Die infektiöse Gastroenteritis ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen. Man geht davon aus, dass jeder zweite bis dritte Deutsche pro Jahr mindestens eine relevante Durchfallepisode durchmacht. Doch mit welchen Durchfallerregern ist der Hausarzt hierzulande in erster Linie konfrontiert?
Letztlich sind Noroviren, Rotaviren, Campylobacter und Salmonellen für über 90 % aller infektiösen Gastroenteritiden bei uns in Deutschland verantwortlich. Zusätzlich sollte bei enteritischer Symptomatik und vorangegangener Antibiotikatherapie oder vorangegangenem Krankenhausaufenthalt unbedingt an eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe gedacht werden.
Erreger bei Reisediarrhoe
Nach Aufenthalt in Tropen oder Subtropen müssen zusätzlich Shigellen species und als Vertreter der Protozoen Giardia lamblia sowie Amöben (Entamoeba histolytica) berücksichtigt werden.
Die häufigste Ursache der Reisediarrhoe ist eine ETEC-assoziierte Enteritis („Montezumas Rache“). Nach kurzer Inkubationszeit kommt es zu einer heftigen Krankheitsepisode mit Bauchkrämpfen, Übelkeit, Erbrechen, Enteritis, u. U. auch leichtem Fieber und Cephalgien. Die Symptomatik dauert wenige Stunden bis zwei Tage und ereilt die Reisenden am Urlaubsort, heilt jedoch folgenlos aus und wird praktisch nicht nach Deutschland importiert, spielt also für den hier behandelnden Arzt (nach Reiserückkehr) differentialdiagnostisch praktisch keine Rolle mehr.
Parasiten als Enteritiserreger
Bei den parasitär bedingten Enteritiden ist die Amöbenkolitis am gefährlichsten und geht häufig mit hohem Fieber, starken Bauchkrämpfen und blutig-schleimigen Diarrhoen einher. Bei der Amöbiasis handelt es sich um eine invasive Enteritis, die lokal bis hin zur Darmperforation führen kann, die aber auch als Spätkomplikation zu Fernabsiedelungen, insbesondere dem Amöbenleberabszess, führen kann.
Bei der viel häufigeren Lambliasis (Giardia lamblia) sind Völlegefühl mit Inappetenz, Flatulenz und Steatorrhoe wegweisend. Charakteristisch sind gelblich bis ockerfarbene breiig-flüssige Stühle mit reichlich unverdauten Nahrungsresten und scharfem, fauligem Geruch sowie der mitunter sehr quälende Meteorismus. Fieber kommt bei der Lambliasis praktisch nicht vor. Die Symptomatik kann aber über viele Wochen oder Monate persistieren. Zu bedenken ist auch, dass die Lambliasis relativ häufig auch in den USA vorkommt und von dort „importiert“ werden kann. Mittel der Wahl zur Behandlung von Lamblien oder Amöben ist Metronidazol.
Die meisten anderen Parasiten wie Cryptosporidien, Microspora, Cyclospora und Blastocystis hominis sind für Immungesunde in der Regel kein Problem und verlaufen häufig subklinisch. Bei Immunkompromittierten (z. B. HIV) kann es aber durchaus zu lebensbedrohlichen profusen Durchfällen mit hoher Letalität kommen.
Helminthen spielen keine große Rolle als Erreger einer enteritischen Symptomatik. Lediglich Strongyloides stercoralis und Capillaria philippinensis verursachen häufig Enteritissymptome, sind aber beide in Deutschland selten zu finden und nur in Zusammenhang mit entsprechender Reiseanamnese bzw. bei Strongyloides häufiger bei Migranten mit HIV-Infektion. Wegweisend ist hier die mitunter extrem hohe Blut-Eosinophilie.
Häufigster Erreger: Noroviren
Die häufigste Ursache für Enteritis in Deutschland ist die Norovirenenteritis mit einer Häufung in den Wintermonaten. Die Ansteckung erfolgt überwiegend über Aerosolbildung von Mensch zu Mensch oder über Schmierinfektion.
Während virale Enteritiden zumindest beim Erwachsenen praktisch nie hohes Fieber verursachen und initial meistens mit starkem Erbrechen einhergehen und nach wenigen Tagen selbstlimitierend sind, können demgegenüber bakterielle Durchfallerreger durchaus über mehrere Tage hohes Fieber verursachen, daneben Übelkeit mit Erbrechen und im Verlauf häufig starke Bauchkrämpfe und schleimig-blutige Durchfälle. Im Gegensatz zu den viralen Enteritiden finden sich bei bakteriellen Durchfallerregern in der Regel signifikant erhöhte humorale Entzündungsparameter und die Krankheitsdauer ist wesentlich länger als bei einer Rota- oder Norovirusinfektion.
Wann Antibiotika geben?
Eine antibiotische Behandlung ist natürlich nur bei bakteriellen Gastroenteritiden zielführend und auch nur erforderlich bei protrahiertem Krankheitsverlauf, hohen Entzündungsparametern und Fieber. Eine großzügige antibiotische Therapie ist bei V. a. bakterielle Enteritis und bestehende Immunsuppression gerechtfertigt (HIV, immunsuppressive Therapie bei rheumatologischen Erkrankungen, Neoplasien). Gute Wirksamkeit haben i. d. R. Gyrasehemmer und Cephalosporine der 3. Generation. Alternativen sind z. B. die Makrolide. Zu bedenken ist, dass gerade bei Campylobacterenteritiden in den letzten Jahren eine zunehmende Resistenz gegenüber Gyrasehemmern zu konstatieren ist. Auch bei den Salmonellen ist die Resistenz auf Gyrasehemmer nicht unerheblich mit deutlichen regionalen Unterschieden.
Nicht erforderlich und bisweilen sogar ungünstig ist die Gabe antipropulsiver Medikamente. Dies sollte im Prinzip bei allen infektiösen Durchfallerkrankungen vermieden oder bei passagerem Einsatz (etwa auf Reisen) auf ein Minimum beschränkt werden.
Neue EHEC-Variante
Im Frühjahr 2011 geriet eine „neue“ EHEC-Mutante mit überwiegendem Ausbruch in Norddeutschland in die Schlagzeilen. Es handelte sich um den bislang nicht beobachteten EHEC-Stamm O104/H4, einen Hybridstamm, der genetisches Material mehrerer Stämme in sich vereinte.
Während bislang laut RKI etwa 1 000 EHEC-Erkrankungen bundesweit pro Jahr auftraten und überwiegend Kinder betroffen sind, waren es bei dem aktuellen Stamm v. a. Erwachsene.
Insgesamt erkrankten 4 300 Menschen, meist junge Frauen, ohne relevante Vorerkrankungen. Der Krankheitsverlauf war meist ungewöhnlich schwer und in bis zu 20 % kam es zu einem Hämolytisch Urämischen Syndrom (HUS), das sonst bei nur etwa 10 % der bislang beobachteten EHEC Fälle auftrat. Bei 100 - 150 Patienten ist dabei mit Langzeitschäden (z. B. Dialysepflichtigkeit) zu rechnen und immerhin 49 Menschen starben an der neuen EHEC-Mutante.
Neu war auch, dass es sich bei dem EHEC-O104/H4-Stamm um einen ESBL-Bildner handelte, als Grund für die Virulenz dieses Stamms wird die extrem hohe Produktion von Shiga-Toxin 2 ursächlich angeführt. Dieses Shiga-Toxin ist auch der dem HUS zugrundeliegende Mechanismus, der zur Mikroangiopathie und Komplementaktivierung mit sukzessiver Organschädigung (Nieren, ZNS) führt.
Neben der Plasmapherese hat ein in dieser Indikation neues Medikament, das bei der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) angewandte Eculizumab, vielversprechende und positive Ergebnisse erzielen können. Durch die Blockade des Komplementfaktors 5 kann gewissermaßen der „Zytokinsturm“ unterbrochen werden und in Einzelfällen kam es hierbei zu einem äußerst raschen und nachhaltigen Therapieansprechen mit Restitutio ad integrum. Letztlich müssen hier aber die endgültigen Studiendaten und Ergebnisse abgewartet werden, um den Stellenwert von Eculizumab in der Therapie des HUS genau beurteilen zu können. Gegenwärtig spielt jedoch diese EHEC-Variante keine große epidemiologische Rolle mehr und ist (zumindest im Moment) nahezu wieder verschwunden.Jedoch zeigt dieser Ausbruch, dass auch in Zukunft durch mitunter geringfügige Neumutationen aggressivere Krankheitsverläufe durch bekannte Durchfallerreger durchaus möglich und auch zu erwarten sind.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (3) Seite 34-37