • Impfstoffe
  • ein Ophthalmoskop (für den Brückner-Test)
  • Sehtafeln
  • Hörtestgeräte

Erst mal Vertrauen aufbauen

Gehen Sie behutsam vor, wenn Sie ein kleines Kind untersuchen möchten, rät Brückner. Bleiben Sie zunächst mal hinter dem Schreibtisch sitzen und stürzen sich nicht sofort auf das Kind. Halten Sie ein wenig Abstand, während Sie die Anamnese erheben und das Kind auf dem Schoß der vertrauten Begleitperson sitzt. Dabei können Sie auch gut sein Verhalten beobachten. Klammert es sich an die Mutter, ist es weinerlich, wirkt es schläfrig, geschwächt oder apathisch?

Irgendwann müssen Sie natürlich mit der Untersuchung beginnen. Schrecken Sie dann nicht zurück, wenn der kleine Patient anfängt zu weinen. Gehen Sie zügig und zielgerichtet vor, am besten nach einem festen Schema: z. B. Otoskopie, Auskultation, Racheninspektion. Der Vorteil, wenn das Kind schreit: Der Mund ist geöffnet und es atmet tief ein und aus – optimal für die Lungen-Auskultation. Vorsicht: Wenn das Kind alles ohne große Gegenwehr mit sich machen lässt, kann das auf einen reduzierten Allgemeinzustand hinweisen. Achten Sie auf Hautturgor und -farbe (Blässe?), Atemfrequenz und Körpertemperatur. Säuglinge und Kleinkinder mit Flüssigkeitsmangel können lange kompensieren, dann aber rasch "kippen", warnt Brückner.

An eine Krankenhauseinweisung sollten Sie denken bei
  • Apathie/deutlich reduziertem Allgemeinzustand
  • Exsikkose (trockene Schleimhäute, eingefallene Fontanelle)
  • massiv verminderter Flüssigkeitsaufnahme
  • fehlendem Ansprechen auf die Therapie, rascher Dynamik

Die Grenzwerte der Vitalzeichen richten sich nach Alter und Geschlecht (vgl. Tabelle 1).

Häufige Beratungsursachen bei Kindern sind Fieber, Erkrankungen von Mund-Rachen-Raum und Ohren, Atembeschwerden, Bauchschmerzen, Läuse/Würmer, Hauterscheinungen und Beschwerden des Bewegungsapparats.

Fieber

Bei der Angabe "mein Kind hat Fieber" sollten Sie in der Praxis messen, idealerweise rektal, was aber meist schwierig umzusetzen ist. Hilfreich ist daher ein Ohrthermometer. Bei der Infektsuche bietet es sich an, auf Mund, Ohren, Lunge, Abdomen, Haut, Harnwege und Meningen zu fokussieren. Gute Dienste hierbei leistet auch die "Programmierte Diagnostik" [1]. Fragen Sie nach dem Verhalten beim Trinken, Spielen und Schlafen. Eine Fiebersenkung sollte abhängig gemacht werden vom Befinden, in der Regel ab 39 bis 40 oC. Das oft von den Eltern als Fiebergrund vermutete "Zahnen" ist selten allein für das Fieber verantwortlich. Manchmal kann nach einer Impfung (z. B. MMR) kurzzeitig Fieber auftreten und wenn auf ein dreitägiges Fieber ein stammbetontes kleinfleckiges scarlatiniformes Exanthem folgt, war es ggf. ein Dreitagefieber. Bei über mehrere Minuten anhaltendem Fieberkrampf ist bei Kindern unter 15 kg eine 5-mg-Rektiole Diazepam angezeigt, ansonsten 10 mg oder Midazolam buccal (6 – 12 Monate: 2,5 mg, 1 – 5 Jahre: 5 mg). Bei Fieberkrämpfen in der Anamnese sollte man großzügiger sein mit fiebersenkenden Mitteln, oft ereignen sich die Krämpfe, wenn das Fieber schnell ansteigt.

Ohren und Mund-Rachen-Raum

Eine akute Otitis media hat eine Spontanheilungsrate von 70 bis 90 %. Abwartendes Offenlassen und kurzfristige Kontrollen sind gerechtfertigt. Manchmal ist eine Schmerztherapie (Paracetamol, Ibuprofen) erforderlich. Eine Antibiotikagabe sollte bevorzugt bei Kindern unter 24 Monaten mit Risikofaktoren erwogen werden, üblicherweise mit Amoxicillin 50 mg/kg KG/Tag in 2 bis 3 Einzeldosen für 10 Tage.

Bei einer Otitis externa kommt es typischerweise zu Ausfluss aus dem Gehörgang bei normalem Trommelfellbefund. Therapeutisch kommen lokale Antibiotika (Ciprofloxacin) und ggf. Kortison infrage über 7 Tage. Bei einem Tubenkatarrh sieht das Trommelfell matt und etwas "zerknittert" aus, oft helfen abschwellende Nasentropfen.

Bei der Untersuchung von Mund und Rachenraum findet man häufiger einen auffälligen Tonsillenbefund. Der Altersgipfel für eine A-Streptokokkenangina liegt bei 6 bis 12 Jahren. Manchmal geht sie einher mit Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Hilfreich für die Diagnostik ist für Kinder ab 3 Jahren der McIsaac-Score, in den Fieber, Abwesenheit von Husten, zervikale Lymphknotenschwellungen, Tonsillenschwellung oder -exsudat sowie das Alter eingehen. Bei der maximal erreichbaren Punktzahl (5 Punkte) liegt die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkenangina bei etwa 50 %.

Den Schnelltest sieht Brückner eher kritisch: Bei bis zu 25 % der positiven Befunde handelt es sich nur um eine Kolonisation ohne manifeste Infektion. Eine Antibiotikagabe (Penicillin V 50.000 IE/kg KG/Tag in drei Einzeldosen über 7 bis 10 Tage) führt dazu, dass der kleine Patient nach 24 Stunden nicht mehr ansteckend ist.

Lunge

Eine "Erkältung" beginnt meist als virale Infektion mit Husten, Schnupfen, Halsschmerzen etc. und betrifft besonders häufig Kinder unter 5 Jahren. Relativ häufig im Vergleich zu Erwachsenen stellt sich bei Säuglingen und Kleinkindern im Verlauf auch Giemen und Brummen ein durch sich verengende Bronchien. Um eine beginnende Pneumonie nicht zu verpassen, sollte man regelmäßig auskultieren und auf feuchte Rasselgeräusche achten. Weitere Kriterien einer bakteriellen Infektion können hohes Fieber, Auswurf, erhöhte Atemfrequenz, reduzierter Allgemeinzustand und Trinkschwäche sein.

Therapeutisch können zur symptomatischen Linderung von Husten pflanzliche Präparate (z. B. Prospan®, Bronchipret®) zum Einsatz kommen. Bei Bronchitis mit verengten Bronchien schaffen Inhalationen von Salbutamol in NaCl (über Pariboy) oder für größere Kinder Salbutamol-Dosieraerosol mit Inhalierhilfe, alternativ Budesonid-Dosieraerosol oder ggf. Montelukast (2 – 5 Jahre: 4 mg/Tag, 6 – 14 Jahre: 5 mg/Tag) Erleichterung. Bei einer Pneumonie, die antibiotisch behandelt werden sollte, sind Amoxicillin, Amoxiclavulansäure, Cephalosporin oder ein Makrolid geeignet.

Eine Krupp-Symptomatik (Pseudokrupp) ereignet sich besonders häufig in den Wintermonaten und nachts. Sie ist gekennzeichnet durch bellenden Husten, Heiserkeit und inspiratorischen Stridor. In erster Linie kommt es darauf an, die Eltern zu beruhigen, Hektik und Panik können die Symptome verschlimmern. An der frischen Luft (offenes Fenster) wird es meist besser. Medikamentös sind Prednisolon-Zäpfchen oder ggf. Dexamethason oral (0,6 mg/kg KG) und ggf. Inhalation von vernebelten 1 – 2 mg Budesonid oder von 1:100 verdünntem Suprarenin (0,5 ml/kg KG, maximal 5 ml, meist Beginn mit 2 ml) zu empfehlen.

Bauch

Wichtig zu wissen: Kleine Kinder mit Bauchschmerzen zeigen meist auf die Bauchmitte auf die Frage, wo genau es wehtut, auch wenn der Ort des maximalen Schmerzes nicht dort liegt.

Bei gestillten Säuglingen ist die Stuhlfrequenz sehr variabel und reicht von 7 x/Tag bis alle 7 Tage einmal. Ein häufiger Grund für Bauchschmerzen ist eine Obstipation, manchmal lässt sich hierbei eine Resistenz im linken Unterbauch bei rektaler Untersuchung mit dem kleinen Finger tasten (Stuhlimpaktation), die meist ernährungsbedingt ist. Therapeutisch hilft z. B. Movicol® oft weiter.

Des Weiteren sind Gastroenteritiden häufig. Fragen sollte man nach Fieber, dem Trink- bzw. Essverhalten, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Beim Abtasten des Abdomens sollte man versuchen, das Kind abzulenken, weil es die Bauchdecke ansonsten anspannen wird. Vorsicht bei Diarrhoe im Säuglings- oder Kleinkindalter! Bei drohender Exsikkose ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Bei Erbrechen kann mit Antiemetika (z. B. Dimenhydrinat-Zäpfchen, maximal 5 mg/kg KG/Tag) behandelt werden.

Bei Verdacht auf Appendizitis sollte man im Hinterkopf haben, dass sie sich bei Kleinkindern atypisch äußern kann. Brückner empfiehlt, das Kind hüpfen zu lassen: "Wenn das gut funktioniert, ist eine Appendizitis unwahrscheinlich." Die Invagination hat ihren Altersgipfel im 6. bis 12. Lebensmonat.

Von Harnwegsinfekten sind im 1. Lebensjahr mehr Jungen als Mädchen betroffen, danach trifft es Mädchen 10- bis 20-mal häufiger. Die Diagnostik besteht aus einem Urin-Streifentest (Urinbeutel ankleben) und der Mikroskopie. Bei Zystitis sind Cephalosporine oder Nitrofurantoin geeignete Antibiotika.

Läuse/Würmer

Bei einem Verdacht auf Kopfläuse (Befall in Schule, Kita?) ist auf lebende Läuse und Nissen zu achten. Behandelt wird mit Dimeticon oder Permethrin-Lösung nach Gebrauchsanweisung.

Typische Symptome eines Madenwurmbefalls am After sind nächtlicher Juckreiz. Der Nachweis erfolgt per Analklebestreifen. Behandelt wird mit Mebendazol oder Pyrantel.

Haut

Bei Hauterscheinungen ist nach Juckreiz (Allergie?), Befall (Körperregionen?, beidseitig?), eventuellen Auslösern (Medikamente?, Grasmilben?) zu fahnden. Eine häufige Hautaffektion im Säuglingsalter ist die Windeldermatitis mit satellitenartigen scharf begrenzten Papeln. Bei Candidabefall (auch auf Mundsoor achten!) hilft Miconazolsalbe, allgemein häufigere Windelwechsel, viel Luft an die Haut lassen, Verzicht auf Feuchttücher und z. B. Pasta zinci mollis DAB, alternativ "Penatencreme aus der goldenen Dose".

Bei der Hand-Mund-Fuß-Krankheit treten an besagten Arealen schmerzhafte Bläschen auf, die von selbst wieder verschwinden und nicht behandelt werden müssen. Die klassischen Kinderkrankheiten (Masern, Röteln) kommen wegen der entsprechenden Impfungen heute selten vor.

Weitere häufigere Hauterkrankungen bei Kindern sind
  • Skabies
  • Neurodermitis
  • Erythema migrans

Bewegungsapparat

Eine häufig auftretende Symptomatik ist die Coxitis fugax (Hüftschnupfen), in der Regel in der Folge eines Infekts. Das Kind hinkt und äußert Schmerzen beim Gehen, manchmal auch im Knie, ohne dass ein Trauma vorausgegangen ist. Sonographisch ist ein akuter Gelenkerguss zu sehen. Therapeutisch kann Ibuprofen eingesetzt werden.

Die sogenannten "Wachstumsschmerzen" betreffen Kinder zwischen 3 und 10 Jahren und sind gekennzeichnet durch akute, intensive, nächtliche (nicht in jeder Nacht) Beinschmerzen, die 10 bis 60 Minuten andauern und beide Beine im Wechsel betreffen können und sporadisch/rezidivierend zweimal pro Woche bis einmal/Monat auftreten.

Fußfehlstellungen (Knickfuß, Senkfuß, Spreizfuß) sind ebenfalls häufig bei Kindern und verschwinden oft ohne Therapie bis zur Einschulung. Brückner empfiehlt nur bei Beschwerden oder ausgeprägtem Befund zum Orthopäden zu überweisen.

Beim Schädel-Hirn-Trauma (z. B. Sturz von der Wickelkommode) hilft der Glasgow Coma Scale bei Kindern unter 3 Jahren weiter (Augen öffnen lassen, beste verbale Antwort, beste motorische Antwort). Anamnestisch ist nach Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Bewusstlosigkeit, Eintrübung und verändertem Spielverhalten bzw. anderen Auffälligkeiten (ist das Kind anders als sonst?) zu fragen. Im Zweifel ist eine stationäre Einweisung zu erwägen.

Eine häufige Frage von Eltern bei unterschiedlichen Erkrankungen lautet: Wann darf mein Kind wieder in die Kita? Einen guten Überblick bietet Tabelle 2.


Literatur
1) Frank H. Mader, Torben Brückner (Herausgeber): Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin: 92 Checklisten nach Braun für Anamnese, Untersuchung und Dokumentation, 6. Auflage, 2019, Springer-Verlag Heidelberg



Autorin:
Dr. med. Vera Seifert