Pilzerreger befallen die Haut auf unterschiedlichen Wegen: von Händen, Füßen oder Haaren ausgehend oder lokal an der Stelle des direkten Kontakts. Neben den klassischen Hefepilzen Candida albicans und Malassezia furfur sind es vor allem zoophile und anthropophile Dermatophyten, die Hautmykosen auslösen. Allen Erregern ist gemein: Sie lassen sich gut mit Antimykotika behandeln. Reicht die topische Anwendung nicht aus, ist eine systemische Therapie indiziert.

Das aktuelle Erregerspektrum ist breiter denn je und reicht von anthropophilen, zoophilen und geophilen Dermatophyten bis zu den Hefepilzen Malassezia furfur und Candida albicans [1, 2]. Neu im Keimspektrum ist der Hautpilz Trichophyton benhamiae [3], der von Meerschweinchen übertragen wird (Abb. 1).

Auch die Einwanderung von Menschen aus aller Welt bringt eine Zunahme von Mykosen mit sich, häufig durch exotische Keime wie Trichophyton violaceum und Trichophyton soudanense. Sie können zudem Kinder bzw. deren behaarte Kopfhaut befallen [4]. Der derzeit wichtigste Einwanderer-Pilz ist T. tonsurans. Schon Ende des letzten Jahrhunderts wurde er von Ringern aus den USA eingeschleppt und ist unter Mattensportlern als Erreger des "Ringerpilzes" (Tinea corporis gladiatorum) nach wie vor weit verbreitet [5]. Aktuell kommt der Pilz überwiegend aus Afrika und dem Orient. Ein weiterer "Neuankömmling" ist der bekannte, historische Erreger der "Waisenhauskrankheit" M. audouinii. In einigen Städten, wie in Bonn, hat er schon Epidemien ausgelöst [6]. Im Anmarsch befindet sich auch der altbekannte Keim für den Favus (Erbgrind), T. schoenleinii. Als ersten Krankheitserreger der Medizingeschichte entdeckte ihn Johann L. Schönlein 1837 in Würzburg. Der damals weit verbreitete Favus wurde später nach Afrika verdrängt. Seine Rückkehr von dort steht unmittelbar bevor [7, 8]. Warum sollte dem auch nicht so sein? Jeder Mensch kann, unabhängig von seiner Abstammung und Herkunft, an einem der genannten Keime erkranken. Auch durch den Tourismus gelangen immer wieder neue Pilzerreger zu uns.

Der "Thailandpilz"

Ein Erreger, der wegen seiner starken Entzündungsreaktionen sehr auffällt, ist der sogenannte "Thailandpilz", der beim Sex in subtropischen Ländern übertragen wird [9]. Der Keim ist zwar nicht völlig neu, wurde aber wegen seiner Seltenheit früher kaum beachtet. Wie alle anderen Mykosen ist auch diese Infektion heilbar (Abb. 2). Die starke Entzündung der Haut liegt vermutlich an der immunologischen Fremde des Keims – vergleichbar mit den Masern in Australien und den Pocken in Lateinamerika. Sie waren dort ebenfalls fremd und verbreiteten große Angst: Viele Menschen starben daran. Tabelle 1 zeigt die aktuell häufigsten Dermatophyten-Arten und ihre Herkunft.

Hautpilze (Dermatophyten) wachsen in der Regel langsam und bei unter 30 Grad Celsius. Sie können somit keinen Pilzbefall der inneren Organe (systemische Mykosen) hervorrufen.

Keine Meldepflicht

Eine Meldepflicht gibt es bei den Mykosen nicht – unabhängig davon, wie ansteckend sie sind. Auch bei Flüchtlingen werden sie nicht regis-triert. So entsteht der Eindruck, als gäbe es durch bestimme Erreger keine Zunahme von Erkrankungen. Bei fehlender Meldepflicht kann im Einzelfall auch keine Quarantäne erfolgen. Liegt eine Gruppen-Erkrankung vor, sollte umgehend das Gesundheitsamt eingeschaltet werden. Bei gründlicher topischer Therapie können betroffene Kinder zum Beispiel nach wenigen Tagen wieder Kita oder Schule besuchen. In schweren Fällen sollten sie jedoch zu Hause bleiben, bis die Entzündung abgeklungen ist.

Zwei Arten der Infektion

Es gibt zwei Arten von Pilzinfektionen der Haut: schwach entzündliche Mykosen durch meist anthropophile Erreger sowie hoch entzündliche Mykosen wie die Mikrosporie durch M. canis oder die tiefe Trichophytie durch zoophile Trichophytonarten. Die Symptome sind eindeutig. An der Kontaktstelle entstehen runde Herde mit randbetonter Rötung, Schuppung und zentraler Abblassung (Abb. 3). Bei der Mikrosporie bilden sich münzgroße, gerötete, juckende und sehr ansteckende Herde, die sich an Körper, Extremitäten und Gesicht rasch ausbreiten können. Alle Trichophyton-Arten können Eiter bilden (Abb. 1). Bei klinischer Maximalausprägung, einem Kerion celsi ("Honigwabe"), können Narben und Depigmentierungen zurückbleiben (Abb. 2). Auch Lymphknotenschwellungen und Fieber sind möglich, insbesondere bei der Kälberflechte. Die Inkubationszeit beträgt etwa zehn Tage.

Anamnese ist wichtig

Für den Arzt sind folgende Fragen bedeutsam: Besteht ein Fuß- oder Nagelpilz? Gab es Tierkontakte auf dem Bauernhof oder bei einem Auslandsaufenthalt im Süden? Ist ein Meerschweinchen im Haus? Zeigt sich bei einem Kind in Kita oder Schule ein Hautausschlag oder eine Schuppung auf dem Kopf? Hat sich das Kind beim Sport auf einer Ringermatte bewegt? Eine Laboruntersuchung der Hautschuppen gibt Klarheit über den Erreger. Hierzu reicht es aus, möglichst viele Schuppen, im Randbereich zwischen "gesund" und "befallen", auf ein Blatt Papier zu schaben, dieses abzukleben und an ein Labor zu schicken. Eine Desinfektion der Entnahmestelle sollte nicht erfolgen, damit das Ergebnis nicht verfälscht wird!

Topische Therapie

Bei den Hautmykosen gilt das Prinzip: Die topische Behandlung ist das Fundament und reicht meist aus (Abb. 4) – erst in schweren Fällen kommt eine systemische Therapie hinzu. Bei der topischen Anwendung sollten Cremes, Lösungen und Sprays mit breit wirksamen Antimykotika wie Bifonazol oder Ciclopirox-Olamin verwendet werden. Sie erfassen alle Pilzerreger, Dermatophyten und Hefen – auch Schimmelpilze, die jedoch kaum die Haut befallen. Ein namhafter Erreger aus der Gruppe der Schimmelpilze ist Scopulariopsis brevicaulis, der einen Nagelpilz (Onychomykose) hervorrufen kann (vgl. Tabelle 2).

Bifonazol ist nicht Clotrimazol

Als Breitband-Azol hat Bifonazol einen zweiten Wirkansatz und ist damit stärker und breiter wirksam als Clotrimazol und andere Azole. Wie Ciclopirox wirkt es auch stark antientzündlich, was bei vielen Mykosen der Haut ein zusätzlicher Vorteil ist – im Unterschied zu Terbinafin und Amorolfin. Die beiden haben zudem keine Wirkung bei Hefen und Mikrosporie. Bifonazol penetriert außerdem tief in die Haut und persistiert länger als andere Antimykotika. Die Behandlung erfolgt unmittelbar nach der Probenentnahme, einmal täglich über mindestens zwei Wochen und – zur Sicherheit – ein bis zwei Wochen über die Heilung hinaus.

Systemische Therapie

Die innere Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Erreger. Mittel der Wahl sind bei der Mikrosporie Fluconazol und Itraconazol, bei Trichophyton-Arten Terbinafin. Am breitesten wirkt Itraconazol (Tabelle 3), das in einer neuartigen Polymer-Formulierung besonders gut verträglich und für Kinder, auch wegen der kleinen Kapseln, entsprechend geeignet ist [4]. Griseofulvin kommt – trotz seiner Zulassung in vollem Umfang – aufgrund seiner geringen Wirksamkeit und Nebenwirkungen nicht mehr in Betracht. Fluconazol ist bei fehlender therapeutischer Alternative ab dem ersten Lebensjahr zugelassen. Auch Terbinafin und Itraconazol können aufgrund ihrer guten Verträglichkeit bei schweren, tiefen, eitrigen Infektionen bedenkenlos eingesetzt werden [10]. In der Schweiz und in Österreich ist Terbinafin auch für Kinder zugelassen. Es kann gemörsert und mit Bananenbrei vermischt werden – im Gegensatz zu den Azolen. Fluconazol gibt es auch als Saft, dessen Wirkung jedoch zweifelhaft ist, weil diese durch die Magensäure beeinflusst wird.

Nach etwa zwei Wochen sollte kontrolliert werden, ob die – zu Beginn tägliche – Therapie anspricht. Ist die Entzündung abgeklungen, kann man den Patienten mit einer Dosis pro Woche weiterbehandeln; unter Beibehaltung der lokalen Therapie am jeweiligen Einnahmetag und bis zur Heilung. Bei der Mikrosporie erfolgt die Therapie so lange und meist über den Behandlungserfolg hinaus, bis das mikrobiologische Ergebnis mit einem "Negativ" vorliegt. Anderenfalls kommt es zu Rezidiven und Rückschlägen in der Epidemie-Bekämpfung. Bei der monatlichen Kontrolle haben sich Rubbel-Abstriche von der Haut und Zahnbürsten-Proben vom Kopf bewährt. Optimal ist es, sich die Medien vom Labor liefern zu lassen, um Zahnbürste und Schuppen direkt aufzutragen. So bekommen Sie jede Mykose und jede Epidemie in den Griff.


Literatur:
1. Tietz H-J (2017): Auf breiter Front gegen hochentzündliche Mykosen. Der Hausarzt 1: 49-51.
2. Tietz H-J (2016): Mykosen bei Erwachsenen und Kindern. Consilium Themenheft, ISSN 2365-7618
3. Nenoff P (2014): Trichophyton Spezies von Arthroderma benhamiae – ein neuer Infektionserreger in der Dermatologie. JDDG 12: 571-582
4. Tietz H-J (2017): Mykosen der Haut. Neue Erreger und Fortschritte in der Therapie. MMW 2017, 236: 50-55
5. Beller M, Gessner BD (1994): An outbreak of tinea corporis gladiatorum on a school wrestling team. J Am Acad Dermatol 31: 197-201
6. Der Kopfpilz breitet sich weiter aus. Bonner Generalanzeiger, 17.07. 2015(24)
7. Anane S, Chtourou 0 (2013): Tinea capitis favosa misdiagnosed as tinea amiantacea. Medical Mycology Case Reports 2: 29–31
8. Remak, R (1845) Diagnostische und pathogenetische Untersuchungenin der Klinik des Geh. Raths Schönlein auf dessen Veranlassung angestellt und mit Benutzung anderweitiger Beobachtungen veröffentlicht. Berlin, Hirschwald
9. Luchsinger I, Bosshard PP, Kasper RS, Reinhardt D, Lautenschlager S (2015): Tinea genitalis: a new entity of sexually transmitted infection? Case series and review of the literature Sex Transm Infect: 91: 493–496.
10. Tietz H-J (2014): Mykosen bei Kindern. Kinder- und Jugendarzt 45:551


Autor:

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Tietz

Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie
10117 Berlin

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.