Volles Wartezimmer, ungeduldige Patienten: Schon seit dem frühen Morgen ist in der Hausarztpraxis viel los. An der Anmeldung kippt plötzlich eine ältere Frau um und bleibt bewusstlos am Boden liegen. Auch das noch! Akute Notfälle wie dieser sind beim Hausarzt weiterhin selten. Doch immer ist dann schnelles und richtiges Handeln gefragt. Für ein kompetentes Notfallmanagement mangelt es vielen Praxisteams allerdings an Übung. Strukturierte und regelmäßige Teamtrainings sind hier eine gute Hilfe.

Sie stellt die Weichen für ein positives Outcome unserer Patienten am Ende jeder Rettungskette: eine gute Notfallversorgung in den ersten Minuten. Doch wie muss sie im Ernstfall beim Hausarzt aussehen?

Echter vitaler Notfall – in der Praxis selten

Vital bedrohliche Notfälle sind in der Allgemeinmedizin glücklicherweise sehr seltene Ereignisse – in deutschen Hausarztpraxen kommen sie im Schnitt ein- bis dreimal pro Jahr vor [1].
Jeder vital bedrohlichere Notfall ist für das Praxisteam deshalb eine Herausforderung: Es muss sich darüber im Klaren sein, dass eine Routine im Abarbeiten von Notfällen, wie sie im präklinischen Rettungsdienst und in den klinischen Notaufnahmen an der Tagesordnung ist, beim Allgemeinarzt nicht entstehen kann. Für das Praxisteam bleiben sie Ausnahmesituationen. Die regelmäßige Schulung, möglichst des gesamten Teams, ist hier zu empfehlen. Dabei sollte aber nicht nur ein reines Reanimationstraining nach den gültigen ERC-Guidelines oder ein erweiterter "Erste-Hilfe-Kurs" absolviert werden, sondern ein komplettes Notfall-Simulationstraining mit kompetenten und erfahrenen Trainern. Bei solchen Übungen kann das Praxisteam die wichtigsten und häufigsten Notfälle, die in der Hausarztpraxis auftreten, strukturiert üben. Das Trainieren von Notfällen sollte dabei immer in der eigenen Praxis und mit dem eigenen Equipment (Abb. 1)
erfolgen. Durch den Gebrauch des eigenen "gewohnten" Notfallequipments erhöht sich die Handlungssicherheit im echten Notfall. Die kardiopulmonale Reanimation und die Atemwegssicherung beziehungsweise das alternative Atemwegsmanagement, um beatmungspflichtige Patienten sicher bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes behandeln zu können, müssen ein fester Bestandteil eines solchen Notfalltrainings sein.

Eigenes Notfallequipment muss man kennen

Das eigene Notfallequipment sollte immer eine Basisausstattung enthalten und den Fähigkeiten des Arztes sowie dem jeweiligen Patientenklientel angepasst sein.

Das Equipment muss jedem Mitarbeiter jederzeit frei zugänglich sein und an zentraler Stelle vorliegen. Seine Inhalte sind für jede Praxis individuell festzulegen. Als Orientierung und Hilfe gibt es die gültige DIN-Norm 13232 für die Bestückung der Notfallausrüstung. Die Benutzung eines Hartschalenkoffers als "Notfallkoffer" sollte heutzutage obsolet sein. Besser ist eine tragbare Notfalltasche oder ein Notfallrucksack mit mehreren Innentaschen und Modulen, da so das Equipment besser sortiert und übersichtlicher gepackt werden kann (Abb. 2).
Auch sind Notfalltaschen oder Rucksäcke leichter und ergonomischer beim Tragen, etwa, wenn ein Patient auf dem Praxisparkplatz einen Notfall erleidet und ein längerer Weg zurückgelegt werden muss. Wichtig ist, dass die modulare Anordnung der Medikamente und Instrumente einen reibungslosen und sicheren Zugriff im Notfall garantiert. Hausarztpraxen sollten zumindest über einen AED (Automatisch Externen Defibrillator) verfügen, besser noch über einen vollwertigen Defibrillator, falls in der Praxis z. B. ein Belastungs-EKG durchgeführt werden muss. Nach jedem Notfall ist das Equipment wieder aufzurüsten und zu überprüfen. Neben dem Wiederbereitstellen nach dessen Benutzung muss es in jeder Praxis eine regelmäßige Kontrolle auf Vollständigkeit und Haltbarkeit der Verbrauchsmaterialien und der Notfallmedikamente geben. Dies sollte am besten anhand präziser Checklisten erfolgen. Der Hausarzt legt die Intervalle für die Prüfung des Notfallequipments fest. Der Check sollte am besten monatlich erfolgen, mindestens aber vierteljährlich. Die Überprüfung kann delegiert werden und sollte am besten nach dem Vier-Augen-Prinzip erfolgen.

Akuter Notfall beim Hausarzt: optimales Verhalten

Für den realen Notfall muss es innerhalb des Praxisteams klare Strukturen geben. Die Frage, wer im Notfall wann was macht, sollte am besten schon vorher eingeübt sein und nicht erst unter Realbedingungen spontan entschieden werden müssen. Im Vorfeld muss klar abgesprochen sein, wer welche Aufgaben wahrnimmt. Die medizinische Hauptverantwortlichkeit und die Gesamtführung liegen beim Hausarzt. Für alle Beteiligten ist wichtig, dass es in einem Notfallszenario unter Stress immer klare Anweisungen gibt – und zwar so, dass diese immer klar, deutlich und eindeutig sind. Der Ausführende muss sie im Sinne einer Drei-Wege-Kommunikation wiederholen und der Anweisende nochmals bestätigen (Übersicht 1). Diese Art der Kommunikation ist immens wichtig und beugt fehlerhaftem Verhalten, wie etwa Medikamentenfehldosierungen, auch in den stressigsten Situationen vor. Ein Negativbeispiel ist etwa, im Notfall eine zu allgemeine Anweisung zu geben, z. B. ob jemand den Notarzt beziehungsweise die 112 rufen könne. Diese Aufforderung birgt die Gefahr – auch wenn die Beteiligten verstehen, was zu tun ist – dass alle zum Telefon laufen und dann die Hilfe am Patienten fehlt. Eine Anweisung im Notfall muss deshalb nicht nur eindeutig sein, sondern es muss auch immer einen klaren Adressaten im Team geben. In jeder Praxis ist deshalb ein Notfallmanagement notwendig, in dem geregelt sein sollte, wer für was verantwortlich ist, wenn ein Notfall eintritt. Zum Notfallmanagement gehört natürlich auch, dass eine Person frühzeitig einen qualifizierten Notruf an die Rettungsleitstelle vor Ort abgibt. Auch hier gibt es klare Regeln der Kommunikation, die man kennen sollte.

Übersicht 1: Wichtige 3-Wege-Kommunikation in Notfallsituationen
  • 1. Weg: Anweisung: Der Anweisende gibt die vollständige Anweisung an den Ausführenden.
  • 2. Weg: Wiederholung:Der Ausführende wiederholt die wichtigen Inhalte mit eigenen Worten.
  • 3. Weg: Bestätigung: Der Anweisende bestätigt die Richtigkeit der Rückmeldung.

So muss der Rettungsleitstelle mitgeteilt werden, wer anruft, wo etwas passiert ist und was, welche Verletzungen oder akuten Erkrankungen vorliegen und wie viele Verletzte es gibt. Das Warten auf Rückfragen ist zudem wichtig (die sogenannten "5 Ws", Übersicht 2): Trotz Stress sollte man nach den telefonischen Angaben nicht einfach auflegen, sondern die Rückfragen der Rettungsleitstelle abwarten, um darauf kompetent eingehen zu können. Dieses Verhalten gilt für jede Meldung eines Notfalls, egal ob in einer Hausarztpraxis oder im öffentlichen Raum.

Die 5 W-Fragen beim Notruf
  • Wer ruft an und
  • wo ist ­etwas passiert?
  • Was ist passiert?
  • Welche Art von Verletzungen/akuter Erkrankung liegt vor?
  • Wie viele Verletzte?
  • Warten auf Rückfragen!

Eine zielgerechte strukturierte Notfallmeldung und Abfrage ermöglicht es der Rettungsleitstelle schnellstmöglich, die erforderlichen Kräfte zum Notfallort zu schicken. Die bekannte Notrufnummer 112 sollte in jeder Praxis zentral und gut sichtbar hinterlegt sein. Zusätzlich empfiehlt es sich, die Nummer der regional zuständigen Giftnotrufzentrale bereitzuhalten, damit bei einem Vergiftungsnotfall gegebenenfalls schon vor Eintreffen des Notarztes adäquat reagiert werden kann. Bei einem akuten Vergiftungsnotfall sollte aber immer zuerst die Notrufnummer gewählt werden, um die Rettungskette nicht zu verzögern: Oberste Priorität hat immer die Notrufnummer 112 der Feuerwehr!

Für die optimale Versorgung von Notfallpatienten sollte das Team immer streng nach dem bewährten ABCDE-Schema aus der Notfallmedizin vorgehen (Übersicht 3). Das ABCDE-Schema erlaubt eine strukturierte Versorgung im Notfall. Das Abarbeiten nach diesem Schema hilft, genau das zu behandeln, was am stärksten schadet ("treat first, what kills first").

Übersicht 3: ABCDE-Schema
Atemwege/HWS
  • Atemwege frei? HWS fixieren!
  • Inspektion Mund/Rachen, Verlegung? Fremdkörper?

Breathing/Belüftung – Ventilation
  • Atemfrequenz/Atemzugtiefe (suffizient?)
  • Auskultatioņ Thoraxbewegung u. -stabilität, Halsvenen?
  • SpO2-Messung

Circulation/Kreislauf
  • Starke Blutungen sichtbar/vermutet? Pulse peripher/ zentral, Pulsqualität/-frequenz
  • Hauttemperatur & -farbe, Rekap-Zeit, Palpation Abdomen/Becken/Oberschenkel

Disability/neurologische Defizite
  • Bewusstlos? Beurteilung GCS (Glasgow Coma Scale)
  • Pupillenreaktion? Symptome eines Schlaganfalls FAST Schema

Environment/Entkleiden
  • Untersuchung (mögl. Blutungsquellen?)
  • Befundsichtung, Wärmeerhalt

Neben der prioritären Notfallbehandlung des betroffenen Patienten ist es für ein erfolgreiches Notfallmanagement in der Hausarztpraxis extrem wichtig, wie man sich in einer solchen Situation gegenüber den anderen Patienten verhält. Sie bekommen eventuell den Notfall in der Praxis mit oder müssen im Wartezimmer oder in den Untersuchungsräumen trotz Termin länger warten. Auch für die anderen Patienten sollte mindestens ein Mitglied aus dem Team zuständig sein und beruhigend auf die Menschen einwirken. Ein sicheres und besonnenes Auftreten gegenüber den weiteren Patienten in der Praxis strahlt Kompetenz aus und beruhigt im Allgemeinen die Situation. Eine kurze Information über einen laufenden Notfall kann erfolgen und hilfreich sein, damit den anderen wartenden Patienten die Priorisierung der Behandlung auch bewusst gemacht wird.

Wichtig nach einem Notfall: die Team-Nachbesprechung

Um das Management einer Notfallsituation zu optimieren, sollte nach einem Notfall immer eine Nachbesprechung, ein sogenanntes Debriefing, mit dem Praxisteam stattfinden. Es ist wichtig, sich diese Zeit zu nehmen, denn aus Fehlern, die vielleicht passiert sind, kann man nur lernen und so das Notfallmanagement in der Praxis dauerhaft verbessern. Solche Debriefings führen zudem zu einer größeren Teamzufriedenheit.

Damit die Nachbesprechung für das Praxisteam auch in künftigen Notfällen zum Erfolg führt, muss sie ebenfalls klaren Regeln unterliegen. Den Ablauf der Notsituation sollte man am besten anhand von strukturierten Checklisten durchgehen. Schuldzuweisungen sind grundsätzlich fehl am Platz. In einer Checkliste für die Nachbesprechung eines Notfalls in der Praxis können zum Beispiel folgende Fragen hilfreich sein: Ist alles so gelaufen wie geplant? Gab es unvorhergesehene Behinderungen oder Gefährdungen? Welche Verbesserungen sind sinnvoll? Sind Änderungen an praxisinternen Standards oder Abläufen erforderlich?

Fazit für die Praxis
Grundsätzlich ist es wichtig, Notfälle schnellstmöglich zu erkennen und die Rettungskette frühzeitig in Gang zu setzen. Eine zeitnahe Information an den Rettungsdienst ist ebenso essenziell wie die Informationsqualität der Angaben. Auch in der Hausarztpraxis sollte bei jedem Notfall, wie bei einem Unfall, strukturiert nach den 5 Ws (Übersicht 2) verfahren werden. Die erforderlichen Rettungsmittel können so von der zuständigen Rettungsleitstelle bedarfsgerecht alarmiert werden. Bis zum Eintreffen des Notarztes sollte beim Patienten streng nach den ABCDE-Regeln vorgegangen werden. Nach einem Notfall ist ein Debriefing für das Team bedeutsam.

Für eine erfolgreiche hausärztliche Versorgung bei akuten Notfällen ist ein regelmäßiges Teamtraining wichtig, das die wichtigsten Notfälle und deren Bewältigung im Praxisteam beinhaltet. Wünschenswert sind hier Notfall-Simulations-Trainings, die mindestens einmal jährlich sowie mit eigenem Team und eigenem Equipment stattfinden.

Das Angebot für spezielle Notfall-Simulationskurse in Hausarztpraxen durch erfahrene Notfallmediziner muss stets erweitert werden.


Literatur
1. Werth, S & Sontheimer, L & Voigt, Karen & Frank, M & Koch, T & Bergmann, Antje. (2009). Der Notfall in der Hausarztpraxis. ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin. 84. 10.1055/s-0028-1100420.
2. Sefrin, P & Schmitz, D Notfall und Hausarztmedizin 2008; 34(10): 498-508 DOI: 10.1055/s-0028-1105967



Autor:

Dr. med. Joachim Risse

Zentrum für Notfallmedizin
Universitätsmedizin Essen
45122 Essen

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert