Medizinische Versorgungszentren (MVZ) haben Vorzüge und Nachteile im Vergleich mit einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Diese hängen nicht nur von der gewählten Rechtsform ab. Berufsrecht und Vertragsarztrecht gelten zwar für alle Ärzte und Praxisformen unmittelbar. Es gibt aber Regelungen, die an spezifische Strukturbesonderheiten gebunden sind und sich bei MVZ und BAG unterschiedlich auswirken.

Bei der Entscheidung für eine bestimmte Praxisform darf neben persönlichen Präferenzen und rechtlichen Aspekten (vgl. Teil 1 in "Der Allgemeinarzt" 19/2015) auch die betriebswirtschaftliche Perspektive nicht vernachlässigt werden.

Seit mit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 MVZ in der ambulanten Versorgung etabliert wurden, findet zusätzlich zu den grundlegenden Honorarstreitigkeiten zwischen den Fachrichtungen auch ein permanenter Verteilungskampf zwischen den verschiedenen Versorgungsstrukturen statt. In dieser Auseinandersetzung sind die MVZ doppelt belastet:

Zum einen werden sie als "die Neuen" von selbständigen Vertragsärzten, die in der ärztlichen Selbstverwaltung bestimmend sind, häufig mit Argwohn betrachtet. Zum anderen steht der Durchsetzung berechtigter Interessen im Weg, dass die rot-grüne Regierung die MVZ jener Zeit unter dem Label "Förderung von Kooperationen" in die Versorgungslandschaft brachte. Obwohl es dabei nie um Honorarvorteile ging, wird seitdem oft automatisch unterstellt, dass MVZ gegenüber Ärzten in Einzelpraxis ein Mehr-Honorar erhielten, eben gefördert würden. Unwiderlegbares Indiz dafür scheint der sogenannte Kooperationszuschlag zu sein, den MVZ und Gemeinschaftspraxen als Aufschlag auf ihr Regelleistungsvolumen erhalten.

Das Konzept "Behandlungsfall" mindert die Einnahmen von MVZ

Dabei handelt es sich jedoch – und das sollte jeder Arzt, der überlegt, ein MVZ zu gründen, wissen – um eine sprachliche Täuschung, denn der Kooperationszuschlag ist stets im Zusammenhang mit der ebenfalls seit April 2009 geltenden Behandlungsfallzählung zu betrachten.

Denn der im EBM definierte "Behandlungsfall", der in den meisten KVen als Berechnungsgrundlage der Honorarzuweisung dient, führt zu strukturell bedingten wirtschaftlichen Belastungen von Kooperationen, die gegenüber der Tätigkeit in Einzelpraxis spürbare Mindereinnahmen bedeuten können. Zwar gibt es genau aus diesem Grund bei MVZ (und nicht etwa, weil Gesetzgeber und KVen MVZ wirtschaftlich bevorzugen wollen) den sogenannten Kooperationszuschlag. Dieser stellt aber zumeist einen lediglich unvollständigen Ausgleich der aus der Behandlungsfallorientierung resultierenden Honorarnachteile und somit grundsätzlich keinen Zuschlag im Wortsinne eines "Mehr an Einnahmen" dar.

Arztkontakte sind nicht dasselbe wie Behandlungsfälle

Im Hintergrund der ohnehin sehr komplexen Honorarmaterie steht die (hier etwas verkürzt dargestellte) Definition des Behandlungsfalls als Summe aller Arztkontakte eines Patienten einer Arztpraxis innerhalb eines Quartals. Und als Arztpraxis zählt in diesem Zusammenhang stets die gesamte Kooperation, also alle Ärzte eines MVZ gemeinsam. Während damit in einer Einzelpraxis die Zahl der Arztfälle automatisch immer der der honorarauslösenden Behandlungsfälle entspricht, ist insbesondere in fachübergreifenden MVZ die Menge der Arztkontakte stets größer als die der abrechnungsrelevanten Behandlungsfälle. Dieser Unterschied ergibt sich faktisch aus der Gruppe derjenigen Patienten, die innerhalb eines MVZ mehr als einen Arzt im Quartal aufsucht, da diese zweiten oder dritten Arztkontakte wegen der oben dargestellten EBM-Vorgaben zum Behandlungsfall kein zusätzliches Honorar auslösen.

Folglich haben diejenigen MVZ gegenüber der Abrechnung ihrer Arztsitze als Einzelpraxen die größten Einbußen, die am stärksten fachlich kooperieren – also etwa fachübergreifende MVZ aus Hausarzt und Gynäkologen. Frauen, die in einem Quartal beide Fachgruppen aufsuchen, lösen hier stets nur einen honorarrelevanten Behandlungsfall aus. Auch die Beteiligung von MVZ-Ärzten an Hausarztverträgen ist in diesem Licht neu zu bewerten, da z. B. in Baden-Württemberg die Schwangerenberatungen über diese abgegolten werden und daher vom gynäkologischen MVZ-Kollegen nicht mehr angesetzt werden können. Um diese Probleme auszugleichen, wurde der ursprünglich in der Höhe nach Kooperationsintensität gestaffelte und bis zu 40 % betragende Kooperationszuschlag eingeführt. Er stellt also eine Art Honorar-Notnagel für tatsächlich und systematisch vorkommende Honorarungerechtigkeiten zu Lasten der MVZ dar.

Gekürzter "Notnagel"

Nachdem jedoch 2012 die bundeseinheitlichen Vorgaben zu diesem kooperationsbezogenen Honorarausgleich weitgehend freigegeben wurden, findet sich heute in den einzelnen KV-Regionen ein bunter Flickenteppich an Regelungen. Nur noch in drei KVen – Bayern, Berlin und Mecklenburg-Vorpommern – wird die dargestellte Bundesvorgabe angewendet. Die meisten anderen Regionen haben den maximal möglichen Zuschlag teils drastisch gekürzt. Andere KVen sind wiederum aus der RLV-Systematik und damit auch aus diesem Zuschlagssystem komplett ausgestiegen. Hier gilt es, sich vor einer etwaigen MVZ-Gründung genau zu erkundigen, wie der Umgang mit MVZ im jeweiligen HVM im Detail geregelt ist.

Für fachgleiche MVZ, wie sie ja neu zulässig sind, stellt sich die Frage ebenfalls – wenn auch mit oft etwas geringerer Relevanz. Es sei denn, die Hausärzte arbeiten subspezialisiert oder mit verschiedenen Schwerpunkten. Klassischerweise wird die durchschnittliche Schnittmenge der Patienten, die in einer Gemeinschaftspraxis im Quartal zwei Ärzte aufsuchen, mit 10 % angenommen. Diese Zahl ist willkürlich gewählt, dennoch erhalten bundesweit alle BAG automatisch einen pauschalen Aufschlag auf ihr RLV, der genau dieser Höhe entspricht. Für (fachgleiche) MVZ ist dies dagegen teilweise nicht der Fall. Denn während die BAG diesen Zuschlag bedingungslos erhalten, ist er in vielen KV-Regionen bei MVZ an den Nachweis einer tatsächlichen Kooperation gebunden. Dabei wird der Kooperationsgrad als Quotient aus Arztfällen und Behandlungsfallzahl des MVZ errechnet und ein Zuschlag nur gewährt, wenn bestimmte Werte erreicht werden. Die regionalen Umstände sollten entsprechend im Zuge der Überlegung, ein MVZ gründen zu wollen, erfragt und berücksichtigt werden.

Geld ist nicht alles

Auch über das RLV hinaus hat die Behandlungsfallorientierung Auswirkungen auf die Budgetzuteilung, etwa bei der Berechnung des Laborwirtschaftlichkeitsbonus oder der Ansetzung der hausärztlichen Vorhaltepauschale. Von daher ist eine Simulation der wirtschaftlichen Folgen einer Kooperation unbedingt sinnvoll, sollte jedoch für die Frage "Kooperation ja oder nein" nicht die einzig ausschlaggebende sein. Denn wenn Arbeitsplatzqualität und Berufszufriedenheit stimmen, können finanzielle Einbußen beim Honorar durchaus hinnehmbar sein, da sie durch geldwerte Vorteile immaterieller Natur kompensiert werden.

Auch vor dem Hintergrund der sich regelmäßig ändernden EBM- und HVM-Bestimmungen ist es aller Erfahrung nach viel wichtiger, das Für oder Wider einer Kooperation an deren medizinischer Sinnhaftigkeit zu messen. Langfristig gesehen haben nämlich diejenigen MVZ und BAG die zufriedensten Ärzte, deren Gründungsmotivation deutlich tiefer reicht als kurzfristige Honorarperspektiven. Nicht zufällig ist die Arbeitszufriedenheit auch einer der Aspekte, der für die nachwachsende Ärztegeneration bei der Arbeitsplatzwahl zunehmend wichtiger wird. Der zunehmende Wunsch nach Anstellung ist in diesem Zusammenhang ja nicht nur Ausdruck einer gewissen Scheu vor dem unternehmerischen Risiko, sondern ganz klar auch Folge einer Höhergewichtung der Jobqualität gegenüber der Einkommenshöhe.

Oder anders ausgedrückt: Geld ist nicht alles. Und Kooperationen – gleich ob MVZ oder BAG – haben trotz der komplexen Rechts- und Honorarmaterie das Potential, sowohl Ärzte zufriedener zu machen als auch die Patienten effizienter zu versorgen. Dies stellt eine
klassische Win-win-Situation dar, aufgrund derer der Trend zu Kooperationen nach Meinung der Autorin auch künftig weiter anhalten wird.

Teil 1 „Neue Praxisformen“ finden Sie hier.



Autor:

Susanne Müller

Geschäftsführerin des Bundesverbandes ­Medizinische Versorgungszentren – Gesundheitszentren – Integrierte Versorgung e. V.
10117 Berlin

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