In der Titelgeschichte dieser Ausgabe von „Der Allgemeinarzt“ wurden zwei Erhebungen zur apparativen Ausstattung von deutschen Hausarztpraxen in den Jahren 1991 und 2015 gegenübergestellt. Die Redaktion bat Dr. med. Günther Egidi, Hausarzt in Bremen, zu einem kritischen Kommentar.

Manchmal kann der Blick über den nationalen Tellerrand helfen, eine klarere Perspektive zu bekommen. Deshalb möchte ich zunächst einen Überblick über den apparativen Ausrüstungsstand in den Hausarztpraxen einiger europäischer Länder geben.

Dänemark

In einer Befragung im Amt Ǻrhus gaben die Kollegen folgende Häufigkeiten für von ihnen verwendete Geräte an:



Schweden

In Schweden kursieren drei verschiedene Listen:

eine Basisliste für alle mit

  • Notfalltasche für Reanimation
  • RR-Gerät
  • Doppler für intrauterine Herzgeräusche
  • EKG-Gerät
  • Otoskop und Ophthalmoskop
  • Stethoskop, Reflexhammer, Stimmgabel
  • Visustafel
  • Proktoskop, Rektoskop
  • Ausrüstung für Hautstanzen

eine erweiterte Liste mit

  • Audiometer
  • Pulsdoppler
  • Digitalkamera
  • Gefrierausrüstung (Stickstoff oder anderes)
  • Mikroskop
  • Spirometer
  • TENS-Gerät
  • Tympanometer
  • Ultraschallvernebler
  • Ohren- und Augenmikroskop
  • Nebenhöhlensonographie
  • Ausrüstung für Endometriumzytologie
  • Videokamera

sowie eine Spezialliste mit

  • Defibrillator
  • Elektrostimulator für Harninkontinenz
  • Kolposkop
  • Spaltlampe
  • Sonoapparat
  • Harnflussmesser
  • 24-Stunden-Blutdruckmessung
  • 24-Stunden-Blutdruck-EKG
  • Tonometer für die Augendruckmessung

Niederlande

In den Niederlanden gibt es ebenfalls drei Listen:

Must-have

  • RR-Gerät – auch große Manschette
  • Pupillenlampe
  • Otoskop, Stimmgabel, Nasenspekulum
  • Rektal-Thermometer
  • Stethoskop, Reflexhammer
  • Visustafel
  • chirurgische Instrumente, Autoklav
  • Vaginalspekulum
  • Monofilament

Should-have

  • Ohrthermometer, Ophthalmoskop
  • spezielle chirurgische Instrumente, Kauter
  • Cerumen-Haken
  • 24-Stunden-Blutdruckmessung
  • Nagelbohrer
  • Zentrifuge, Mikroskop
  • Spiegel
  • Kinderspielzeug, Lektüre
  • Patienteninformationen

Could-have

  • Pulsoximeter
  • EKG
  • Reanimation, Infusion
  • Audiometer, Tympanometer, Laryngoskop
  • Spaltlampe
  • Doppler
  • Digitalkamera
  • Dermatoskop
  • OP-Leuchte
  • Spirometer
  • Videokamera
  • Kaffee und Tee, Musik.

In Portugal gibt es weder EKG noch Sonographie, weder Spirometrie noch Blutentnahmen in den Hausarztpraxen. In Großbritannien sind die meisten Praxen mit EKG, Spirometer und Taschendoppler ausgestattet. Sonographie-Geräte gibt es so gut wie nie, Ergometer nie, und Mikroskop und Autoklaven sind überwiegend aus den Praxen verschwunden.

Zu viel Technik in der Weiterbildungsordnung

Dieser kurze Überblick zeigt, dass es erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern hinsichtlich der apparativen Ausstattung gibt. Alle diese Länder haben eine starke primärmedizinische Orientierung. Das äußert sich z. B. in der Auflistung von Vaginalspekulum und Doppler für fetale Herzgeräusche – in Schweden und den Niederlanden gibt es praktisch keine niedergelassenen Gynäkologen. Die Schwangeren werden in den Hausarztpraxen betreut.

Auch innerhalb Deutschlands weichen die Standards gravierend voneinander ab. Der Autor hat in Fortbildungen zum Thema Gesundheitsuntersuchung Kollegen kennengelernt, die bei jeder „GU“ sonographieren und ein EKG aufzeichnen lassen.

Die allgemeinmedizinische Weiterbildungsordnung fokussiert (nach Auffassung des Autors leider) noch erheblich auf technische Untersuchungen. Für den Facharzt für Allgemeinmedizin werden gefordert (Anzahl der Untersuchungen):



Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) als die eigentlich zuständige Fachgesellschaft konnte sich hier bislang nicht durchsetzen. In einem Kriterienkatalog für allgemeinmedizinische Weiterbilder fokussiert sie beispielsweise viel stärker auf das Vorhandensein einer Videokamera für die Besprechung von Konsultationen als auf diagnostische Geräte. Der Katalog ist nachzulesen unter http://www.egms.de/static/de/journals/zma/2014-31/zma000900.shtml_408646899.shtml

Kritik an Überversorgung

Die US-amerikanischen Fachzeitschriften sind voll von Artikeln, die den Nutzen technischer Untersuchungen kritisch unter die Lupe nehmen:

  • der Nutzen von EKG und Ergometrie zu Screening-Zwecken ist nicht belegt [1]
  • die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index erlaubt keine wesentliche Prädiktion kardiovaskulärer Erkrankungen zusätzlich zur Bestimmung der in Framingham erhobenen und in ARRIBA [2] verwendeten Risikofaktoren [3]
  • der Nutzen eines Screenings asymptomatischer Personen auf Vorliegen einer Karotisstenose ist nicht belegt [4]
  • das präoperative EKG, wie es von den Operateuren häufig gefordert wird, ist in aller Regel überflüssig [5, 6]
  • Routine-EKGs vor Teilnahme an sportlichen Aktivitäten führen zwar zu einem Erkennen von Risikopersonen, aber um den Preis einer erheblichen Rate falsch-positiver Resultate [7]
  • die Spirometrie führt – vermutlich noch befördert durch die finanziellen Incentives, die mit einer Teilnahme am DMP COPD verbunden sind – mit einer positiven Vorhersagewahrscheinlichkeit von 72 % zu einer deutlichen Überdiagnose der COPD [8].

In der ebenfalls US-amerikanischen Initiative zur Reduktion von medizinischer Überversorgung „Choosing Wisely“ werden folgende Empfehlungen gegeben [9]:

  • keine Routine-EKGs bei Personen mit niedrigem Risiko und ohne Symptome
  • kein Screening auf Karotisstenose bei asymptomatischen Patienten
  • keine Ergometrien bei asymptomatischen Personen mit geringem Risiko
  • kein Schilddrüsen-Ultraschall, wenn keine Struma zu tasten ist.

Was den Einsatz der Sonographie angeht, argumentieren die Befürworter:

  • der Einsatz dieser Untersuchung wertet unsere Fachgruppe auf
  • er verhindert eine spezialärztliche Überdiagnostik
  • manchen macht das Schallen einfach Spaß.

Die Kritiker halten dagegen:

  • die Methode fixiert die Patienten auf technische Untersuchungen
  • der diagnostische Gewinn ist meistens mäßig,
  • betriebswirtschaftlich ist das Schallen ein Irrsinn
  • wir sind sowieso schon das Land mit den meisten Arzt-Patient-Kontakten und der wenigsten Zeit für unsere Patienten – wir haben die Zeit zum Schallen eigentlich nicht.

Alle von uns haben wiederholt die Erfahrung gemacht, dass sie mit EKG oder Ultraschall wichtige Informationen erhalten haben. Der Beleg dafür, dass die entsprechenden Geräte in der Hausarztpraxis vorgehalten werden sollten, wurde bislang aber nicht erbracht. Weiterhin wurde nicht bewiesen, dass der mögliche Vorteil eines niederschwelligen Zuganges zu diesen Untersuchungen den möglichen Nachteil einer Überdiagnostik und Überversorgung überwiegt.



Betriebswirtschaftliche Überlegungen kommen hinzu. In Bremen gelten folgende Zahlen für die Vergütung apparativer Leistungen:

Dies bedeutet, die entsprechenden Geräte würden sich bei durchschnittlich 788 Patienten (in Bremen) amortisieren:

  • Langzeit-EKG (ca. 1 500 Euro) in 4,32 Jahren
  • Langzeit-RR (ca. 1 000 Euro) in 3,17 Jahren
  • Spirometer (ca. 1 300 Euro) in 1,96 Jahren
  • Ergometer (hier: 12 840 Euro) in 17,71 Jahren
  • ganz abgesehen vom Ultraschall, für den es im KV-System gar keine extrabudgetäre Vergütung gibt (dass es die nicht gibt, findet der Autor klug, möchte man auch bei dieser Untersuchung eine Überdiagnostik vermeiden).

Versuch einer Zusammenfassung

  • Vermutlich ist die Spirometrie – bei den o. a. Einschränkungen – noch die wichtigste technische Untersuchung, um eine chronische Atemwegserkrankung zu detektieren.
  • Routine-EKGs und -Ergometrien sollten vermieden werden (Ausnahme: Überwachung von die QT-Zeit verlängernden Medikamenten).
  • Ultraschall-Untersuchungen sollten nur sehr gezielt und nur, wenn die entsprechende Fragestellung nicht klinisch beantwortet werden kann, eingesetzt werden.
  • Ein einmaliges Sonographie-Screening bei über 65-jährigen Männern auf das Vorliegen eines Aortenaneurysmas ist sinnvoll [10] .
  • Ein Schilddrüsen-Ultraschall sollte nur erfolgen, wenn eine Struma getastet werden kann.


Literatur:
1) Chou R, Arora B, Dana T et al.: Screening Asymptomatic Adults With Resting or Exercise Electrocardiography: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155: 375-385
2) www.arriba-hausarzt.de
3) Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Whitlock EP: The Ankle–Brachial Index for Peripheral Artery Disease Screening and Cardiovascular Disease Prediction Among Asymptomatic Adults: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013; 159: 333-341.
4) Jonas DE, Feltner C, Amick HR et al.: Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. doi:10.7326/M14-0530
5) Sigmund AE, Stevens ER, Blitz JD, Ladapo JA: Use of Preoperative Testing and Physicians’ Response to Professional Society Guidance. JAMA Intern Med. 2015; 175: 1352-1359
6) Böhmer AB, Wappler F, Zwißler BP: Präoperative Risikoevaluation – von der Routinediagnostik zur patientenorientierten Strategie. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 437–46.
7) Baggish AL, Hutter AM, Wang F et al.: Cardiovascular Screening in College Athletes With and Without Electrocardiography. Ann Intern Med. 2010; 152: 269-275
8) Schermer TRJ, Smeele IJM, Thoonen BPA et al.: Current clinical guidelines definitions of airway obstruction and COPD overdiagnosis in primary care. Eur Respir J 2008; 32: 945-952
9) http://www.choosingwisely.org/
10) LeFevre ML for the U.S. Preventive Services Task Force Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. doi:10.7326/M14-1204


Kontakt:

Dr. med. Günther Egidi

Facharzt für Allgemeinmedizin
28259 Bremen

Interesssenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.