Patient:innen mit chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in besonderem Maße gefährdet, bei einer Influenza schwere Verläufe zu erleiden oder zu versterben. Das Risiko eines Herzinfarkts oder einer Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz ist dann deutlich erhöht. Die Influenza-Impfung stellt daher einen wichtigen Pfeiler der Sekundärprävention dar. Kardiolog:innen und Hausärzt:innen sollten an einem Strang ziehen, was die Erhöhung der Impfraten bei "Herzkranken" angeht.

Die STIKO empfiehlt die Grippeschutzimpfung jährlich als Standardimpfung für alle Personen ab 60 Jahren und als Indikationsimpfung bei bestimmten Risikogruppen, auch bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und unabhängig vom Alter. Ähnlich wie Hausärzt:in und Kardiolog:in in der Sekundärprävention bereits zusammenarbeiten – gemeinsame Verbesserung der Blutdruck-, Cholesterin- und Blutzuckereinstellung, Optimierung der Lebensführung (vor allem Nikotinkarenz und Steigerung der körperlichen Aktivität) –, ist die Influenza-Impfung ein weiterer gemeinsamer Bestandteil der kardiologischen Prävention. Eine interessante Metaanalyse von 2016 zeigt: Die Influenza-Impfung beeinflusst die Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität ähnlich stark wie Blutdruck- und Cholesterineinstellung.

Obwohl die Grippeschutzimpfung einen positiven Einfluss und damit eine lebensverlängernde Bedeutung hat, wird sie leider bei Herz-Kreislauf-Patient:innen noch immer unterschätzt und die jährliche Impfung gegen Influenza ist weiterhin zu wenig bekannt. Neue Auswertungen der bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten für den Zeitraum 2009 bis 2018 zeigen, dass Influenza-Impfquoten bei chronisch kranken Personen auf einem niedrigen Niveau sind. Die höchsten Impfquoten liegen bei circa 40 % und sind bei Patient:innen mit chronisch ischämischer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, chronischer Nierenkrankheit und HIV/AIDS zu finden. Es gibt aber große Unterschiede in den einzelnen Bundesländern. Mit nur 8,5 % (18 – 29 Jahre) bis 21,4 % (50 – 59) blieb die Influenza-Impfquote bei chronisch Kranken unter 60 Jahren trotz eines leichten Anstiegs auch in der Saison 2018/19 besonders niedrig. Sowohl die hausärztliche als auch die kardiologische Versorgung ist hier in der Verantwortung, die Patient:innen auf die Bedeutung der Impfung hinzuweisen und darüber aufzuklären. Seit 1. März 2020 dürfen in Deutschland alle Ärzt:innen jede Art von Impfung durchführen. Dies ist eine deutliche Vereinfachung, denn es löst die bis dahin unterschiedlichen und unübersichtlichen Regelungen der einzelnen Bundesländer für das sogenannte "fachübergreifende" Impfen ab.

Hohes Risiko für schweren oder tödlichen Verlauf

Das Risiko, bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen schwere oder tödliche Verläufe der Influenza zu erleiden, ist besonders hoch. Eine große populationsbasierte Studie aus Großbritannien mit über 141.000 Personen zeigt überzeugend, dass das Risiko für Influenza-Komplikationen bei kardiovaskulären Erkrankungen um 42 %, bei Atemwegserkrankungen um 89 % erhöht ist. Bereits bei der großen Influenza-Pandemie von 1918, der Spanischen Grippe, zeigte sich, dass die kardiovaskuläre Belastung sieben bis zehn Tage nach den Grippesymptomen für die meisten Todesfälle verantwortlich war und nicht, wie bisher angenommen, die Pneumonien.

In den letzten Jahren haben viele Untersuchungen an den verschiedensten Orten der Welt übereinstimmend gezeigt, dass die kardiovaskuläre Mortalität, aber auch die Inzidenz von Herzinfarkten in der Influenza-Saison erhöht ist. Eine prospektive kanadische Studie belegt, dass das Risiko eines Myokardinfarkts in den sieben Tagen nach einer im Labor bestätigten Influenza-Infektion um das Sechsfache erhöht ist. Diesen Zusammenhang bestätigte eine Metaanalyse, in der man ein 5,8-fach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt in den ersten drei Tagen nach einer Influenza-Infektion fand. Dabei gibt es verschiedene Mechanismen, wie das Influenza-Virus kausal das Herzinfarktrisiko erhöht. Durch die Induktion der systemischen Inflammation, durch Zytokine und die Immunantwort kann eine akute Plaqueruptur induziert werden. Zudem können prothrombogene Trigger eine höhere Kapillardurchlässigkeit und eine endotheliale Dysfunktion auslösen.

Eine weitere gefürchtete kardiale Komplikation durch eine Influenza-Infektion ist eine Myokarditis. Diese kann entweder durch eine direkte Entzündung des Herzmuskels durch das Virus selbst oder indirekt über die systemische Entzündungsreaktion ausgelöst werden und selbst junge Menschen ohne Vorerkrankungen betreffen. Besonders problematisch ist die Influenza-Infektion bei Herzinsuffizienz. So zeigen mehrere Studien, dass die Sterblichkeit und die Hospitalisierung von herzinsuffizienten Patient:innen während einer Grippeinfektion deutlich steigen. Eine weitere Studie von 2019 kam zu dem Ergebnis, dass eine Zunahme von Influenza-Fällen um 5 % die Zahl der Patient:innen, die wegen dekompensierter Herzinsuffizienz stationär eingeliefert wurden, um 24 % erhöhte. Eine der wichtigsten Komplikationen, die zu einer stationären Aufnahme bei Herzinsuffizienz führt, ist die Pneumonie. Diese kann als primäre Influenza-Pneumonie durch das Virus selbst, aber auch als bakterielle Pneumonie nach Superinfektion (meist durch Pneumokokken, aber auch durch Staphylokokken, Haemophilus influenzae) entstehen.

Reduziert die Influenza-Impfung die Mortalität?

Ob die Impfung kausal die Mortalität oder kardiovaskuläre Komplikationen und eine Verschlechterung der Herzfunktion verhindert, ist eine wichtige Frage. Vier große prospektive randomisierte Studien werden zurzeit weltweit durchgeführt, in die Patient:innen mit Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz eingeschlossen sind. Diese Erhebungen untersuchen, ob die Influenza-Impfung die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität reduziert. Eine große 2012 publizierte Metaanalyse mit 292.383 Patient:innen aus fünf Studien konnte überzeugend zeigen, dass die Influenza-Impfung mit einer signifikanten Reduktion des Risikos für Herzinfarkt, Gesamtmortalität und schwere kardiovaskuläre Komplikationen assoziiert war. Somit ist eine Kausalität der Impfung aufgrund der überzeugenden Subgruppenanalysen der Impfstudien und der Pathophysiologie durchaus plausibel. Die Influenza-Impfung empfehlen auch nachdrücklich die europäischen kardiologischen Leitlinien und die nationalen Versorgungsleitlinien Herzinsuffizienz und chronische KHK.

Auch für Herz-Kreislauf-Patient:innen ist die saisonale Grippeimpfung gut verträglich. Gelegentlich kommt es zu Müdigkeit, leichten Kopf- oder Gliederschmerzen oder zu einer Rötung an der Einstichstelle. Es gelten keine besonderen Kontraindikationen für Herz-Kreislauf-Patient:innen. Nur bei fieberhaften Erkrankungen (≥ 38,5 °C) oder schwereren akuten Infektionen sollte man nicht impfen, die Impfung aber baldmöglichst nachholen.

Die Impfung kann bereits ab Oktober beginnen. Etwa 14 Tage danach liegt ein vollständiger Impfschutz vor. Der Höhepunkt der Influenza-Infektionen lag in den letzten Jahren eher im Februar und März – zum Jahreswechsel sollte schon ein Impfschutz vorhanden sein. Da das Influenza-Virus sehr wandlungsfähig ist, wirkt der Impfschutz nicht langfristig. Der Impfstoff muss daher jährlich entsprechend der Empfehlung der WHO im Februar neu zusammengesetzt, produziert und im Herbst erneut appliziert werden. Seit kurzem kommen in Deutschland nur noch tetravalente Impfstoffe zum Einsatz, die den bestmöglichen Schutz für die jeweilige Saison bieten, aber eben nicht zu 100 Prozent schützen. Ein Grund für ein mögliches "Impfversagen" ist ein Mismatch zu den vorhergesagten Impfstämmen. Als weitere Ursachen gelten: Viele "grippeähnliche" Erkrankungen werden im Winter nicht durch Influenza-Viren, sondern durch andere Erreger verursacht. Dennoch verhindert die Impfung aufgrund der Häufigkeit der Influenza-Infektionen viele Erkrankungsfälle und Komplikationen. Zwar kann es trotz Impfung zur Influenza-Infektion kommen, der klinische Krankheitsverlauf ist dann aber häufig abgemildert und verkürzt.

COVID-19 und Influenza-Impfung

Seit der COVID-19-Pandemie hat die Influenza-Impfung eine besondere Bedeutung erhalten. Eine möglichst hohe Personenzahl, die leitliniengerecht gegen Influenza geimpft ist, entlastet in der Influenza-Saison die derzeit durch COVID-19 überlasteten Gesundheitssysteme. Bisher gibt es nur einzelne Fallberichte und kleine Serien von Patient:innen, die zeigen, dass eine Doppelinfektion mit Influenza und SARS-CoV-2 möglich ist und zu einer starken Erkrankung führt. Eine kürzlich publizierte Studie aus Holland zeigte, dass die COVID-19-Inzidenz geringer war, wenn eine Influenza-Impfung vorlag. Eine wissenschaftliche Erklärung könnte das Konzept des "trainierten Immunsystems" liefern, das noch weiter erforscht werden muss.

Eine aktuelle Entwicklung in der Impfstrategie betrifft eine besondere Zielgruppe: ältere Menschen. Betagte sind anfälliger und gefährdeter für eine Influenza-Infektion, haben eine erhöhte Morbidität und Mortalität sowie eine reduzierte Effektivität des Immunsystems. Diese Immunseneszenz führt u. a. zu einer verringerten Antikörperantwort. Dieser Effekt trägt so zu einem schlechten Ansprechen des Immunsystems auf Impfungen im Alter bei. Die Impfeffektivität bei Senioren ist etwa um 15 – 20 % geringer als bei primär gesunden jüngeren Erwachsenen. Die STIKO empfiehlt deshalb bei über 60-Jährigen ab der Saison 2021/2022 einen inaktivierten, quadrivalenten Influenza-Hochdosisimpfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination und vierfach höherer Antigendosis. Diese höhere Dosis provoziert eine stärkere Immunantwort und verbessert so die teils geringe Wirksamkeit der bisherigen Influenza-Impfstoffe in dieser Altersgruppe. Gerade bei über 60-jährigen Herz-Kreislauf-Patient:innen ist die höhere Antigendosis abzuwägen.

Fazit

Die Influenza-Impfung ist wichtiger Teil der Sekundärprävention bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sollte unbedingt erfolgen. Während der Influenza-Saison gibt es weltweit mehr Herzinfarkte, und es zeigt sich eine enge Assoziation zu vermehrter Hospitalisierung sowie kardiovaskulärer Übersterblichkeit. Die Influenza-Impfung reduziert Herzinfarkte, kardiovaskuläre Sterblichkeit und Hospitalisationen bei Herzkranken. Die Impfung schützt zwar nicht zu 100 Prozent, reduziert aber signifikant die Erkrankungsfälle und führt zu milderen Verläufen, sollte es trotz Impfung zu Influenza-Infektionen kommen.

ESSENTIALS - Wichtig für die Sprechstunde
  • Ein interdisziplinäres hausärztliches und kardiologisches Vorgehen ist zur Erhöhung der Impfquote von Herz-Kreislauf-Patient:innen nötig, die bei den unter 60-Jährigen besonders niedrig ist.
  • Seit 1. März 2020 dürfen alle Ärzt:innen jede Art von Impfung durchführen.
  • Für über 60-Jährige ist seit 2021 ein inaktivierter, quadrivalenter Hochdosis-Influenza-Impfstoff empfohlen.


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Prof. Dr. med. Ralf Dechend

Experimental and Clinical Research Center (ECRC), Charité Campus Buch und HELIOS Klinikum Berlin Buch, Abteilung Kardiologie und Nephrologie
13125 Berlin

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: doctors|today, 2021; 1 (8) Seite 20-22