Frage: Welche Vitamine und Spurenelemente sollten bei Patienten mit Morbus Crohn serologisch kontrolliert werden, im Speziellen bei Patienten nach Ileumresektion bei Morbus Crohn? Kann die Bestimmung dieser serologischen Parameter über die Krankenkasse abgerechnet werden? Nach welchem Zeitraum unter Vitamin-B12-Substitution (intramuskuläre Injektion) kann der Vitamin-B12-Spiegel kontrolliert werden, so dass falsch hohe Werte vermieden werden können?
Antwort:
Wichtige Spurenelemente, die bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vermindert sein können, sind Eisen (Fe) und Zink (Zn). Führend ist meist der Eisenmangel.
Ein symptomatischer Zinkmangel kann sich in Haarausfall, trockener Haut, Rhagaden und brüchigen Nägeln, aber auch in einer Anämie, Hypofertilität und bei Kindern in Wachstumsstörungen äußern. Eine Serummessung gilt als relativ zuverlässig (cave: Hämolyse verfälscht stark das Ergebnis).
Ein Eisenmangel kann nicht durch die Messung von Serumeisen erfasst werden, sondern muss durch andere Laborparameter gemessen werden: niedriges Ferritin (cave falsch normal oder hoch bei Entzündung), eine erniedrigte Transferrinsättigung oder ein erhöhter löslicher Transferrinrezeptor.
Neben den Spurenelementen spielen auch Mineralstoffe bzw. Vitamine eine wichtige Rolle, insbesondere das korrigierte Kalzium, das für den Knochenstoffwechsel wichtig ist. Die Resorption von Kalzium wird besonders über Vitamin D reguliert. Der Vitamin-D-Spiegel kann bei nierengesunden Patienten am besten als 25-OH-Vitamin D gemessen werden, bei niereninsuffizienten Patienten als 1,25-OH-Vitamin D. Ein Vitamin-D-Mangel ist in unserer Bevölkerung weit verbreitet und ist deutlich gehäuft bei Patienten mit Colitis ulcerosa und insbesondere mit Morbus Crohn, da Vitamin D als fettlösliches Vitamin im terminalen Ileum resorbiert wird. Daher ist die jährliche Messung bei diesen Patienten von großer Bedeutung. Ziel ist ein 25-OH-Vitamin-D-Spiegel von über 30 ng/ml. Eine Substitution kann an den jeweiligen Spiegel angepasst werden (vgl. Tabelle 1). Bei ausgewogener Ernährung und normalem Vitamin-D-Spiegel ist eine zusätzliche Einnahme von Kalzium in der Regel nicht erforderlich. Andere fettlösliche Vitamine wie Vitamin A, K und E spielen klinisch eine untergeordnete Rolle.
Das zweite relevante Vitamin, welches im terminalen Ileum resorbiert wird, ist Vitamin B12. Gemessen werden sollte der Vitamin-B12-Spiegel bei Befall des terminalen Ileums, bei Z. n. Ileozökalresektion und bei CED-Patienten, die Vegetarier sind. Sofern der Spiegel in den oberen zwei Dritteln des Normbereiches liegt, besteht kein Vitamin-B12-Mangel; dagegen kann im unteren Drittel trotz scheinbar normalem Spiegel ein Mangel bestehen. Dann sollte ergänzend der Holo-Transcobalamin-Spiegel gemessen werden (vgl. Tabelle 2).
Ein Vitamin-B12-Mangel ist bei (funktionellem oder operativem) Verlust des terminalen Ileums im Laufe der Zeit unvermeidlich, sollte eine parenterale Sub-stitution ausbleiben. Der Tagesbedarf wird mit circa 5 μg angegeben, der körpereigene Speicher mit circa 4 mg. Daher sollte, wie oben erwähnt, die Kontrolle bei diesen Patienten (mindestens) einmal jährlich erfolgen mit einer üblichen Substitution im "Steady State" von 1.000 μg alle drei (bis sechs) Monate. Rechnerisch wäre der Bedarf bei 5 μg mal 365 Tage = 1.825 μg/Jahr.
Die Frage der Kostenübernahme durch die Krankenkassen lässt sich nicht eindeutig beantworten. Für die Abrechnung stationärer Fälle im Krankenhaus liegt das DRG-System zugrunde, welches als Pauschale die Hauptdiagnose mit ggf. erlösrelevanten Nebendiagnosen abdecken soll. Im Krankenhausalltag bestimmen wir daher Vitamin B12, ggf. Holo-Transcobalamin, Ferritin bzw. bei Zeichen einer systemischen Entzündung Transferrinsättigung (selten den löslichen Transferrinrezeptor) sowie Vitamin D, wie oben dargelegt.
Für niedergelassene Kolleginnen und Kollegen stellt sich die Situation anders dar. In der Regel sind medizinisch indizierte Laborbestimmungen erstattungsfähig.
Bezüglich der Erstattungsfähigkeit der Präparate wird eine Substitution mit Eisen parenteral oder oral bei CED von den Krankenkassen bei korrekter Indikationsstellung übernommen, ebenso eine Substitution mit Vitamin B12 bei nachgewiesenem Mangel. Dagegen wird die Substitution mit Vitamin D nur bei Steroiddauertherapie (> 5 mg Prednisolonäquivalent) und/oder osteoporotischer Fraktur übernommen. Allerdings sind hochdosierte Vitamin-D-Präparate relativ preisgünstig. Unter Substitution sollte eine regelmäßige Überwachung erfolgen.
Abschließend möchten wir noch darauf hinweisen, dass eine orale Eisenzufuhr (Fe2+) die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa induzieren bzw. verschlimmern kann. Mittlerweile ist ein (teureres) orales Eisenpräparat (Fe3+) erhältlich, welches für chronisch entzündliche Darmerkrankungen zugelassen ist (Eisenmaltose). Bei schweren Eisenmangelanämien (Hb < 10 g/dl) oder aktiver CED sollte eine hochdosierte intravenöse Substitution erfolgen, auch wenn diese selten zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen kann.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (17) Seite 50-51