In der Wundversorgung gibt es eine goldene Regel: Nur eine saubere Wunde kann heilen. Chronische Wunden sind jedoch generell mit Mikroorganismen besiedelt. Dabei kann es sich um "harmlose", aber auch um pathogene Erreger handeln. Oft stammen diese aus der eigenen Flora. Der Verbandwechsel und die Verbandsintervalle entscheiden häufig darüber, ob der Organismus die Befallsdichte des Keims niedrig halten kann und so die Humanpathogenität verhindert. Sicher ist: Der Hausarzt wird heute immer mehr zum Wundversorger.

Verbandwechsel bei chronischen und komplizierten Wunden finden sowohl in stationären Einrichtungen als auch im ambulanten Bereich statt. Zahlreiche Personen mit unterschiedlichstem Wissen nehmen diese vor. Die Hausarztpraxen spielen dabei seit mehreren Jahren eine immer größere Rolle – Ärzte und Medizinische Fachangestellte werden hier immer mehr zum Dienstleister für die Wundversorgung. Denn die Pflegedienste sind aufgrund ihrer geringen Vergütung für diese Arbeit, aber auch aus Zeit- und Personalmangel oft nicht verfügbar. Der Betroffene selbst ist meist nicht in der Lage, die notwendigen Schritte für die Versorgung seiner Wunde(n) ohne Unterstützung zu managen.

Die Wundbehandlung ist ein Vorgang, bei dem jeder Schritt gewissenhaft durchgeführt werden muss: mit dem Ziel, eine Infektion oder auch Folgeschäden zu vermeiden. Befindet sich der Betroffene zusätzlich in einem schlechten Allgemeinzustand (wie Sauerstoffmangel, schlechte Durchblutung), sind Erreger schnell im Vorteil gegenüber der körpereigenen Abwehr. Erkrankungen wie Fisteln oder Abszesse, Osteomyelitis, Entartungen chronischer Ulzerationen, Gangrän, Sepsis und notwendige Amputationen können die Folge sein, manchmal auch zum Tod führen. Nicht immer ist allen Beteiligten dieses Basiswissen bekannt. Besonders auffällig ist, dass ein erforderliches mechanisches Débridement häufig nicht konsequent erfolgt. Diese oft unterschätzte Methode, also die Reinigung der Wunde mit sterilen Kompressen, die alle Beläge und Sekrete – auch Keime – vom Wundgrund entfernt, ist dennoch sehr bedeutend. Vor allem Pflegekräfte, die nur wenig oder selten mit Wundpatienten zu tun haben, weisen bei diesem Thema oft Wissenslücken auf.

Informationsdefizite in der Pflege

2019 wurden über einen Zeitraum von rund fünf Monaten 80 examinierten Pflegekräften aus dem klinischen Bereich folgende Fragen gestellt:
  1. Kennen Sie die Standardmethode für einen Wundabstrich?
  2. Welche Erreger, die in Wunden anzutreffen sein können, sind Ihnen bekannt?
  3. Sind die Befallsdichte und das Vorhandensein mehrerer Keime in einer Wunde von Bedeutung?
  4. Unterscheidet sich die Behandlung eines Feuchtkeims von der "anderer Erreger"?

Bei der Auswertung zeigte sich: Für die Fragen 1 –3 gab es rund 70 % unzutreffende oder fehlende Antworten. Lediglich die vierte Frage wurde von 80 % der Befragten richtig beantwortet. Im Einzelnen war nur 33 % der Befragten der sogenannte "Essener Kreisel" bekannt (Abb. 1), dessen Technik zur Entnahme eines Wundabstrichs signifikant mehr Bakterienfunde als andere Verfahren ermöglicht. Vielfach wurde auch noch die Levine-Technik angewandt, bei der unter leichtem Druck aus einem lediglich circa 1 cm² großen Areal aus dem Zentrum der Wunde ein Abstrich entnommen wird. Bei der Essener Kreiseltechnik erfolgt die Entnahme unter leichtem Druck von außen nach innen kreisend, um ein möglichst großes Areal der Wunde zu erfassen.

Bei der Benennung bekannter Erreger wurden Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa und Escherichia coli genannt – alles bekannte Erreger, die sowohl in Wunden, einer postoperativen Infektion, einem Harnwegsinfekt, einer Sepsis als auch einer Atemwegsinfektion anzutreffen sind. In einer Punkt-Prävalenzerhebung (PPS) von 2016 (Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-Anwendung) des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) der zehn häufigsten Erreger bei einer Infektion sind sie aufgelistet (vgl. Tabelle 1).

An Pilzbefall und Bakterien mit der Fähigkeit, Knochenstrukturen anzugreifen, wurde nicht gedacht. Lag ein Abstrichbefund vor, reagierte nur etwa jeder fünfte Befragte auf das Ergebnis, in den anderen Fällen wurden keine Konsequenzen gezogen. Das Wissen um das Wachstum/die Befallsdichte ist aber erforderlich (vgl. Tabelle 2), besonders, wenn sie in einer infektiösen Dosis vorkommen oder die Keime am "falschen" Ort sind. Fakultativ pathogene Erreger sind für den Menschen nur solange ungefährlich, solange sie am richtigen Ort sind, z. B. E. coli im Darm. Aber in einer Wunde werden sie zu einem Problem.

Das Vorhandensein mehrerer Keime stellt eine Gefahr der Ausbildung von Biofilm dar. Hierbei kann es zu einer Symbiose von anaeroben mit aeroben Bakterienarten kommen. Ein Gentransfer innerhalb und zwischen unterschiedlichen Bakterien ist möglich und damit eine verringerte Wirksamkeit von antimikrobiellen Substanzen. Ein Biofilm ist am ehesten zu erkennen an seiner gelartigen Konsistenz. Das glänzende Aussehen schützt den Wundgrund vor äußeren Einflüssen und zeigt oft keine sichtbaren klinischen Symptome einer Infektion, kann aber eine Vorstufe sein.

„Böser“ Feuchtkeim

Erfreulich ist, dass 80 % der Befragten die herausgehobene Stellung des Feuchtkeims Pseudomonas aeruginosa kannten; möglicherweise ist dies auf interne Schulungen zurückzuführen. Dieser Feuchtkeim hat aufgrund seiner Pathogenität oberste Priorität und ist in Kliniken bekannt als "böser Bube". Sein Vorhandensein macht eine andere Materialauswahl erforderlich (keine feuchtwarme Versorgung). Andere Feuchtkeime waren weniger bekannt. Zudem sollten immer Bakterienarten, welche die Fähigkeit besitzen, Knochenstrukturen anzugreifen, im Fokus stehen (vgl. Tabelle 3).

Die Ergebnisse aus den Befragungen sind nicht repräsentativ, da sie nur eine kleine Gruppe
(n = 80) aus dem stationären Bereich abbilden. Ähnliche Ergebnisse würde man aber auch im ambulanten Bereich sehen: Eine mündliche Umfrage in Berufsschulen der MFA in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen ist zu vergleichbaren Ergebnissen gekommen. Besonders unbefriedigend waren die Erkenntnisse aus den Abstrichen. Warum einen Abstrich abnehmen und dann das Ergebnis ignorieren? Dieses Fehlverhalten ist nur mit einer Unkenntnis über die krankmachenden Eigenschaften der Keime zu erklären.

Fazit für die Praxis
Durch einen Verbandwechsel in geeigneten kurzen Intervallen – mit angepassten Materialien und konsequenter Hygiene – lässt sich Einfluss darauf nehmen, ob der Organismus die Befallsdichte eines Keims niedrig halten kann. Gegebenenfalls kann man dadurch die Pathogenität verhindern.

Das mechanische Débridement spielt dabei die größte Rolle und sollte bei jedem Verbandwechsel sorgfältig durchgeführt werden, um Biofilm, Beläge, abgestorbene Zellen, überschüssige Flüssigkeit, Blut usw. zu entfernen. Wundprodukte zur Reinigung können dabei zwar unterstützen, ersetzen diesen Vorgang aber nicht.

Deshalb ist ein Netzwerk mit allen Beteiligten zum Wohle unserer Patienten unverzichtbar. Geben wir den Bakterien keine Chance (uns) zu vernichten!



Autorin:

Anne Przijbijlski

Klinikum Osnabrück GmbH, Abteilung Wundmanagement
49076 Osnabrück

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert